Pathologie rachidienne lombaire « commune »

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RhumatoNeuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 92


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Sommaire


1) Généralité 1A

Définitions (HAS et recommandations européennes COST B13) : les lombalgies sont des douleurs de la région lombaire, limitée à celle-ci ou irradiant à la fesse, la crête iliaque voire la cuisse, mais ne dépassant pas le genou.

On distingue plusieurs formes
– Aiguë : < 6 semaines (= lumbagos)
– Subaiguë : 6 semaines à 3 mois
– Chronique : ≥ 3 mois
– Récidivante : nouvel épisode après ≥ 6 mois sans douleur

Note : «Il existe peu de recommandations pour la prise en charge des lombalgies chroniques, par rapport à la lombalgie aiguë. La lombalgie chronique n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais plutôt un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. Dans l’ensemble, les preuves scientifiques sont limitées sur beaucoup d’aspects de l’évaluation diagnostique et des thérapeutiques concernant les patients lombalgiques chroniques. » (recommandations européennes COST B13).

Les lombo-radiculalgies sont associées à un déficit neurologique radiculaire.

Epidémiologie des lombalgies chroniques
– Incidence : 60 à 90 % de la population générale
– Prévalence : 1/4 à 1/3 de la population générale 1A, maximale entre 55 et 65 ans 1B
– FdR identifiés 1B : efforts répétés, ATCD de traumatisme et de maladie psycho-somatique, vibrations, tabagisme, alcoolisme, faible niveau social et d’éducation, instabilité familiale et professionnelle

Note 1B : les lombosciatiques communes surviennent chez des sujets plus jeune (30-40 ans)

Etiologie 1B
– Arthrose vertébrale lombaire, avec des particularités cliniques et évolutives en cas d’arthrose interapophysaire postérieure
– Hernie discale (mais 20 à 30 % asymptomatiques)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur dorsale, absence de red flag
+/- radiculalgie

A ) Clinique

  • Signes communs et éléments de l’examen clinique

> Examen clinique systématique

Palpation des épineuses, recherche de contracture paravertébrale
Recherche d’irradiation douloureuse, de signes neurologiques associés
Manoeuvre du palper-rouler

> Absence de « red flag », drapeaux rouges

La présence d’un de ces signes oriente vers une lombalgie symptomatique.

Age < 20 ans ou > 55 ans
Antécédent de traumatisme violent récent / de tumeur maligne
Douleur : d’horaire non mécanique, progressive / lombaire haute 1B / constante
Prise de corticoïdes au long cours / prise de drogue, immunosuppression, VIH
Perte de poids inexpliquée
Fièvre
Signes neurologiques étendus (ex : syndrome de la queue de cheval)
Déformation structurale

> Autres éléments cliniques (utiles au suivi 0)
Indice de Schöber-McRae : évalue la souplesse (ou raideur) axiale
– 2 repères : 10 cm au dessus et 5 cm en dessous de l’épineuse L5
– Mesure des variations en flexion et en extension (normes selon taille et sexe)

Mesure des amplitudes rachidiennes : flexion-extension (Schöber, distance doigt-sol), rotations, inclinaisons

Recherche de rétractions des plans sous-pelviens
– Quadriceps : mesure de la distance talon-fesse (patient en décubitus ventral)
– Ischio-jambiers : mesure des angles poplités

  • Lombalgies communes

> Lumbagos = lombalgies communes aiguës (< 6 semaines)

Anamnèse
– ± ATCD de lombalgies
– Douleur mécanique d’apparition brutale, en barre, pouvant empêcher le redressement du tronc, siège lombaire bas
– Facteurs déclenchants / aggravants : impulsivité à la toux 1A, 1B, à la défécation, port de charge, efforts, station debout ou assise prolongée 1B

Examen physique
– Déviation antalgique du rachis, douleur à la palpation des épineuses
– Contracture paravertébrale, raideur souvent limitée à un secteur (indice de Schöber)
– Signes de Lasègue et de Léri (la distinction entre le Lasègue lombaire et radiculaire se fait selon le territoire douloureux, limité au territoire lombaire ici)
– Absence de fièvre et de déficit neurologique

> Lombalgie commune chronique (> 3 mois) : recherche des signes précédents, traitements déjà mis en œuvre, retentissement socioprofessionnel

> Lombalgie d’origine articulaire postérieure (arthrose interapophysaire postérieure) 1B

Anamnèse
– Terrain typique = syndrome trophoblastique de la post-ménopause : excès pondéral + hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire
– Douleurs lombaires basses irradiant aux fesses, cuisses ou jambes (mais pas jusqu’aux pieds!), à type de brûlure
– Début insidieux, douleur majorée par les contraintes mécaniques, en fin de nuit et au réveil

Examen physique : syndrome cellulo-téno-myalgique fréquent (palpé-roulé)

  • Lomboradiculalgies communes

2 signes représentent une urgence chirurgicale
– Déficit moteur ≤ 3/5 (sciatique paralysante)
– Troubles génito-sphinctériens (sd de la queue de cheval)

Examen clinique : signes des lombalgies communes et…
– Radiculalgie complète atteignant le pied, ou parfois tronquée, horaire mécanique
– Lombosciatique : territoire L5 (marche sur les talons) ou S1 (marche sur les pointes)
– Lombocruralgie : territoire L3 ou L4, douleurs insomniantes +++
– Signes de Lasègue et de Léri (reproduisant la douleur radiculaire)

B ) Paraclinique 1B

Radio : rachis lombaire F+P et bassin de face en 1ère intention
– Systématiques dans les formes chroniques
– Forme articulaire postérieure : pseudo-spondylolisthésis plus fréquent entre L3 et L5

± IRM (TDM à défaut) dans les lombalgies chroniques et les lomboradiculalgies persistant sous traitement médical (concordance radio-clinique : compression de la racine du même étage en cas de hernie postéro-latérale, de la racine sus-jacente en cas de hernie foraminale)

± Saccoradiculographie : indiquée pour la recherche d’un conflit disco-radiculaire avec IRM / TDM normale. Examen plus invasif mais plus sensible, réalisable en décubitus

C ) Diagnostic différentiel 1B

Ces étiologies sont à évoquer devant toute lombalgie en présence d’un drapeau rouge 1A.

Lombalgies symptomatiques rachidiennes
– Fracture : ostéopathies déminéralisantes, causes tumorales
– Tumeur : maligne (myélome…) ou bénigne (ostéome ostéoïde, neurinome, méningiome…)
– Infection : spondylodiscite
– Inflammation : spondyloarthrite

Lombalgies symptomatiques viscérales
– Vasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale
– Urinaire : lithiase rénale chronique, hydronéphrose, tumeur rénale
– Digestives : tumeurs digestives (gastrique, rectocolique, pancréatique), pancréatite chronique, fibrose rétro-péritonéale
– Autre : ADP pré-rachidienne

Lomboradiculalgies symptomatiques : les étiologies rachidiennes sont communes, certaines causes viscérales également

 

3) Evolution

A ) Histoire naturelle

La plupart des épisodes de lumbago évoluent naturellement vers la guérison en quelques jours. 10 % des lumbagos évoluent vers la chronicité, à l’origine d’une part importante des dépenses de santé publique.

Dans les formes chroniques, les douleurs sont source de limitation d’activité, puis de restrictions de participation amenant aux répercussion socio-professionnelles. Le pronostic fonctionnel est alors sombre : probabilité de reprise de 50 % après 6 mois d’arrêt de travail, 25 % après 1 an, à peu près nulle passé 2 ans.

Les lombalgies articulaires postérieures ont une évolution d’emblée chronique 1B

Il existe des FdR psychosociaux de passage à la chronicité dans les lombalgies (« yellow flag », drapeaux jaunes)
– Fausses croyances (test FABQ, BBQ)
– Insatisfaction au travail ++, bénéfices secondaires
– Troubles psychologiques : dépression, anxiété…
– Sévérité de l’incapacité fonctionnelle (questionnaire de Québec), comportement inadapté (réduction de l’activité)

B ) Complications

Syndrome de déconditionnement à l’effort
– Perte de la mobilité rachidienne
– Diminution des capacités musculaires et cardiovasculaires à l’effort
– Réduction des capacités fonctionnelles
– Cinésiophobie (peur du mouvement)

Canal lombaire étroit arthrosique : syndrome de la queue de cheval avec caractéristiques particulières (majoration en lordose et à la marche : claudication radiculaire, signe du caddie = appui antérieur)

 

4) PEC

A ) Bilan

Le bilan diffère selon qu’il s’agisse d’une lombalgie isolée ou d’une lomboradiculalgie.

Bilan devant une lombalgie isolée
Suspicion de lombalgie secondaire (red flag) : imagerie (radio 1ère intention), NFS, CRP
Evaluation du risque de passage à la chronicité (yellow flags) pour les lumbagos
Bilan pré-thérapeutique : différents questionnaires évaluent…
– La composante anxieuse et dépressive : score HAD
– Le retentissement sur les activités de la vie quotidienne : questionnaire de Québec
– Les fausses croyances : tests FABQ et BBQ
– La qualité de vie : autoquestionnaire de Dallas
Bilan devant une lombo-radiculalgie 1B
Bilan étiologique / pré-thérapeutique
– IRM / TDM en urgence en cas de forme grave (lombosciatique paralysante, sd de la queue de cheval) ou après 6-8 semaines de traitement médical bien conduit
– ± Saccoradiculographie dans les formes non-grave normalité des précédents examens

Suivi en imagerie
Lumbago : Aucun examen d’imagerie n’est justifié devant une lombalgie évoluant depuis < 7 semaines, sauf en cas de suspicion de lombalgie symptomatique, ou selon les modalités du traitement. L’absence d’évolution favorable autorise à raccourcir ce délai.
Lombalgies non-spécifique chroniques : il n’y a pas lieu de répéter les examens d’imagerie la première année, sauf en cas d’évolution des symptômes, ou dans un bilan pré-thérapeutique (manipulations vertébrales)
Lombosciatique commune non-compliquée 1B : Aucun examen complémentaire n’est nécessaire initialement dans une forme typique de l’adulte jeune. L’imagerie se justifie après 6-8 semaines de traitement médical (TDM / IRM ± saccoradiculographie si les premiers sont normaux).

B ) Traitement

  • Mesures et informations communes

Arrêt de travail : durées de référence HAS (indicatives, à moduler selon les comorbidités et complications) dans les lombalgies aiguës, subaigües et chroniques

Type d’emploi Définition Durée de référence
Sédentaire 1 jour
Travail physique léger Charge ponctuelle < 10 kg
Charge répétée < 5 kg
3 jours
Travail physique modéré Charge ponctuelle < 25 kg
Charge répétée < 10 kg
14 jours
Travail physique lourd Charge > 25 kg 35 jours

Education thérapeutique +++
– Pas d’alitement systématique, encourager les activités physiques
– Poursuite des activités au niveau maximum compatible avec les douleurs
– Information structurée et validée (Guide du dos)

Accompagnement psychologique, reprise des activités socio-professionnelles

  • PEC d’une lombalgie commune aiguë / subaiguë

Kinésithérapie : jamais initialement (pas d’efficacité dans la lombalgie aiguë), à envisager après 4 semaines d’évolution ou en cas d’ATCD d’épisodes analogues (15 séances initialement 1B)

Reconditionnement à l’effort en milieu professionnel (programmes multidisciplinaires) : à envisager pour les actifs en arrêt de travail depuis au moins 4 à 8 semaines

Manipulations vertébrales : formellement CI en cas d’atteinte neurologique (radio préalable)

Ceinture de maintien lombaire : en particulier à la reprise des activités ou pour les efforts sollicitant le plus le rachis lombaire.
Trouble proprioceptif possible avec ces orthèse, mais pas d’amyotrophie

Traitements médicamenteux
– Antalgiques palier 1 ou 2, plutôt à intervalles réguliers qu’à la demande
– AINS possibles en cure courte (mais à éviter – effets indésirables)
– ± Myorelaxants sur une courte durée 1A, 1B, infiltration cortisonée lors d’une poussée 1B

  • PEC d’une lombalgie commune chronique

> En 1ère intention

Kinésithérapie : privilégier le travail actif aux techniques passives !

Traitements antalgiques
– Palier 1 ou 2, exceptionnellement palier 3
– Myorelaxants non-recommandés !

> En 2ème intention
– PEC multidisciplinaire
– Programme de restauration fonctionnelle du rachis en hospitalisation en MPR
– PEC chirurgicale exceptionnelle (risque d’aggravation après arthrodèse) 1B

> Cas des lombalgies d’origine articulaire postérieure 1B : globalement idem
– Indication de choix pour les manipulations vertébrales
– Thermocoagulation articulaire postérieure parfois proposée
– Ne pas oublier la PEC d’un excès pondéral

  • PEC d’une lomboradiculalgie et de ses complications 1B

> Lomboradiculalgie non-compliquée

Phase aiguë : antalgiques, AINS, myorelaxants ± TENS 1A (neurostimulation électrique transcutanée), infiltrations cortisonées et orthèse lombaire (4 à 6 semaines) 1B

A distance
– Rééducation
– Nucléotomie au laser
– Les techniques chirurgicales améliorent 80 % des radiculalgies, mais n’ont aucun effet sur les lombalgies !

> Lomboradiculalgie compliquée (lombosciatique paralysante, sd de la queue de cheval) : PEC chirurgicale urgente

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