Thrombopénie

!! FICHE NON RELUE !!

Hémato – Méd. Interne
Fiche réalisée selon le plan OD


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Sommaire

!! URGENCES !!

CliniqueParaclinique
Facteur anatomique de saignement
hémorragie interne
fièvre
plaquette < 20000/mm3
trouble de la coagulation associée

Déf : taux de plaquette < 150 000 / mm3 (ou 150 G/L)

1) Etiologie 1 haut

A) Périphérique 

  • Immunologique

= Destruction des plaquettes par auto-anticorps

Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) par auto-anticorps. Plusieurs causes sous-jacente :
– infection : VIH, VHB/C, infection chronique à hélicobacter pylori
– maladie auto-immune : thyroïdite, Lupus
– hémopathie : LLC principalement
purpura thrombopénique immunologique (PTI)

Thrombopénie aigüe médicamenteuse : immuno-allergique type ??. Prise d’un médicament dans les 5-15 jours.
– héparine (TIAH)
– autres médicaments : quinine, rifampicine, bactrim, aspirine, paracétamol…

Thrombopénie par allo-anticorps : rare, contexte évocateur.
– post-transfusionnel
– néo-natalité

  • Non immunologique

= consommation excessive des plaquettes

CIVD

Infection (sans atteinte immuno)
– purpura fulminens, septicémie à pyogène
– paludisme
– ROR, varicelle, hépatite, MNI, grippe, dengue…

Microangiopathie thrombotique (MAT) 
– purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
–  syndrome hémolytique et urémique (SHU)

  • Anomalie de la répartition

= Séquestration des plaquettes (toujours modéré)

Grossesse (T3)
Hypersplénisme quelque soit la cause

B) Centrale 

  • Acquise

Insuffisance médullaire globale
– envahissement médulaire
– aplasie, myelofibrose
– syndrome myelodysplasique
– carence en vit B12 / folate

Atteinte mégacaryocytaire sélective
– médicament
– OH aigü

  • Congénitale (rare)

Pathologie génétique : maladie de Fanconi, sd de Bernard-Soulier
Atteinte congénitale : virose néo-natale, médicament pendant la grossesse…

C) Synthèse 

Principales causes de thrombopénie

EtioCliniqueParaclinique
Infection chronique (VIH, VHC/VHB, H. pylori) *pauci-symptomatiqueSéro
recherche H.pylori
Lupus * FAN +/- ACC
Thyroïdite *signe d'hyper ou d'hypothyroïdieTSH, TRAK, anti-TPO
Déficit immunitaire *infection à répétitionEPP
PTI *diagnostic d'élimination
HypersplénismeSMGbilan hépatique, écho abdo
CIVDbilan de coagulation
MATsouvent infection bénigne de l'enfant anémie hémolytique (schizocyte) BU + bilan rénal
infection aigüe signes infectieux
TIHprise d'héparine dans les 5-15 jours
* PTAI

 2) Orientation diagnostique haut

Le diagnostic de thrombopénie est suspecté par la clinique. 2 signes :
– Purpura pétéchial, parfois ecchymotique, déclive, non infiltré
– Hémorragie spontanée des muqueuses, digestive, rétinienne, méningée

Il est posé par une NFS. Cependant, en cas d’absence de signe clinique, il faut éliminer une fausse thrombopénie à l’héparine du au tube EDTA. Il convient de refaire un prélèvement avec tube citraté.

A) Clinique 1

Les principaux renseignements sont :
– présence d’une fièvre
– prise de toxique (médicament, OH)
– présence d’un syndrome tumoral, des signes de cytopénie
– grossesse ou retour de voyage

B) Paraclinique 2

En cas d’absence d’orientation clinique

> Examen de 1ere intention

Bilan de 1ere intention devant une thrombopénie
NFS + frottis
bilan de coagulation
BU + bilan rénal

> Myelogramme indiqué pour éliminer une cause centrale en l’absence de cause périphérique évidente, ssi
– signe biologique : anomalie de lignée (quantitative ou qualitative)
– signe clinique : organomégalie, AEG, douleur osseuse chez l’enfant
– absence de réponse au traitement de PTI
– > 60 ans
– avant splénectomie (indiscutable chez l’adulte, discutable chez l’enfant)
– +/- avant corticothérapie (chez l’enfant) ou rituximab (chez l’adulte)

> Examen de 2e intention (si examen de 1ere intention +/- myelogramme négatif)

Bilan de 2e intention
bilan hépatique +/- écho
bilan de PTAI

C) Synthèse 0

335 Thrombopénie

3) PEC 1 haut

  • Evaluation de la gravité 0

Signes de gravités cliniques
– facteur anatomique de saignement / hémorragie importante
– fièvre
– signe d’hémorragie interne (anomalie neuro, douleur abdo, hématurie)

Signes de gravités paracliniques
– plaquette < 20 000 /mm3
– trouble de l’hémostase associée[/note]

Examens fonctionnels en urgence !
– groupe sanguin si hémorragie importante
– TDM neuro si trouble neurologique
– écho abdo si douleur abdominal / hématurie
– fond d’oeil si plaquette < 20 000/mm3

  • Traitement symptomatique 0

La PEC étiologique est primordiale

La transfusion de plaquette dépend de chaque cas, selon l’étiologie et la présence de signe de gravité.

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Une réflexion au sujet de « Thrombopénie »

  1. Les définitions du PTAI et du PTI ne sont pas claires dans les différentes sources. Pour cette fiche
    – Le PTAI regroupe toutes les causes de thrombopénie avec auto-anticorps
    – Le PTI correspond à un PTAI « idiopathique ».

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