Allaitement maternel

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GynécoPédia
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 32


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 32 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CNGOF 4e édition 2018 – item 33 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1C : CNPU 7e édition – PEC du nouveau-né (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1D : CEN 2e édition 2015 – item 32 (référentiel de nutrition – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2011)

1) Généralité 1A

Rappels : physiologie de l’allaitement
– Montée de lait : chute de progestérone et montée de la prolactine (PRL) +++, apparition de récepteurs mammaires à l’ocytocine (bloc si traitement oestrogénique ou dopaminergique)
– Maintien de la sécrétion : nombre de tétées +++ (joue sur les 2 hormones), la PRL permet la galactopoïèse, l’ocytocine permet l’éjection du lait
– Implication d’autres hormones : insuline surtout, GH, androïdes…
– Idéalement, allaitement exclusif jusqu’à 6 mois puis non-exclusif jusqu’à 2 ans

Composition
– Eléments nutritifs : caséines (protéines variées en AA), lactose
– Eléments immunitaires : protéines (IgG passent la barrière intestinale jusqu’à 24h, IgA, lysozymes, transferrine et lactoferrine), cellules (lymphocytes, PN, macrophages)
– Autres : hormones et facteurs de croissance
– Comparé au lait de vache 1D : 3x moins de protéines, 6x moins de caséine, teneur en lipide idem mais mieux absorbés…

Conservation 1D
– 4h max à température ambiante, 48h max au réfrigérateur (≤ 4 °C)
– 4 mois au congélateur à -18°, puis 24h après décongélation
– Ne pas congeler un lait déjà conservé au réfrigérateur, ne pas recongeler !

Avantages de l’allaitement 1C

Pour l’enfant Pour la mère
Modèle nutritionnel, limitation des risques infectieux et atopique
Chez le prématuré : limitation du risque d’ECUN, amélioration du développement cognitif 1C, limitation du risque ultérieur d’obésité, de diabète, de MIN 1D
Limitation du risque de diabète type 2, cancer du sein et de l’ovaire
Facilite la perte de poids post-grossesse, améliore le bien-être et l’estime de soi
Réduction du risque de pathologies métaboliques et cardiovasculaires 1D

2) Contre-indications à l’allaitement 1A

Contre-indications (CI) absolues
– Galactosémie congénitale, déficit en lactase
– Séroposivité VIH (dans les pays industrialisés), HTLV1 et 2
– Tuberculose active de la mère (jusqu’à au moins 2s de traitement)
– Médicaments formellement CI 1D : lithium, amiodarone, phénindione, néomercazole, rétinoïdes…

=> CAT : ablactation par Lisuride (dérivé ergot de seigle, agoniste dopaminergique), dans les 24h après l’accouchement, 2 cp / j pendant 2 semaines, ou cabergoline dose unique

CI relatives / suspension d’allaitement
– Toute fièvre inexpliquée
– Varicelle (déclarée de J-5 à J+2), zona : pas de passage dans le lait, contact ++
– Consommation d’alcool (modérée et ponctuelle) : délai minimum de 2h
– Problèmes psychiatriques, prises de médicaments…

Absence de CI
– HSV (mais hygiène drastique)
– CMV : passe dans le lait mais sans conséquence (sauf grand préma!)
– VHB, VHC : pas de sur-risque à l’allaitement, vaccination VHB habituelle

 

3) Complications 1A

  • Engorgement pathologique

Déf : stase laiteuse entraînant inflammation du sein et mauvaise tétée

Causes : mauvaise technique d’allaitement ou démarrage retardé, obstruction d’un canal lactifère

Clinique : sein inflammatoire (tendu, douloureux, oedématié) ± fébricule

PEC
– Prévention : tétées fréquentes et efficaces, sans limitation
– Traitement : douche, massage 1B ± AINS et antalgiques à la phase d’état 1A

  • Crevasses

Déf : rupture de la barrière cutanée au niveau du mamelon

Cause : friction anormale mamelon-bouche (mauvaise technique, tbl succion, frein court)

Clinique : fissure / érosion cutanée, douleurs intenses prolongées > 1 semaine ± saignement

Prévention : technique d’allaitement, ± topiques cicatrisants ± ATBprophylaxie anti-mastite

  • Mastite = lymphangite ou galactophorite

Déf : inflammation infectieuse ou non du sein, survenant dans 95 % des cas dans les 12 semaines post-partum (pic à 2s).
– Lymphangite : mastite inflammatoire localisée à un trajet lymphatique
– Galactophorite : mastite infectieuse diffuse du sein

Causes : stase laiteuse (engorgement et crevasse mal traités, infection cutanée à staph ou coli, parfois strepto B => mastite bilatérale, anomalie de canal ou tumeur)

Clinique
– Syndrome fébrile et grippal brutal (plus marqué en cas de lymphangite 1B), douleur et inflammation du sein ± ADP.
– Signe de BUDIN = présence de pus au recueil de lait sur un coton, en faveur d’une galactophorite.

Paraclinique
– NFS, CRP (sd inflammatoire sans forcément d’infection)
– ± Prélèvement de lait (si mastite précoce J5-6, infection trainante ou récidivante) : > 106 germes / mL
– ± Echo : si infection traînante ou récidivante (différentiel : abcès)

PEC
– Prévention : technique d’allaitement, hygiène, traitement des crevasses surinfectées
– Traitement : glaçage, antalgiques, ± AINS (si très inflammatoire), ATBthérapie anti-staphylocoque (péni M 10 jours, optionnel si lymphangite, systématique si galactophorite 1B)
– L’allaitement peut être poursuivi en cas de lymphangite, il doit être arrêté jusqu’à guérison en cas de galactophorite (tirer et jeter le lait) 1B

  • Abcès du sein lactant (1 % des allaitantes)

Déf : collection purulente inflammatoire (abcès chaud) ou non (abcès froid)

Clinique
– Mastite + masse fluctuante avec peau rouge-violacée en regard ou tableau d’engorgement d’évolution insidieuse avec induration localisée et peau normale
– Fièvre modérée ou absente 1A / fièvre > 40° avec AEG 1B

Paraclinique : NFS, CRP, ± écho en cas de doûte

PEC
– Traitement : mise à plat chirurgicale sous AG ± traitement ATB. Ponction-lavage itératifs sous écho si forme simple (abcès < 3 cm homogène).
– Arrêt de l’allaitement et drainage au tire-lait pour le sein infecté, poursuite de l’allaitement du sein controlatéral recommandée

  • Insuffisance de lait 1D

Causes
– Primaire : incapacité hormonale ou anatomique à produire suffisamment de lait (rare)
– Secondaire ++ : conduite inappropriée de l’allaitement et/ou succion inefficace de l’enfant

PEC : vérifier la technique d’allaitement, recherche étiologique 0. L’insuffisance de lait est une cause fréquente d’arrêt injustifié d’allaitement maternel 1D.

  • Synthèse des 4 principales complications mammaires liées à l’allaitement 1A, 1B
  Engorgement Lymphangite Galactophorite Abcès
Début Avec la montée laiteuse à J2-J3 Brutal à J5-J10 Progressif vers J10-J15 Evolution d’une galactophorite (> J10)
Fièvre ± Fébricule 38° 39-40° avec frissons 38-38,5° ?? (cf. commentaire)
Examen clinique Seins tendus, douloureux, souvent bilatéral Placard inflammatoire avec traînée rosâtre, ADP axillaire Ensemble du sein inflammatoire et douloureux (non-collecté)
Budin +
Inflammation locale, collection fluctuante
Traitement Douches, massage, ± AINS Glaçage ± AINS, ATB ATB Chirurgie drainage, ± ATB IV
Allaitement Continuer Continuer Arrêt jusqu’à guérison Arrêt



Une réflexion au sujet de « Allaitement maternel »

  1. Les informations sur les complications diffèrent entre les sources 1A et 1B (2 chapitres du CNGOF).

    En particulier, il y a contradiction concernant la fièvre dans l’abcès du sein lactant, décrite comme peu intense comparée à la galactophorite dans le chapitre Allaitement, ou très intense > 40° dans le chapitre Suites de couches pathologiques.

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