Neurologie – Gériatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 129
| Urgences | |
|---|---|
| Etiologiques | Cliniques |
| Confusion elle même | troubles majeurs du comportement + signes somatiques (déshydratation par ex) |
Note : l’état confusionnel constitue une urgence médicale diagnostique (la cause est souvent grave voire létale rapidement) et thérapeutique (hospitalisation +++)
Déf 1A : l’état confusionnel (ou confusion mentale) correspond à une altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et des fonctions cognitives.
Signes cliniques :
Troubles neuropsychiques d’apparition brutale ou rapidement progressif, d’évolution fluctuante au cours de la journée :
> Difficultés attentionnelles :
– le patient présente une désorganisation globale de la pensée, une altération du raisonnement et du jugement ;
– la désorientation temporospatiale est constante (souvent téléscopage d’évènements anciens avec le présent) ;
– le langage spontané est décousu et incohérent ;
– atteinte de la mémoire à court terme : difficultés à répéter une phrase longue, une suite de chiffres ou les mois de l’année dans l’ordre inversé, à faire du calcul mental ;
– atteinte de la mémoire à long terme : troubles de l’étape attentionnelle de l’enregistrement + difficultés à retenir une liste de mots.
> Troubles du comportement : perplexie anxieuse, agitation, agressivité, délire onirique, hallucinations (surtout visuelles).
> Labilité de l’humeur et de l’affect : allant de l’euphorie à la tristesse.
Signes associés aspécifiques d’une étiologie :
– tremblement myoclonique : secousses irrégulières des extrémités, d’attitude et d’action ;
– astérixis (myoclonies négatives) ;
– amnésie lacunaire pour toute la durée de l’épisode confusionnel.
Signes paracliniques : ralentissement global de l’activité électrique objectivé à l’EEG (aspécifique d’une étiologie)
1) Etiologies 1A
-
Causes toxiques
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Alcool | – Ivresse aigüe – Notion de sevrage avec risque de delirum tremens |
– |
| Drogues | Notion de prise d’héroïne, de cocaïne etc | – |
| Médicaments | – Notion de prise de certains médicaments : anticholinergiques +++, benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, lithium, antiépileptiques, dérivés morphiniques, antiparkinsoniens, etc. – Presque toute notion de prise médicamenteuse sur terrain de difficultés de métabolisation ( sujet âgé, insuffisant hépatique ou rénal) |
– |
| Toxiques industriels (perticides, solvants, etc.) | Anamnèse +++ |
– |
| Intoxication au CO | Cf fiche dédiée | – |
| Sevrage brutal en psychotrope | Anamnèse +++ | – |
-
Causes métaboliques
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Troubles hydro-électrolytiques (hypernatrémie, hyponatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie, déshydratation) | Cf fiche dédiée | Ionogramme sanguin, Calcémie |
| Hypoglycémie | Cf fiche dédiée | Glycémie capillaire ± Glycémie veineuse |
| Endocrinopathies (décompensation métabolique d’un diabète sucré, insuffisance surrénale aiguë, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire aiguë) | Selon la pathologie | Selon la pathologie |
| Insuffisances rénales, hépatiques et cardiorespiratoires chroniques décompensées ou aiguës | Selon la pathologie | Selon la pathologie |
| Carences vitaminiques : en thiamine (Gayet Wernicke) et/ou en PP (pellagre), encéphalopathies alcooliques débutantes (Syndrome de Korsakoff, Marchiafava – Bignami), carences en B12-B9 | Cf fiches dédiées | – |
-
Causes infectieuses
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Infections urinaires, pulmonaires etc. | Signes d’appels selon la localisation | Selon l’infection |
| Toutes fièvres (d’autant qu’il existe au préalable une détérioration cognitive) | – | – |
-
Causes neurologiques
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Hémorragie méningée | Syndrome méningé non fébrile 0 | TDM cérébrale : hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens 0 |
| Méningite et méningoencéphalite bactériennes, virales, parasitaires, et à prions. | Syndrome méningé + syndrome infectieux 0 | Ponction lombaire 0 |
| Processus expansifs intracrâniens (tumeurs, abcès cérébraux, hématomes) | Signes d’appels 0 | TDM cérébral 0 |
| Traumatisme crânien (hématome sous-dural, extra-dural et intra-parenchymateux) | Cf fiche dédiée | TDM cérébral 0 |
| Infarctus cérébraux | Cf fiche dédiée | TDM cérébral 0 |
| Epilepsie généralisée (phase post-critique ou état de mal) | Cf fiche dédiée | EEG 0 |
| Pathologies neurologiques chroniques (sclérose en plaque, maladie d’Alzheimer, etc) + stress physique | Selon la pathologie | Selon la pathologie |
-
Autres causes
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Hypothermie | Température < 36° | – |
| Hypoxie et anoxie cérébrale (état de choc, arrêt cardiaque) | Selon le cas | – |
| Post-op dans un contexte antécédents neurologique ++ | Notion d’intervention chirurgicale | – |
| Causes intriquées (alcool+médicament; plusieurs médicaments; alcool + traumatisme crânien; etc.) | Anamnèse ++ | – |
2) Orientation diagnostique 1B
A ) Clinique
– Rechercher les critères diagnostiques DSM V
– Rechercher des facteurs favorisants +++
. Pathologie chronique préexistante (insuffisance rénale ou hépatique …) 1A
. Chez le sujet âgé : causes générales inattendues sur d’autres terrains (fécalome, globe vésical…) 1A ;
. La confusion est souvent multifactorielle, rechercher des facteurs de vulnérabilité.
Le diagnostic de confusion mentale est retenu en présence des critères suivants :
A. Pertubation de l’attention (diminution de la capacité de diriger, focaliser, soutenir et déplacer son attention) et de la conscience (diminution de l’orientation dans l’environnement)
– test d’orientation spatio-temporelle et épreuve attentionnelle (jours de la semaine à l’envers) pour une évaluation rapide ;
B. Installation sur un temps court (quelques heures à quelques jours) et changement par rapport à l’attention et à la conscience préalable ; fluctuation en sévérité au long de la journée ;
Établir la rupture avec l’état antérieur : interrogatoire d’un proche +++. Identifier les formes hypo et hyperactives.
C. Existence d’une autre pertubation cognitive (déficit de la mémoire, de l’orientation, du langage -au sens d’incohérence-, des habiletés visuospatiales, ou des perceptions) ;
D. Pertubations des critères A et C pas mieux expliquées par un trouble neurocognitif préexistant et hors contexte d’un niveau de vigilance très réduite, comme dans un coma ;
E. Mise en évidence avec antécédents, examen physique ou examens complémentaires que la pertubation est la conséquence directe d’une autre affection médicale, d’une intoxication ou d’un sevrage d’une substance (drogue ou médicament) ou d’une exposition à un produit toxique, ou est due à de multiples causes.
– Vieillissement cérébral, âge avancé (≥ 80 ans) ;
– Démence ou trouble cognitifs chroniques ;
– Immobilisation, contention physique ;
– Déficit sensoriel (visuel ou auditif) ;
– Comorbidités multiples ;
– Polymédication ;
– Dépression ;
– Dénutrition ;
– ATCD de confusion, notamment post-opératoire
Note : la présence d’un de ces facteurs induit un risque relatif (RR) de confusion de 5, la présence de ≥ 2 facteurs induit un RR de 9.
B ) Paraclinique 1A
| Bilan systématique / de premiere intention devant |
|---|
| Bilan biologique : ionogramme sanguin, calcémie, créatininémie (+ calcul de la clairance), CRP, bilan hépatique, protides totaux, numération formule sanguine, TP-TCA, glycémie capillaire et veineuse, bandelette urinaire, SatO2 Bilan imagerie : ECG, radiographie du thorax |
C ) Synthèse
La synthèse sera réalisée ultérieurement
3) Traitement symptomatique
En cas d’urgence : lever l’urgence !!!
- Mesures non-médicamenteuses
– Installation dans un lien approprié suffisamment éclairé et calme ;
– éviter le risque de fugue ;
– maintenir une mobilité physique ;
– favoriser la présence des proches ;
– personnel soignant attentif à la communication verbale et non verbale (mimiques, gestes, etc.) avec attitude apaisante ;
– lutte contre l’isolement sensoriel (prothèses auditives et lunettes) ;
– favoriser la reprise de repères spatiaux et temporels ;
– hydratation parentérale si besoin, surveiller l’alimentation 1A
- Mesures médicamenteuses
Psychotropes sédatifs ssi il existe une agitation majeure (risque d’aggravation des troubles de la vigilance, de syndrome parkinsonien) : préférer les BZD anxiolytiques à demi-vie courte aux neuroleptiques.
