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Angine

Pharyngite aigüe

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 01/12/18.

Infectio - ORL
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 146


Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour des sources Pilly et ORL, modifications mineures (Vincent)
– Mars 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie. Modifications mineures (Vincent)
– Mars 2017 : création de la fiche (Vincent) ; Relecture (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 146 (référentiel d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Angines (référentiel de pédiatrie – non-disponible en ligne, lien vers la précédente édition)
1C : ORL 4e édition 2017 – item 146 (référentiel d’ORL – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique Etiologie
Rares complications graves Diphtérie
Angine de Vincent

Déf : inflammation d’origine infectieuse des amygdales ± pharyngite. La rhinopharyngite est à PEC comme une rhinite (cf fiche rhinite et rhinopharyngite).

Angine chronique 1C : signes inflammatoires locaux et régionaux durant > 3 mois sans réponse au traitement
Angine récidivante 1C : ≥ 3 épisodes par an pendant 3 ans, ou ≥ 5 par an pendant 2 ans

Epidémio : incidence (Fr) = 9 millions / an

1) Etiologie 1A

  • Etiologies virales (80%)

Souvent associé à des signes infectieux diffus ORL/respiratoire et extra-ORL

Etiologie Clinique Paraclinique
Primo-infection VIH Angine érythémateuse / érythématopultacée
FdR infection à VIH
Sérologie
Mononucléose infectieuse (primo-infection EBV) Tous types d’angine (érythémateuse ++, pseudomembraneuse). Si membrane : non adhérente, respectant la luette.
Asthénie, polyADP, purpura du voile
Splénomégalie (50%)
MNI-test ++
Bio : sd mononucléosique et cytolyse hépatique ; signes de complication (AHAI, thrombopénie)
Primo-infection à HSV Angine vésiculeuse
Vésicules périlabiales, gingivostomatite
-
Herpangine (coxsackie A) Angine vésiculeuse (uniquement sur les amygdales !)
Enfant 1-7 ans, épidémies estivales
-
Autres étiologies virales +++ * Angine érythémateuse ou vésiculeuse (selon virus) -

* Autres viroses par type d’angine :
Erythémateuse / pultacée : rhinovirus, coronavirus, VRS, myxovirus influenzae et parainfluenzae, adénovirus
Vésiculeuse : entérovirus (échovirus, coxsackies), VZV

  • Etiologies bactériennes
Etiologie Clinique Paraclinique
Streptocoque groupe A SGA (20% des angines érythémateuses) Angine érythémateuse / érythématopultacée
Après 3 ans, pic d’incidence à 5-15 ans
± scarlatine (enfant ++)
TDR positif
± Culture sur plvt de gorge si FdR de RAA 1B
Autre streptocoques (groupes B, C, F et G) Angine érythémateuse / érythématopultacée  
Gonocoque Angine érythémateuse / érythématopultacée
Rapports oro-génitaux
 
Chancre syphilitique Angine ulcéro-nécrosante
Rapports oro-génitaux
Ulcération unilatérale peu profonde, indolore, indurée, ADP unilatérale
Tréponème à l’examen direct du plvt de gorge
Sérologies syphilis
Diphtérie (corynebacterium diphteriae, ulcerans ou pseudo-tuberculosis) Angine pseudomembraneuse rapidement extensive, adhérente avec atteinte de la luette
Terrain : vaccin non-à jour, voyage europe de l’est

Coryza unilatéral, ADP satellite
Pâleur, tachycardie
Corynebactéries à l’examen direct + recherche de toxine par PCR
Hyperleuco à PNN
Angine de Vincent (association fusospirillaire = fusobacterium + borrelia) Angine ulcéreuse : ulcération profonde, souple, douloureuse et unilatérale avec mb grisatres non-adhérentes
Mauvaise hygiène bucco-dentaire
Examen direct du plvt de gorge
  • Formes chroniques : cette section comprend des causes non-infectieuses qui ne sont pas des angines à proprement parler 0
Etiologie Clinique Paraclinique
Agranulocytose (médicamenteuse, toute autre cause)
Ulcération bilatérale NFS : PNN < 0,5 G/L
Cancer ORL Ulcération unilatérale
Terrain alcoolo-tabagique

Cancer de l’amygdale : sujet âgé, induration unilatérale profonde ± saignement au toucher, adénopathies de caractère malin
Naso-fibroscopie, TDM 0
Amygdalite chronique de l’enfant 1C Angines blanches à répétition, avec amygdales dures, atrophiques ou molles, productrices d’un liquide louche / purulent
ADP cervicales et asthénie
Sd inflammatoire biologique
Amygdalite chronique de l’adulte 1C Terrain anxieux
Symptomatologie modérée, petites amygdales avec noyau cicatriciel et kystes jaunâtres
-
  • Remarque : diagnostics différentiels 1C

Angines érythémateuses : Rhinopharyngite (toujours virale) 1A

Angines vésiculeuses
- Zona pharyngien (rare) : strictement unilatéral, voile et tiers supérieur du voile respectant l’amygdale
- Aphtose : muqueuse gingivobuccale ± voile et piliers. Des formes ulcérées en coup d’ongle ou en pointe d’épingle existent, suspecter une maladie de Behçet associée.
- Eruptions bulleuses : pemphigus, maladie de Duhring-Broq

Formes chroniques
- Hypertrophie amygdalienne / hyperplasie réactionnelle chez l’enfant
- Pharyngite chronique : inflammation de l’ensemble du pharynx, souvent au décours d’une maladie systémique, affection digestive, mycose, médication atropinique
- Causes psy : manifestations phobiques, globus hystericus ou sensation de corps étranger

Note : un syndrome coronarien aigu peut simuler une angine par une violente douleur amygdalienne unilatérale, généralement sans sd infectieux.

2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

Les signes communs sont une inflammation oropharyngée et adénopathies satellites

On décrit 4 formes cliniques d’angines, reliées à un nombre restreint d’étiologies.

Forme clinique Description Principales étio
Erythémateuses et érythématopultacées (80-90%) - Pharynx inflammatoire, amygdales augmentées de volume
- ± enduit blanchâtre punctiforme facile à décoller, sur une muqueuse congestive
Viroses bénignes
SGA et strepto non-A

MNI
VIH
Gonocoque
Pseudo-membraneuses Enduit confluent nacré ou grisâtre, sur les amygdales
Diphtérie
MNI
Vésiculeuses Vésicules évoluant vers une érosion recouverte d’un enduit jaunâtre et halo inflammatoire, forme très douloureuse HSV / VZV
Herpangine
Entérovirus
MNI
Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques Erosion amygdalienne ± extension au voile du palais ou au pharynx postérieur Angine de Vincent
Syphilis
Agranulocytose / cancer ORL
MNI

B) Paraclinique

Le bilan est orienté selon le type d'angine ++

BILAN DEVANT UNE ANGINE SELON L’ORIENTATION
TDR du SGA dans l'angine érythématopultacée si :
- Systématique entre 3 et 15 ans
- Si score de Mac Isaac ≥ 2 après 15 ans
- Pas d’amélioration à J3 d’un traitement symptomatique
Prélèvement de gorge pour analyse microbiologique si on suspecte une syphilis, une diphtérie ou une angine de Vincent
NFS, plaquettes si angine pseudomembraneuse ou ulcéro-nécrotique
Autres selon suspicion : dépistage VIH, sérologie syphilis, MNI test...

Note : l'isolement de certaines bactéries sur un prélèvement de gorge ne traduit qu'une simple colonisation (non-pathogènes) : HIb, Branhamella catarrhalis, pneumocoque, staphilocoque, anaérobies...

C) Synthèse 0

3) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de gravité : recherche de critères d'hospitalisation

Critères d’hospitalisation :
– Complications graves de l’angine streptococcique
– Diphtérie (urgence !)
– Angine de Vincent
– Certaines complications de la MNI, gingivostomatite herpétique sévère empêchant l’alimentation

B ) Traitement symptomatique

PEC symptomatique
-
Antalgique / antipyrétique : paracétamol ++
- Soins de bouche dans les angines vésiculeuses
- ± Moyens locaux dans les formes chroniques 1C : gargarismes, pulvérisation superficielle au laser, radiofréquence, cryothérapie voire amygdalectomie
- Pas de corticoïdes sauf certaines complications de la MNI et de la diphtérie
- Pas d’AINS

Indications à l'antibiothérapie
- angine à streptocoque du groupe A (documentée !)
- angine de Vincent
- diphtérie
- gonocoque
- chancre syphilitique

Amygdalectomie 1C : rare. Les indication dans les angines sont :
- Angine récidivante ou chronique, abcès péri-amygdalien récidivant, obstruction significative (trouble respiratoire, dysphagie, dysphonie...)
- Syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA)
- Amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé

2 Commentaires

  1. SALEM SASSI

    Quel est l’âge preferable pour une amygdalectomie?

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      aucune idée… Si quelqu’un s’y connait mieux ?!

      Réponse

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• Collège ORL et CCF 4e édition (Réf. d’ORL - 2017) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
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