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Angine à SGA

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 1 décembre 2018.

Infectio ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 146


Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour des sources Pilly et ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie. Modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 146 (référentiel d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Angines (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1C : ORL 4e édition 2017 – item 146 (référentiel d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : inflammation des amygdales due à streptocoque groupe A (SGA)

Physiopathologie : contamination par voie aérienne à partir d'un porteur sain (5% de la population) ou malade

Epidémio
- Enfant : 25-40 % des formes érythémateuses et érythématopultacées, jamais avant 3 ans, pic entre 5 et 15 ans
- Adulte : 10-25 % des formes érythémateuses et érythématopultacées

2) Diagnostic 1A, 1C

Clinique Paraclinique
Angine erythémateuse ou érythémato-pultacée TDR +

A ) Clinique

Anamnèse 
- Douleur pharyngée uni- ou bilatérale spontanée, odynophagie, otalgie réflexe
- ± Vomissements, douleur abdominale (chez l’enfant surtout)

Clinique : angine érythémateuse ou érythématopultacé
- Pharynx inflammatoire, amygdales augmentées de volume
- ± enduit blanchâtre punctiforme facile à décoller, sur une muqueuse congestive

Chez l’enfant de plus de 3 ans, certains arguments cliniques sont évocateurs d’angine à SGA (mais un TDR reste systématique) 1B

Angine virale Angine à SGA
Tout age
Début progressif
Fievre et odynophagie modérées
Erythème ± vésicules
± atteinte ORL et respiratoire diffuse, éruption cutanée
Pic 3-15 ans
Début brutal
Fièvre et odynophagie intenses
Erythème intense, purpura du voile
± ADP sensibles

B ) Paraclinique

TDR du streptocoque groupe A (écouvillonnage direct des amygdales ou du pharynx)

Indications : en cas d’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée et
- entre 3 et 15 ans, systématique
- après 15 ans, ssi score de Mac Isaac ≥ 2
- si pas d’amélioration à 72h d’un traitement symptomatique 1B

Résultats : en 5 minutes, sensibilité > 90%, spécificité > 95% pour les SGA

Prélèvement avec culture pharyngée 1B : utile dans de rare situations
- échec thérapeutique à 72h d'évolution sous antibiotique
- TDR nég. et FDR de rhumatisme articulaire aigü (RAA)
- traitement par macrolide envisagé dans les zones avec risque de résistance > 10% 1A

Score de Mac Isaac : guide l'attitude thérapeutique après 15 ans. Un score < 2 élimine une origine streptococcique avec une VPN > 95% chez l'adulte.

Critère Points attribués
Fièvre > 38° 1
Absence de toux 1
Adénopathies cervicales sensibles 1
Augmentation de volume ou exsudat amygdalien 1
Age ≥ 45 ans -1

FdR de RAA 1B, 1C
> antécédents personnels de RAA ;
> âge compris entre 5 et 25 ans associé :
- à des séjours en régions endémiques de RAA (Afrique subtropicale, Maghreb, DROM-COM),
- à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires, économiques),
- à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA

C ) Diagnostic différentiel

Angine virale ++
Autre angine d'origine bactérienne : streptocoques des groupes B, C, F et G, gonocoque
Rhinopharyngite (toujours virale)

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable en 3-4 jours le plus souvent mais risque de complications graves justifiant le traitement

B) Complications

Concerne 1% des angines à SGA

  • Complications locales 1C

Phlegmon péri-amygdalien : trismus dans les formes antérieures, déviation de la luette côté opposé à la lésion, dysphonie (voix dite de "patate chaude")

Adénophlegmon cervical : douleur cervicale puis torticolis fébrile évoluant vers l’abcédation

Infections péripharyngées : complications graves

Infection péripharyngée Clinique / Terrain
Abcès rétro-pharyngé/rétro-stylien Tuméfaction cervicale mal limitée, âge < 7 ans, torticolis, dyspnée
Infections pré-styliennes Tuméfaction cervicale haute et sous-mandibulaire souvent abcédée, trismus, dyspnée
Fasciite nécrosante Cellulite cervicale profonde avec extension aux parties molles jusqu’à médiastinite
  • Complications générales

Syndromes immunologiques : rhumatisme articulaire aigu (RAA) et glomérulonéphrite aiguë (GNA), érythème noueux (nodosités de Meynet 1C), chorée de Sydenham

Syndromes toxiniques : scarlatine, choc toxinique

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan des complications 1C : TDM cervicale si suspicion de complication locale

Bilan pré-thérapeutique 1A : prélèvement de gorge si utilisation de macrolides pour ATBgramme (10% de résistance)

B ) Traitement

  • Symptomatique 1A, 1B

Antalgique / antipyrétique : paracétamol ++
Pas de corticoïdes ni AINS

Eviction de la collectivité jusqu’à 48h de l’antibiothérapie

  • Traitement curatif : antibiothérapie 1A, 1B

ATBthérapie des SGA documentés par TDR uniquement
- 1ère intention = Amoxicilline 6 jours (50 mg/kg/j chez l’enfant 1B)
- 2nde intention (si allergie péni sans CI des céphalosporine) = Céphalosporine, par exemple Cefuroxime-axétil 4 jours ou Cefpodoxime-proxétil 5 jours.
- 3ème intention (si allergie sévère péni) = Macrolides, par exemple azythromycine 3 jours, clarithromycine ou josamycine 5 jours

Remarque : but du traitement ATB
- diminuer la durée des symptômes de 24h
- prévenir les complications loco-régionales et le risque de RAA (mais pas de GNA)
- diminuer la contagiosité

  • PEC des complications 1C

Phlegmon péri-amygdalien : ponction ou drainage évacuateur, + augmentin 10j

Adénophlegmon cervical : augmentin 10-14j, hospitalisation si persistance à J3

Infection péri-pharyngée : urgence, PEC spécialisée

  • Amygdalectomie 1C

Rare. Les indication dans les angines sont :
- Angine récidivante ou chronique, abcès péri-amygdalien récidivant, obstruction significative (trouble respiratoire, dysphagie, dysphonie...)
- Syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA)
- Amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé

4 Commentaires

  1. MedG

    La notion de FdR de RAA, avec la réalisation d’un prélèvement de gorge en cas de TdR négatif, n’est plus repris dans le pilly (seulement dans ref. pédia + ORL). Le ref d’ORL précise qu’en raison d’un risque minime de RAA en métropole, cela n’est plus à prendre en compte…

    Réponse
  2. MedG

    Une BU de contrôle à 3 semaines était autrefois recommandée (dépistage GNA). Cela n’apparait dans aucun des référentiels…

    Réponse

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ECN Pilly 2020 - Angines de l’adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant (partie pédiatrique non traitée ici) (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
• Collège ORL et CCF 4e édition (Référentiel des enseignants d’ORL - 2017) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.


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