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Démence vasculaire

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 31/01/20.

Neurologie - Gériatrie - Psychiatrie 
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 106


Dernières mises à jour
– Janvier 2020 : création de la fiche (Beriel)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNEG 4e édition 2018 – item 106 (Référentiel des enseignants de Gériatrie, lien vers édition 2010)
1B
 : CEN 5e édition 2019 – item 129 (Référentiel des enseignants de Neurologie)
2 Recommandation de bonne pratique, maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge (HAS, actualisation décembre 2011)

1) Généralités 1A

Déf : la démence vasculaire est un type de démence secondaire à des lésions cérébrales d'origine vasculaire quelle que soit la nature de ces lésions (ischémiques, hémorragiques …) 

Classification 2 : d'un point de vue anatomopathologique, on distingue la démence vasculaire pure et la démence vasculaire mixte (association d'une démence vasculaire et d'une lésion dégénérative comme la maladie d'Alzheimer 1B) qui est d'ailleurs fréquemment observée. Il est difficile de faire la part entre les deux processus pathologiques.
De même d'un point de vue chronologique on distingue deux formes de démence vasculaire :
- une forme comportant un lien temporel entre un épisode cérébral vasculaire et l'apparition ou l'aggravation d'un trouble cognitif, évoluant par à-coups ;
- une forme plus progressive évoquée sur un profil de troubles neuropsychologiques prédominant sur les fonctions exécutives et comportementales (apathie, hyperémotivité et irritabilité).

Note 1A : Les lésions cérébro-vasculaires retrouvées peuvent être par :
- infarctus multiples ;
- infarctus multilacunaires ;
- leuco-encéphalopathie diffuse ;
- infarctus stratégique comme dans le thalamus ou le gyrus angulaire ;
- hypoperfusion, du fait d'hémorragies étendues ou microhémorragies diffuses.

Epidémiologie : 2e cause la plus fréquente de démence chez le sujet âgé après la maladie d'Alzheimer 

Etiologies : ce sont les étiologies des AVC

 

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
symptômes et signes neurologiques focaux IRM ++

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
- âge avancé ;
- existence de facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, etc.) ;
- notion de maladies dysimmunitaire ;
- antécédents personnels d'AVC 0 ;
- antécédents familiaux : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical infarctus and Leukoencephalopathy (CADASIL) ;

Signes fonctionnels 
- apparition brutale ou en marche d'escaliers (évocatrice mais non nécessaire) de symptômes et de signes neurologiques focaux 1A ;
- évolution progressive dans certains cas ;
- mise en évidence d'une chronologie entre l'apparition des signes et la survenue de la lésion cérébrale suggérant un rapport de cause à effet entre les deux (démence vasculaire pure)

  • Examen physique

Le diagnostic de démence vasculaire se base sur des critères. Ce sont les critères de démences vasculaires probable ou possible (NINDS-AIREN) ou les critères du DSM-IV-TR. Les critères du NINDS-AIREN seraient les plus utilisés 0.

  • Critères résumés de démence vasculaire probable ou possible, NINDS AIREN 

Ils permettent de diagnostiquer une démence vasculaire : 

Probable
1/ Démence :
 . déclin cognitif par rapport au niveau antérieur ;
 . déclin mnésique et d'au moins 2 autres domaines cognitifs ;
 . interférant avec les activités de la vie quotidienne.
2/ Maladie cérébro-vasculaire :
 . présence de signes focaux à l'examen neurologique  ;
 . preuve TDM ou IRM de lésion vasculaire cérébrale.
3/ Relation entre les 2 affections ci-dessus, d'après : 
 . début de la démence dans les 3 mois après un AVC ;
 . détérioration brusque des fonctions cognitives, ou aggravation fluctuante ou par à coups des déficits cognitifs.
4/ critères en faveur du diagnostic (facultatifs) : 
 . troubles de la marche, précoces ;
 . antécédents d'instabilité, de chutes spontanées ;
 . troubles du contrôle mictionnel ;
 . paralysie pseudo-bulbaire, incontinence émotionnelle ;
 . modification de la personnalité et de l'humeur.

Possible
- Idem que probable sauf :
1/ Absence de preuve TDM ou IRM de lésion vasculaire cérébrale ;
2/ Ou absence de relation temporelle claire entre démence et AVC ;
3/ Ou début insidieux à évolution variable (plateau, amélioration)

Certaine
- Idem que probable, plus : 
1/ Signes histopathologiques de maladie cérébro-vasculaire ;
2/ Absence d'autres affections cliniques ou neuropathologiques pouvant être la cause de démence

  • Critères de démence vasculaire DSM-IV-TR

A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois : 
1/ Une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) 
2/ Une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes :
 a. aphasie (perturbation du langage)
 b. apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) 
 c. agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) 
 d. perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite).

B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.

C. Signes et symptômes neurologiques en foyer (ex : exagération des réflexes ostéo-tendineux, réflexe cutané plantaire en extension, paralysie pseudo-bulbaire, troubles de la marche, faiblesse d'une extrémité) ou muse en évidence d'après les examens complémentaires d'une maladie cérébro-vasculaire (ex : infarctus multiples dans le cortex et la substance blanche sous-corticale) jugée liée étiologiquement à la perturbation.

D. Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'évolution d'un syndrome confusionnel.

B ) Paraclinique

IRM (séquence T2, T2*, FLAIR) : mise en évidence des lésions cérébrales vasculaires. 

C ) Diagnostic différentiel

Les autres causes de démence

 

3) Evolution 0

Pour certaines étiologies, un traitement spécifique peut entraîner une amélioration des fonctions cognitives.

 

4) PEC 2

  • Traitement de la démence vasculaire pure 

- Contrôle des facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie +++) ;
- discuter les traitements anti-agrégants placentaire et/ou anticoagulant 0 ;
- organiser les soins à domicile (aide à domicile etc.) ;
- traitement étiologique.

  • Traitement de la démence mixte

Il prend en compte le traitement de la composante vasculaire et de la maladie d'Alzheimer. Voir prise en charge de la maladie d'Alzheimer.

N.B 0 : prescrire avec précaution certains médicaments comme les hypoglycémiants oraux, les psychotropes et les hypotenseurs.

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Seul trace dans le chapitre sur les démences du ref. de neuro : „Les lésions vasculaires par atteintes des petites artères (HTA, diabète) peuvent produire une démence « vasculaire » avérée ou une démence mixte“

    Réponse

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