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Dégénérescence hépato-lenticulaire

Maladie de Wilson

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 23/08/21.
Dernières mises à jour
– Août 2021 : mise à jour de la source CEN, modifications mineures (Beriel)
– Oct. 2017
 : relecture, ajout de la CAT dg et du suivi (Thomas)
– Septembre 2017 : création de la fiche (Vincent)

Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition 2016 – item 104 (référentiel de neurologie)
2 :  PNDS sur la maladie de Wilson (guide ALD de la HAS, 2010)

1) Généralité 1A

Déf  2 : la maladie de Wilson ou dégénérescence hépato-lenticulaire est une maladie génétique autosomique récessive caractérisée par une accumulation de cuivre libre dans l’organisme (toxicose cuprique).

Physiopathologie 
– Mutation du gène du transporteur ATPB7 (transporteur intra-hépatique du cuivre, gène porté par le chromosome 13), qui permet en temps normal d’incorporer le cuivre à la céruléoplasmine, sa protéine porteuse plasmatique.
– Il en résulte une diminution de céruléoplasmine plasmatique (90 % des patients), associée à une baisse de la quantité absolue de cuivre sérique, mais une augmentation de sa forme libre.
– L’excès de cuivre est tout d’abord stocké dans le foie, puis lorsque les capacités de stockage sont saturés, il est absorbé par d’autres organes (en particulier le système nerveux). 

Epidémiologie 
– Prévalence d’environ 1-2,5/100.000 habitants  (700 à 1800 cas en France 2)
– La mutation du gène ATPB7 est retrouvée sous forme hétérozygote à une fréquence de 1/90 dans la population

2) Diagnostic 2

Clinique  Paraclinique
Signes d’atteinte hépatique (clinique ou biologique)
Syndrome parkinsonien avant 40 ans

Anomalies du bilan du cuivre
Anomalies IRM
Anneau de Kayser-Fleischer (formes neuro-psy ++)
Test génétique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
– Age d’apparition des symptômes : 5 – 35 ans (exceptionnelle avant 3 ans)
– Début forme hépatique : âge moyen = 15 ans 
– Début forme neurologique : âge moyen = 20 ans

  • Examen physique

Atteinte hépatique : HMG 1A, signes d’hépatite aiguë / chronique ou de cirrhose compensée / décompensée.

Atteintes extra-hépatiques
Troubles neurologiques
– Dysarthrie +++ et trouble de la déglutition
Syndrome parkinsonien (essentiellement axial)
– Syndrome ataxique avec tremblement postural et intentionnel « en battement d’ailes »
– Dystonie focale (« rire sardonique ») ou généralisée

Troubles psychiatriques
– Syndrome frontal (altération du comportement, des performances scolaires 1A)
– Syndrome dépressif, hallucinations, psychose

Autres atteintes plus rares 2
– Signe d’hémolyse
– Atteinte rénale : lithiase, tubulopathies
– Atteinte ostéoarticulaire : ostéomalacie, ostéoporose, arthropathie
– Atteinte cardiaque : cardiomyopathie, trouble du rythme, dysautonomie

B ) Paraclinique

Aucun examen n’a une sensibilité de 100% (y compris le test génétique) ; ni une spécificité de 100% (sauf le test génétique).

NFS (signes d’appel)
– hémolyse
– leucopénie et thrombopénie par hypersplénisme

Bilan du cuivre
– Cuprémie totale et céruléoplasmine (abaissés), avec calcul de la cuprémie libre (augmentée)
– Cuprurie sur 24h (augmentée)

Bilan hépatique
– Bio : cytolyse, cholestase, insuffisance hépato-cellulaire
– Imagerie : échographie hépatique, fibroscopie œsophagienne (recherche d’une HTP)
– ± biopsie hépatique envisagée au cas par cas (surtout si bilan cuivre normal) 

Examen à la lampe à fente : anneau de Kayser-Fleischer = dépôt de cuivre à la périphérie de l’iris

IRM cérébrale : hypersignal T2/FLAIR des NGC et/ou du cervelet 1A. Anomalies constantes en cas d’atteinte neurologique, et parfois avant.

Test génétique

=> CAT en pratique

Patient asymptomatique, dans le cadre d’un dépistage familial
– Fratrie du patient : bilan cuivre + analyse moléculaire
– Enfant du patient :  bilan cuivre à 3 ans
– Conjoint : pas de bilan en l’absence de consanguinité

Patient avec atteinte hépatique isolée 0
– Bilan cuivre, examen à la lampe à fente
– ± IRM cérébrale, biopsie hépatique
– en présence d’arguments positifs, test génétique 1A

Patient avec syndrome parkinsonien ou autres mouvements anormaux avant 40 ans : bilan cuivre + IRM cérébrale 1A

C ) Diagnostic différentiel 0

Selon l’atteinte prédominante, on s’orientera sur les différentiels d’une cirrhose hépatique, d’un syndrome parkinsonien, de troubles psychiatriques…

3) Evolution 2

Après plusieurs années d’évolution asymptomatique
– Les formes hépatiques isolées se déclarent généralement vers 15 ans ;
– Les formes avec troubles neuropsychiatriques vers 20 ans ;
– Exceptionnellement, la maladie se révèle avant 3 ans ou après 35 ans.

En l’absence de traitement, évolution inéluctable vers le décès (complication létale principale : hépatite fulminante)

En cas de traitement
– Dans les formes présymptomatiques (ou de diagnostic précoce) : pronostic excellent
– Dans les formes symptomatiques : souvent favorable, mais les lésions peuvent être irréversibles

4) PEC

A ) Traitement 1A

Mesures générales
– ALD 100 %
– PEC multidisciplinaire si besoin avec kiné, orthophoniste et ergothérapeute

Phase aiguë : mobilisation des dépôts par un chélateur (D-pénicillamine, trientine)

Traitement d’entretien (après stabilisation clinique, à vie!) : acétate de zinc (réduction de l’absorption intestinale du cuivre)

Autres mesures à discuter
– Transplantation hépatique dans les formes neuropsychiatriques sévères / résistant au traitement médicamenteux
– Traitement endoscopique d’une hypertension portale

B ) Suivi 2

Clinique 
– Tous les 15j au début du traitement (2 premiers mois)
– Puis tous les 3 mois (1ère année)
– Puis tous les 6 mois lorsque les objectifs thérapeutiques sont atteints

Paraclinique
– Bilan biologique : régulièrement, selon le traitement choisi et la forme de la maladie
– Examen à la lampe à fente : tous les ans
– Echo hépatique : tous les 6 mois si cirrhose ou atteinte neurologique (dépistage CHC)
– IRM cérébrale : à 1 an après début du traitement, puis selon évolution

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3 réponses à “Dégénérescence hépato-lenticulaire”

  1. La hiérarchie du bilan paraclinique en cas de suspicion de Maladie de Wilson n’est pas indiquée pour les patients avec atteinte hépatique isolée

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