Accident vasculaire cérébral (AVC) – Généralités

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Item ECNi 335


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : AVC = ensemble des pathologies vasculaires cérébrales d’origine artérielle ou veineuse
– Ischémie artérielle (80%) : accident ischémique transitoire (AIT) ou infarctus cérébral constitué
– Hémorragies (20%) : intraparenchymateuses (HIP), sous-arachnoïdienne (HSA, 5%)
– Thromboses veineuses cérébrales (< 2%)

Epidémio
– Incidence = 150.000 / an, en augmentation avec le vieillissement de la population
– Survenue à tout âge, 75 % après 65 ans, âge moyen = 73 ans
– 1ère cause de handicap moteur acquis, 2e cause de démence
– 1ère cause de mortalité féminine, 3e cause chez l’homme

2) Diagnostic 1A

Les tableaux suivants présentent les 5 grands types d’AVC de manière succincte, voir les fiches dédiées pour plus de détails.

 

Infarctus cérébral constitué Accident ischémique transitoire (AIT) Hématome intra-parenchymateux (HIP)
Etios / FdR Macroangiopathie : athérome, dissection, SVCR
Microangiopathie : lipohyalinose, CADASIL, vascularite du SNC
Cardiopathie emboligène
Etats prothrombotiques et causes métaboliques (rares)
(idem infarctus constitué) HTA
Malformation : MAV, cavernome, fistule artérioveineuse durale
Tumeur
Angiopathie amyloïde
Complication d’un autre type d’AVC (remaniement hémo, contamination…)
Autres
Clinique Déficit neurologique focal d’apparition brutale, d’emblée maximale, systématisé à un territoire artériel (antérieur, postérieur, profond, jonctionnel) AIT probable : installation rapide de déficit systématisé à un territoire artériel, régressif en < 1h Céphalées ± HTIC précoce, déficit neurologique non-systématisé à un territoire artériel, s’aggravant en tâche d’huile
Paraclinique IRM diffusion +++, T2/FLAIR après 3h ± 3D-Tof, perfusion
TDM non-injecté : ± signes précoces, hypodensité après 6h
Imagerie normale TDM non-injecté +++ : hyperdensité spontanée intra-parenchymateuse
IRM T2* : sensibilité précoce
PEC Thrombolyse IV : délai 4h30 (CI si PA > 185/110, TC, NIHSS > 25…)
Thrombolyse IA / thrombectomie : délai 6h
Antiagrégation ± héparine
Aspirine + clopidogrel si ABCD2 > 4 Antagonisation d’un anti-thrombotique : PPSB + vitK (si AVK), PPSB ou Feiba (si AOD)

± PEC chirurgicale (indications restreintes, souvent différées)

 

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) Thrombose veineuse cérébrale
Etios / FdR Traumatisme crânien
Malformation : anévrisme intracrânien +++
Causes rares : lésion inflammatoire ou non des artères cérébrales, tumeurs, coagulopathies…
Facteurs généraux : post-op, grossesse et post-partum, tbl de l’hémostase, cancers, maladies inflammatoires…
Facteurs infectieux : infection de voisinage ou intra-crânienne
Autres facteurs locaux : TC, iatrogénie (neurochir, cathétérisme jugulaire), fistule dure-mérienne, hypotension intracrânienne
Clinique Céphalée brutale, explosive, avec nausées / vomissements et phono-photophobie
Syndrome méningé, troubles de la vigilance ± signes extra-neurologiques
Triade céphalées – crise d’épilepsie – déficit neurologique focal, signes « à bascule »
Paraclinique TDM non-injecté +++ : hyperdensité spontanée des citernes de la base + sillons de convexité
IRM T2/FLAIR : meilleure sensibilité que le TDM dans les jours qui suivent l’HSA
Fond d’oeil ± PL
Angio-IRM, angio-TDM à défaut : hyperT1, hypoT2*, signe du delta
± PL, D-dimères
PEC Si anévrisme : embolisation ou chirurgie dans les 24-48h. Contention veineuse initiale, puis anti-thrombotiques une fois l’anévrisme sécurisé.
Nimodipine anti-spasme artériel si HSA abondante
Héparinothérapie à dose curative en urgence, même en cas d’AVC hémorragique (!), relayée par AVK pour au moins 6 mois

3) PEC 1A

La PEC spécifique des différents types d’AVC est détaillée dans les fiches dédiées. L’accent sera mis ici sur les mesures communes et quelques points spécifiques.

  • Mesures communes en cas d’AVC

> Prévention primaire et secondaire

PEC des FdR CV +++ : surtout HTA (RR = 4), l’hypercholestérolémie est un FdR plus accessoire des infarctus, mais l’hypocholestérolémie semble augmenter le risque d’HIP.

La migraine est un FdR d’infarctus chez la femme jeune, surtout migraine avec aura chez une patiente fumeuse et sous contraceptif oral (risque minoré par les pilules micro-dosées)

Information sur les manifestations évocatrices : critères FAST (face, arm, speech, time)

> PEC initiale

Mesures communes
– Alitement + redressement de la tête à 30° (mise en fauteuil ssi une ischémie par sténose artérielle serrée a été éliminée par doppler / angio-TDM ou angio-IRM)
– Transfert en UNV quelque soit l’âge, le sexe ou la gravité clinique

Surveillance clinique
– Neuro (score NIHSS applicable aux infarctus et les HIP)
– Saturation (O2thérapie si sat < 95%)
– Déglutition : suspension de l’alimentation orale si tbl de déglutition ± SNG
– Température : lutte systématique contre l’hyperthermie, paracétamol si T > 37,5°
– Nursing, soins d’escarre, kiné précoce…

Surveillance paraclinique
– FC sous scope
– Glycémie : à corriger si < 0,5 g/L ou > 1,8 g/L

> Suivi : évaluation à 3 mois, 6 mois et 1 an des séquelles, des complications, de la tolérance et de l’efficacité des traitements de prévention secondaire 1A. Evaluation de la dépendance à distance (échelle de Rankin) 1B.

  • Mesures spécifiques à connaître

> Contrôle de la PA : traiter une HTA progressivement, objectifs selon le type d’AVC
– Infarctus : PA < 220 / 120 1A, 1C
– Infarctus thrombolysé : PA < 185 / 110 1A, 1C
– HIP : PAS < 140 / 80 1C
– HSA : PAS maintenue entre 160 et 180 mmHg si troubles de la conscience, contrôle strict < 140/90 en l’absence de troubles de la conscience MG
– Baisser la PA en cas de dissection artérielle, d’encéphalopathie hypertensive ou d’insuffisance cardiaque associée 1C

> Indications neurochirurgicales urgentes
– Crâniectomie de décompression : si infarctus malin chez le patient < 60 ans avec NIHSS > 16 et troubles de la vigilance (discuté au cas par cas après 60 ans) 1A
– Hématome ou infarctus cérébelleux avec compression du TC (risque d’engagement des amygdales cérébelleuses) ou du 4e ventricule (risque d’hydrocéphalie aiguë) 1C
– Evacuation d’un hématome superficiel lobaire (frontal ou temporal) responsable de troubles de la conscience 1B

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