Insuffisance mitrale (IM) chronique

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 231


Dernières mises à jour
– Septembre 2016 : relecture (Vincent)
– novembre 2012 : création de la fiche (MedG)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : SFC 2e édition 2015  (référentiel de cardiologie)
2 : Bon Usage de l’ETT (HAS mars 2012) 
Sommaire
1) Généralités
– Etiologies
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Différentiel
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi


1) Généralité 1 

Déf : Régurgitation de sang du ventricule gauche vers l’auricule gauche en systole par défaut de coaptation de la valve mitrale.

  • Etiologie
Etiologie Terrain Physiopathologie
Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow
Femme 30-40 ans 0
Prolapsus valvulaire
Rhumatisme articulaire aigu “pays en voie de développement” Rétraction valvulaire
Infarctus du myocarde inf Akynésie pilier inférieur Rétraction du pilier
Dilatation du VG Insuffisance ventriculaire gche Absence de coaptation des valves

Autres : endocardite, maladies des conjonctives (Marfan, Ehler-Danlos), calcification dégénérative de l’anneau, causes congénitales…

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
souffle d’IM ETT

Les signes résultent d’une dilatation et d’une hypertrophie du ventricule gauche

A ) Clinique

SF : asthénie, dyspnée, douleur angineuse (tardif et peu spécifique)

SC : 
souffle d’insuffisance mitrale, éclat de B2 et souffle d’insuff. tricuspide fonctionnelle dans les formes évoluées
– signe périphérique : insuffisance ventriculaire gauche ou droite

B ) Paraclinique

  • Signes d’appel

ECG de repos : HAG, surcharge ventriculaire gauche diastolique
RxT :  dilatation auricule/ventricule gauche ± signes d’HTP

  • Diagnostic de certitude
ETT (systématique) : montre la fuite et recherche l’étiologie
ETO :  ssi ETT non contributive (endocardite ++)

 

C) Différentiel

2 autres causes de souffle systolique à évoquer :
> Le rétrécissement aortique
> Le souffle systolique fonctionnel

3) Evolution 1 

Complications :
– Troubles du rythme : FA +++ et ses complications emboligènes
Endocardite infectieuse
– insuffisance ventriculaire gauche puis globale

Pronostic :
– si asymptomatique : bon pronostic mais évolution continue
– si symptomatique : mauvais pronostic avec aggravation rapide

4) PEC  

A) Bilan

  • Evaluation clinique 1

! Toute IM symptomatique est grave !

Evaluation de la dyspnée selon la NYHA
Recherche de FA

  • Evaluation ETT  2

En plus du diagnostic positif, l’ETT permet de

– Quantifier la fuite : 4 grades selon la surface de régurgitation (ne s’applique pas aux IM fonctionnelles de cause ischémique)

Grade Surface de régurgitation (en mm²)
1 < 20
2 20 – 30
3 30 – 40
4 > 40

– Evaluer le retentissement : Critères de mauvais pronostic

Critère Seuil limite
Diamètre de l’OG > 40mm
FEVG < 60%
Pression artérielle pulmonaire systolique > 50mmHg au repos (selon age)
  • Autres examens complémentaires 1

ECG : Recherche d’une FA
Coronographie :
 ssi angor, patient > 50 ans ou FdR CV
Epreuve d’effort : parfois intéressante

B) Traitement 1

  • Traitement médical

Règle hygiéno-diététique :
– régime pauvre en sel 0
– prévention de l’endocardite infectieuse

Mdct :
–  Diurétiques de l’anse et vasodilatateurs si poussée d’insuffisance cardiaque
–  Beta-bloquant ou ARA II si Marfan

  • Traitement chirurgical

Plastie mitrale reconstructrice ++ ou remplacement valvulaire mitral

Indications :
– IM chronique de grade 3-4 et patient symptomatique ou FA
– IM chronique de grade 3-4 et critère ETT de mauvais pronostic

C) Suivi 2

Le suivi se fait par un examen clinique associé à un ETT. La fréquence des ETT dépend de la sévérité :

Situation fréquence des ETT
asymptomatique, Grade 1-2 non systématique ou tous les 2 ans
asymptomatique, Grade 3-4 sans évolution tous les ans
asymptomatique, Grade 3-4 avec évolution tous les 6 mois

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