Exacerbation de BPCO

!! FICHE NON RELUE !!


Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS


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Sommaire


1) Généralités 1 haut

Déf : aggravation aigüe et durable (>2j) des symptomes respiratoires connus d’un patient BPCO

Etio
– infection virale ++
– infection bactérienne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruuginosa)
– cause envirronementale

2) Diagnostic 1  haut

Chez un patient BPCO connu, le diagnostic repose sur la majoration des symptômes (dyspnée, toux, expectoration)

Chez un patient BPCO non-connu, le diagnostic se fait selon l’orientation diagnostique devant une dyspnée aigüe

Dans les 2 cas, il faut éliminer les diagnostics différentiels pouvant mimer une exacerbation (clinique si ambulatoire, paraclinique si hospitalisation)
– infectieux (pneumonie, infection urinaire)
– cardiaque (OAPfibrillation auriculaire)
– pulmonaire (embolie pulmonaire, allergène, pneumothorax, cancer)
– iatrogène (arrêt d’un médicament / de l’oxygénothérapie, prise de sédatif)

3) PEC 1  haut

A) Bilan

En cas de PEC à domicile, aucun bilan de gravité n’est nécessaire

Critères d’hospitalisation
– signe de détresse respiratoire aigüe
– absence de réponse au traitement
– doute diagnostique
– absence de soutien à domicile
– terrain fragile (oxygénothérapie au long cours, sujet agé, comorbidité)

Bilan en cas d’hospitalisation

Bilan devant une exacerbation de BPCO
Apprécier la gravité - gaz du sang (recherche acidose respiratoire non compensée)
Recherche diagnostic différentiel / cause surajoutée - ECG - RxT - +/- dosage BNP ou NT pro-BNP
surveillance classique

B) Traitement

Le traitement des exacerbations de BPCO est très codifié !

Bronchodilatateur (systématique par aerosol ou nébulisation)
– béta2-mimétique en inhalation, 4-6 fois par jours
– +/- associé à des anticholinergique

Antibiothérapie selon le stade de BPCO et les expectorations 3

Dyspnée / StadePrescription d'ATB ?Choix de l'ATB
absence dyspnée / VEMS > 50%NON-
dyspnée d'effort / VEMS 30% - 50%ssi expectoration franchement purulenteAmoxicilline (1e intention) C2G, macrolide, pristinamycine... (2e intention)
dyspnée de repos / VEMS < 30%systématiqueAugmentin (1e intention) FQAP, C3G (2e intention)

Corticothérapie systémique [efficacité non consensuel] – à domicile, seulement après 48h en l’absence d’amélioration clinique
– à l’hopital, 30-40mg/j (<0,5mg/kg/j) pendant 1 semaine

Oxygénothérapie (systématique si hospitalisation)
– débit progressivement augmenté pour une cible entre 88 et 92% de saturation
– avec surveillance gaz du sang
– associé à une ventilation en cas d’acidose décompensée (pH < 7,35)

Autre
– kiné respiratoire si encombrement important
– anticoagulation préventive si hospitalisation (systématique)

Au décours
– renforcement du suivi clinique (en cas d’hospitalisation, une consultation chez le médecin traitant dans le mois suivant la sortie est conseillée)
– éducation
– réhabilitation respiratoire

Remarque
– la théophilline ou les mucodilatateurs n’ont pas d’indication
– les antitussifs et neurosédatifs sont contre-indiqués

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4 réflexions au sujet de « Exacerbation de BPCO »

  1. La source « ATB par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte (Mise au point SPILF et AFFSAPS, juillet 2010) » est utilisée par le référentiel des enseignants, mais n’est étrangement plus référencée ni sur le site de l’ASNM, ni sur celui du SPILF. Est-elle toujours valide ?

  2. Le résultat des gaz du sang est très variable :
    – en cas de bonne tolérance, acidose respiratoire compensée => pH normal, pCO2 augm., [HCO3-] augm.
    – en cas de mauvaise tolérance, acidose respiratoire non totalement compensée => pH acide, pCO2 très augm. , [HCO3-] augm.
    – après PEC, la diminution rapide de la pCO2 (par récupération d’une fonction respiratoire satisfaisante) peut entraîner une légère alcalose métabolique post-hypercapnique transitoire par « sur-compensation » du rein (car l’adaptation de la fonction rénale prend du temps) => pH légèrement basique, pCO2 pégèrement augm., HCO3- augm.
    – A noter qu’en cas d’oxygénothérapie trop importante, il peut exister une majoration de l’acidose respiratoire par hypoventilation réflexe

  3. Au sujet de la durée du traitement par corticoide, voir aussi la revue systématique publiée dans cochrane : Différentes durées de corticothérapie pour les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive.

    Conclusions des auteurs :

    Les informations issues d’une nouvelle étude de grande échelle ont augmenté notre degré de confiance dans le fait que cinq jours de corticoïdes oraux sont susceptibles d’être suffisants pour le traitement des adultes souffrant d’exacerbations aiguës de BPCO, et cette revue suggère que la probabilité est faible que des traitements plus courts de corticoïdes systémiques (d’environ cinq jours) conduisent à de plus mauvais résultats que ceux observés avec des traitements plus longs (de 10 à 14 jours). Nous avons classé la plupart des preuves disponibles comme étant de qualité modérée en raison de l’imprécision ; des recherches supplémentaires pourraient avoir un impact important sur notre degré de confiance dans les estimations de l’effet ou pourraient modifier les estimations. Les études incluses dans cette revue n’incluaient pas de personnes atteintes de BPCO légère ou modérée ; des études supplémentaires comparant la corticothérapie systémique de courte durée par rapport à la corticothérapie systémique conventionnelle de plus longue durée pour le traitement des adultes souffrant d’exacerbations aiguës de la BPCO sont nécessaires.

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