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Etat confusionnel

Confusion, Trouble de la conscience

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 04/05/20.

Neurologie - Gériatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 129


Dernières mises à jour
– Mai 2020 : mise en ligne selon le plan OD (Beriel)
– Juin 2019 : création de la fiche selon le plan MGS (Vincent

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
   0  : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
 1A CEN – Troubles cognitifs du sujet âgé (Référentiel des enseignants de Neurologie – 2019) 
1B   : CNEG 4e édition (Référentiel des enseignants de Gériatrie – 2018) [Indisponible en ligne] 

Urgences
Etiologiques Cliniques
Confusion elle même troubles majeurs du comportement + signes somatiques (déshydratation par ex)

Note : l'état confusionnel constitue une urgence médicale diagnostique (la cause est souvent grave voire létale rapidement) et thérapeutique (hospitalisation +++)

Déf 1A l'état confusionnel (ou confusion mentale) correspond à une altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et des fonctions cognitives.

Diagnostic positif :

Signes cliniques :
Troubles neuropsychiques d’apparition brutale ou rapidement progressif, d’évolution fluctuante au cours de la journée : 
> Difficultés attentionnelles :
 – le patient présente une désorganisation globale de la pensée, une altération du raisonnement et du jugement ;
 – la désorientation temporospatiale est constante (souvent téléscopage d’évènements anciens avec le présent) ;
 – le langage spontané est décousu et incohérent ;
 – atteinte de la mémoire à court terme : difficultés à répéter une phrase longue, une suite de chiffres ou les mois de l’année dans l’ordre inversé, à faire du calcul mental ;
 – atteinte de la mémoire à long terme : troubles de l’étape attentionnelle de l’enregistrement + difficultés à retenir une liste de mots.

> Troubles du comportement : perplexie anxieuse, agitation, agressivité, délire onirique, hallucinations (surtout visuelles).

> Labilité de l’humeur et de l’affect : allant de l’euphorie à la tristesse.

Signes  associés aspécifiques d’une étiologie : 
 – tremblement myoclonique : secousses irrégulières des extrémités, d’attitude et d’action ;
 – astérixis (myoclonies négatives) ;
 – amnésie lacunaire pour toute la durée de l’épisode confusionnel.

Signes paracliniques : ralentissement global de l’activité électrique objectivé à l’EEG (aspécifique d’une étiologie) 

1) Etiologies 1A

  • Causes toxiques 
Etio Clinique Paraclinique
Alcool - Ivresse aigüe 
- Notion de sevrage avec risque de delirum tremens
-
Drogues   Notion de prise d'héroïne, de cocaïne etc -
Médicaments - Notion de prise de certains médicaments : anticholinergiques +++, benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, lithium, antiépileptiques, dérivés morphiniques, antiparkinsoniens, etc.
- Presque toute notion de prise médicamenteuse sur terrain de difficultés de métabolisation ( sujet âgé, insuffisant hépatique ou rénal) 
-
Toxiques industriels (perticides, solvants, etc.)   Anamnèse +++ 

-
Intoxication au CO  Cf fiche dédiée -
Sevrage brutal en psychotrope  Anamnèse +++ -
  • Causes métaboliques
Etio Clinique Paraclinique
Troubles hydro-électrolytiques (hypernatrémie, hyponatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie, déshydratation  Cf fiche dédiée Ionogramme sanguin, Calcémie 
Hypoglycémie  Cf fiche dédiée Glycémie capillaire 
± Glycémie veineuse 
Endocrinopathies (décompensation métabolique d'un diabète sucré, insuffisance surrénale aiguë, hypothyroïdie, insuffisance antéhypophysaire aiguë)  Selon la pathologie  Selon la pathologie 
Insuffisances rénales, hépatiques et cardiorespiratoires chroniques décompensées ou aiguës   Selon la pathologie  Selon la pathologie
Carences vitaminiques : en thiamine  (Gayet Wernicke) et/ou en PP (pellagre),  encéphalopathies alcooliques débutantes (Syndrome de KorsakoffMarchiafava - Bignami), carences en B12-B9  Cf fiches dédiées -
  • Causes infectieuses
Etio Clinique Paraclinique
Infections urinaires, pulmonaires etc.  Signes d'appels selon la localisation  Selon l'infection
Toutes fièvres (d'autant qu'il existe au préalable une détérioration cognitive) - -
  • Causes neurologiques
ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Hémorragie méningée  Syndrome méningé non fébrile 0 TDM cérébrale : hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens 0
Méningite et méningoencéphalite bactériennes, virales, parasitaires, et à prions.  Syndrome méningé + syndrome infectieux 0 Ponction lombaire 0
Processus expansifs intracrâniens (tumeurs, abcès cérébraux, hématomes)   Signes d'appels 0 TDM cérébral 0
Traumatisme crânien  (hématome sous-dural, extra-dural et intra-parenchymateux)  Cf fiche dédiée TDM cérébral 0
Infarctus cérébraux   Cf fiche dédiée TDM cérébral 0
Epilepsie généralisée (phase post-critique ou état de mal)  Cf fiche dédiée EEG 0
Pathologies neurologiques chroniques (sclérose en plaque, maladie d'Alzheimer, etc) + stress physique  Selon la pathologie Selon la pathologie
  • Autres causes
ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Hypothermie  Température < 36° -
Hypoxie et anoxie cérébrale (état de choc, arrêt cardiaque)  Selon le cas -
Post-op dans un contexte antécédents neurologique ++  Notion d'intervention chirurgicale -
Causes intriquées (alcool+médicament; plusieurs médicaments; alcool + traumatisme crânien; etc.)  Anamnèse ++ -

 

2) Orientation diagnostique 1B

A ) Clinique 

- Rechercher les critères diagnostiques DSM V 
- Rechercher des facteurs favorisants +++
 . Pathologie chronique préexistante (insuffisance rénale ou hépatique ...) 1A
 . Chez le sujet âgé : causes générales inattendues sur d'autres terrains (fécalome, globe vésical...) 1A ;
 . La confusion est souvent multifactorielle, rechercher des facteurs de vulnérabilité

  • Critères diagnostiques DSM V

Le diagnostic de confusion mentale est retenu en présence des critères suivants :

A. Pertubation de l'attention (diminution de la capacité de diriger, focaliser, soutenir et déplacer son attention) et de la conscience (diminution de l'orientation dans l'environnement) 
 - test d'orientation spatio-temporelle et épreuve attentionnelle (jours de la semaine à l'envers) pour une évaluation rapide ;
B. Installation sur un temps court (quelques heures à quelques jours) et changement par rapport à l'attention et à la conscience préalable ; fluctuation en sévérité au long de la journée ;
Établir la rupture avec l'état antérieur : interrogatoire d'un proche +++. Identifier les formes hypo et hyperactives.
C. Existence d'une autre pertubation cognitive (déficit de la mémoire, de l'orientation, du langage -au sens d'incohérence-, des habiletés visuospatiales, ou des perceptions) ;
D. Pertubations des critères A et C pas mieux expliquées par un trouble neurocognitif préexistant et hors contexte d'un niveau de vigilance très réduite, comme dans un coma ; 
E. Mise en évidence avec antécédents, examen physique ou examens complémentaires que la pertubation est la conséquence directe d'une autre affection médicale, d'une intoxication ou d'un sevrage d'une substance (drogue ou médicament) ou d'une exposition à un produit toxique, ou est due à de multiples causes.

  • Facteurs de vulnérabilité 

- Vieillissement cérébral, âge avancé (≥ 80 ans) ;
- Démence ou trouble cognitifs chroniques ;
- Immobilisation, contention physique ;
- Déficit sensoriel (visuel ou auditif) ;
- Comorbidités multiples ;
- Polymédication ;
- Dépression ;
- Dénutrition ; 
- ATCD de confusion, notamment post-opératoire

Note : la présence d'un de ces facteurs induit un risque relatif (RR) de confusion de 5, la présence de ≥ 2 facteurs induit un RR de 9.

B ) Paraclinique 1A

Bilan systématique / de premiere intention devant
Bilan biologique : ionogramme sanguin, calcémie, créatininémie (+ calcul de la clairance), CRP, bilan hépatique, protides totaux, numération formule sanguine, TP-TCA, glycémie capillaire et veineuse, bandelette urinaire, SatO2
Bilan imagerie : ECG, radiographie du thorax

C ) Synthèse

La synthèse sera réalisée ultérieurement 

3) Traitement symptomatique

En cas d'urgence : lever l'urgence !!!

  • Mesures non-médicamenteuses

- Installation dans un lien approprié suffisamment éclairé et calme ; 
- éviter le risque de fugue ; 
- maintenir une mobilité physique ;
- favoriser la présence des proches ;
- personnel soignant attentif à la communication verbale et non verbale (mimiques, gestes, etc.) avec attitude apaisante ;
- lutte contre l'isolement sensoriel (prothèses auditives et lunettes) ;
- favoriser la reprise de repères spatiaux et temporels ;
- hydratation parentérale si besoin, surveiller l'alimentation 1A

  • Mesures médicamenteuses 

Psychotropes sédatifs ssi il existe une agitation majeure (risque d'aggravation des troubles  de la vigilance, de syndrome parkinsonien) : préférer les BZD anxiolytiques à demi-vie courte aux neuroleptiques.

 

 

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CEN - Troubles cognitifs du sujet âgé (Réf. de Neurologie - 2019)
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• CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CNEG 4e édition (Réf. de Gériatrie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

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Trouble neurocognitif associé à la maladie d’Alzheimer ou à une maladie apparentée (Guide maladie chr. - HAS, 2018)
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Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation (RBP - HAS, 2009. Synthèse PDF)

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