Psoriasis

Dermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 114


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : dermatose érythémato-squameuse chronique d’étiologie inconnue

Physiopathologie : elle met en jeu une interaction entre
– Un trouble de l’homéostasie épidermique (hyperkératisation ++)
– Des phénomènes vasculaires et immunologiques (inflammation T-médiée avec différentiation en sous-populations lymphocytaires Th1 et Th17)

Epidémio :
– 2% de la population
– début vers 15-25 ans, possible dès le petit âge.

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Lésion typique + topographie ± biopsie

A ) Clinique

Terrain : il existe des FdR (origine multifactorielle)

FdR génétiques FdR environnementaux (déclenchants)
Gènes associés au HLA (Cw6)
Immunité innée : IL36RN et CARD14 (voie NF-Κβ) impliqués dans les formes pustuleuses !
Immunité acquise : IL-12b, IL-23R
Infection rhinopharyngée (virale, SGA, VIH)
Traumatismes cutanés (phénomène de Koebner) : griffures, vaccinations, chirurgie, coups de soleil

Stress psychologique (choc émotif, trauma affectif) : rôle possible dans le déclenchement et la survenue de poussées
Médicaments : β-bloquants, rebond à l’arrêt d’une corticothérapie générale, rôle des autres médicaments débattu
  • Forme commune

! Absence d’AEG !

Lésion élémentaire : papule érythémato-squameuse bien limitée, ovalaire ou polycyclique, avec couche superficielle squameuse blanchâtre, prurigineuse (50% des cas).

Répartition :
– Habituellement symétrique, parfois diffus
– Selon la taille des lésions : psoriasis en gouttes, nummulaire ou en plaques
– Topographie : zones exposées aux frottements = coudes, genoux, région lombo-sacrée

  • Topographie particulière

Cuir chevelu : non alopéciant (sauf engainement des follicules pileux dans les plaques), formant des plaque circonscrites. Souvent occipital (si l’atteinte concerne la lisière antérieure, formation d’une couronne séborrhéique)

Ongles : 2 aspects possibles
– Dépression ponctuée punctiforme (ongle « en dé à coudre ») voire onycholyse (décollement distal, zone proximale de teinte cuivrée)
– Hyperkératose sous-unguéale

Autres localisations rares
– Plis (psoriasis inversé)
– Palmo-plantaire : ± fissures douloureuses
– Gland (seule muqueuse pouvant être atteinte) : lésions non-squameuses
– Visage (sébopsoriasis, rare) : topographie séborrhéique, atteinte de la conque de l’oreille et du CAE possibles). Plus fréquent chez l’enfant.
– Zone du siège : chez l’enfant, forme aiguë en gouttes

  • Formes graves

! Avec AEG ou signes extra-cutanés !

Psoriasis érythrodermique : atteinte > 90% de la surface corporelle. Parfois déclenché par une corticothérapie générale.

Psoriasis arthropatique (ou rhumatisme psoriasique) : touche 25% des patients, sa survenue n’est pas corrélé à la sévérité de l’atteinte cutanée (mais topographie particulière ++). 3 cas :
Mono ou oligo arthrite des MCP et IPP (doigts et orteils boudinés), parfois hanches ou genoux
Polyarthrite avec atteinte des IPD. Peu destructrice
Rhumatisme axial (spondylarthropatie) atteinte vertébrale et sacro-iliaque. Association significative avec HLA-B27.

Psoriasis pustuleux (aseptique) : localisation palmo-plantaire ou généralisée, début brutal avec AEG et fièvre

B ) Paraclinique

Inutile dans les formes communes !

En cas de doute devant des lésions atypiques, examen anapath sur biopsie cutanée. Les signes histologiques sont :
– Hyperkératose avec parakératose
– Acanthose (épaississement de l’épiderme)
– Micro-abcès à PNN
– Infiltrat inflammatoire de lymphocytes
– Allongement des papilles dermiques et vaisseaux néoformés dilatés

C ) Diagnostic différentiel

> Pour la forme commune
– Pityriasis rosé de Gibert (disposition « en branches de sapin », disparition spontanée en 6-8 semaines)
Dermatite séborrhéique
– Eczéma chronique
– Lymphomes cutanés (biopsie au moindre doûte)

> Pour les autres formes
– Psoriasis  inversé : intertrigos bactériens et mycosiques
– Psoriasis palmoplantaire : eczéma, lichen, dermatophytose
– Psoriasis érythrodermique : autres érythrodermies
– Psoriasis pustuleux généralisé : certaines toxidermies pustuleuses (pustulose exanthématique aiguë généralisée)
– Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde (FR, anti-CCP), autres spondylarthrites

3) Evolution 1

Histoire naturelle :
– Evolution chronique par poussées (surtout l’hiver, avec facteur déclenchant = environnemental) entrecoupées de rémissions sans cicatrices
– Facteurs de gravité : alcool, tabac, VIH
– Facteurs de résistance au traitement : alcool, tabac VIH et surcharge pondérale

Complications :
– Surinfection (candidose > bactérienne)
– Eczematisation
– Syndrome métabolique (le psoriasis est un FdR CV 0)
– Handicap social, syndrome dépressif (même en dehors des formes graves), comorbidités addictives

 => Altération variable de la qualité de vie sans diminution de l’espérance de vie en dehors des formes graves 0

 

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan de gravité : évaluée cliniquement par
– Une surface corporelle atteinte à ≥ 10% (1 paume = 1%) : psoriasis modéré à sévère
– Un score PASI > 10 : psoriasis modéré à sévère
– Un score DLQI > 10 (index de qualité de vie) : psoriasis sévère

Bilan pré-thérapeutique en cas de biothérapie
– Examen clinique complet, état bucco-dentaire
– Vérifier les vaccination (anti-pneumocoque ++)
– Contraception chez la femme en âge de procréer
– Biologie : NFS plaquettes, fonction rénale et hépatique, quantiféron, EPP, dosage pondéral des Ig, bilan lipidique
– Recherche infectieuse : sérologies VIH, VHB et VHC ; dépistage de tuberculose (quantiféron, radio pulmonaire ± TDM)

Remarque : L’infection VIH est responsable de psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique

B ) Traitement

Obj : disparition transitoire des lésions (pas de guérison).

Règles hygiéno-diététique :
– Supprimer OH-tabac (facteur de gravité)
– Bains et émollient (assure une bonne hydratation cutanée et décape les lésions)
– ± Soutien psy

Thérapie : dépend des lésions et de la volonté du patient en fonction du retentissement.
– Forme limitée = traitement locaux
– Forme étendue = photothérapie et/ou traitement généraux
– Forme grave = traitement généraux

  • Traitements locaux 

Traitement kératolytique : incorporation d’acide salicylique dans la vaseline (max. 10%, 20% pour les paumes et plantes, CI chez l’enfant). Si lésion très squameuse, avant traitement étio.

Traitement étio : traitements locaux de durée limitée (uniquement lors des poussées), avec contrôle de la quantité utilisée (nombre de tubes). 2 types, pouvant être associés :
– Dermocorticoïde (classe III sauf visage)
– Analogue de la vitamine D

  • Photothérapie

En cas d’échec des traitements locaux ou en 1ere intention dans les formes étendue, bonne efficacité (70%). Souvent 20 séances à raison de 3 par semaine. 2 types :
– PUVAthérapie : photothérapie par UVA précédée d’une prise de psoralène photosensibisant
– Photothérapie UVB à spectre étroit (moins carcinogène)

  • Traitements généraux

Traitement avec nombreux effets indésirables !

1ère intention : acitrétine (rétinoïde), MTX, ciclosporine
Préférer l’acicrétine ou le méthotrexate dans les formes palmoplantaires invalidantes

2e intention : apremilast si CI ou intolérance à la première ligne de traitement

3e intention : Biothérapies (prescription initiale hospitalière) :
– Anti-TNFα : étanercept, infliximab, adalimumab
– Anti IL-12 et IL-23 : ustekinumab
– Anti IL-17 : sécukinumab, ixekizumab

Remarque : pas de corticothérapie générale = risque de psoriasis érythrodermique

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