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Péritonite

Fiche MGS

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Pour le diagnostic étiologique, voir la fiche OD.
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 4 octobre 2018.

Urgences - HGE - Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 352

Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Oct. 2018 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 352 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : ECN Pilly 2018 – item 352 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
1C : CNUMU 1ère édition 2015 – item 352 (référentiel des enseignants de médecine d’urgence, indisponible en ligne)

Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
– C) Pronostic
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : inflammation aiguë du péritoine, locale ou généralisée. On en distingue 3 types après identification étiologique (cf. fiche OD).

Péritonites primaires : infection du péritoine spontanée et monobactérienne, hématogène ou par translocation

Péritonites secondaires +++ (90%) : diffusion au péritoine d’une infection abdominale localisée ou perforation d’un viscère digestif

Péritonites tertiaires : péritonite persistant malgré le traitement bien conduit de l’infection primaire (apparition de résistances, levures)

Physiopathologie
1) Dissémination microbienne, augmentation de la perméabilité péritonéale aux endotoxines bactériennes (choc septique et autres complications infectieuses)

2) Epanchement liquidien riche en fibrine dans la zone inflammatoire
Diminution des capacités de résorption + augmentation des sécrétions péritonéales (séquestration d’ascite, déshydratation puis insuffisance rénale aiguë fonctionnelle)

3) Péritonite localisée : recrutement de granulocytes et mastocytes
Plusieurs issues sont possibles à ce stade (cf. histoire naturelle)

4) Péritonite généralisée : péritoine épaissi, fragilisé dans son ensemble

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Contracture abdominale et autres signes péritonéaux -

A ) Clinique

Douleur abdominale intense, localisée ou généralisée, de début brutal ou progressif

Signes péritonéaux : modérés ou absents en cas de grand âge, de dénutrition
- Contracture +++ : rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse
- Défense : résistance déclenchée à la palpation pouvant être vaincue
- Douleur à la décompression brutale d’une fosse iliaque
- TR : douleur à la palpation du CdS de Douglas

± Signes infectieux (étiologie)

B ) Paraclinique

Le diagnostic est avant tout clinique, les examens prescrits évaluent surtout la gravité et orientent l’étiologie, ils ne doivent pas retarder une PEC chirurgicale.

TDM +++ en cas de doute clinique (immunodéprimé, obésité, péritonite post-op, trauma…)

Echographie abdo 1C : à préférer au scanner +++ chez l’enfant
- Recherche d’épanchement péritonéal
- Arguments pour une appendicite (1ère cause de l’enfant)

ASP et radio thoracique (visibilité des coupoles diaphragmatiques) : pneumopéritoine = croissant gazeux sous-diaphragmatique signant une perforation d’organe creux
Quasi-abandonnées dans ce cadre avec la disponibilité des scanners

! L’endoscopie digestive haute est contre-indiquée si suspicion de perforation d’ulcère !

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Au stade de péritonite localisée, l’évolution se fait vers la guérison, la constitution d’un plastron, d’un abcès, ou la péritonite généralisée selon plusieurs paramètres (charge et virulence bactérienne / efficacité du système immunitaire hôte)

B) Complications

Troubles hydro-électrolytiques
- Création d’un 3e secteur liquidien : DEC, insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
- Ischémie : acidose métabolique

Complications générales, infectieuses et vasculaires
- Choc septique
- SDRA
- Nécrose tubulaire aiguë
- Coagulation intra-vasculaire disséminée
- Emboles septiques
- Pyléphlébite (thrombose portale septique)

Complications post-opératoires
- Lâchage de suture, abcès (pariétal, local, sous-phrénique, Douglas)
- Infection (urinaire, sur cathéter),
- Complications chirurgicales habituelles : phlébite, décompensation de comorbidité

C) Pronostic

La mortalité atteint 30% dans les péritonites tertiaires. 1A

Des facteurs de mauvais pronostic ont été identifiés 1C
- Perforations de siège distal
- Péritonites post-opératoires
- Nombre de défaillances viscérales au moment du diagnostic
- Retard du diagnostic / de l’intervention / ATBthérapie inadaptée
- Patient âgé / comobidités / immunodépression / dénutrition / obésité

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche de signes de choc : s’ils sont présents, c’est une urgence chirurgicale absolue, pas d’imagerie !

Le bilan biologique est à la fois un bilan pré-thérapeutique, de gravité (critères de sepsis), et peut avoir une valeur d’orientation modeste 1C

Bilan en cas de suspicion de péritonite secondaire, ou associée aux soins
NFS, bilan d’hémostase
Gaz du sang, lactatémie 1C
Bilan pré-transfusionnel
Ionogramme, créatininémie
Bilirubinémie, transaminases 1C
Hémocultures

B ) Traitement

Le traitement en urgence est chirurgical sauf en cas de péritonite primaire certaine et peu grave. Ne pas oublier le traitement symptomatique (antalgiques).

  • Péritonite primaire : traitement médical

ATBthérapie probabiliste jusqu’aux résultats bactériologiques (hémocultures / ponction de liquide péritonéal)
- (Ampicilline + aminoside) ou C3G pour traiter les entérobactéries (infection d’ascite) et réévaluation à 48h 0
- (Vancomycine + aminoside) pour traiter un staphylocoque, un BGN ou un candida ± ablation du cathéter de dialyse en l’absence d’amélioration à 48h

  • Péritonite secondaire : urgence chirurgicale

Mesures générales
- Pose d’une ou 2 VVP de bon calibre, bilan biologique
- Remplissage vasculaire et correction des troubles hydro-électrolytiques

Traitement anti-infectieux 1B : durée de 48h pour les formes localisées, 5 jours dans les formes généralisées, en probabiliste IV immédiat puis adaptée (hémoc., plvts opératoires)

En l’absence de sepsis
- 1ère intention : (C3G + métronidazole) ou (Augmentin + aminoside)
- 2nde intention : (Lévofloxacine + aminoside + métronidazole)

En présence d’un sepsis
- Tazocilline (+ aminoside si choc)
- ± Antifongique si ≥ 3 critères existent parmi : défaillance hémodynamique / sexe féminin / chirurgie sus-mésocolique / ATBthérapie depuis > 48h

Chirurgie : traitement des foyers infectieux et lavage de la cavité péritonéale

Modalités
- Laparotomie médiane le plus souvent, coelioscopie possible pour certaines causes (appendicite, perforation d’ulcère)
- Exploration complète, multiples prélèvements bactériologiques de liquide, lavage abondant au sérum physiologique tiède
- ± Traitement ad hoc d’une perforation digestive

Surveillance
- Signes généraux : PA, diurèse, température et fonction ventilatoire
- Signes locaux : reprise du transit, disparition des signes péritonéaux
- Signes biologiques : normalisation des PNN et de la fonction rénale

Critères formels de réintervention 1C
- Défaillance viscérale (mais pas un signe biologique isolé)
- Pus ou liquide dans les drains
- Signes locaux cliniques et radiologiques

  • Péritonite tertiaire : PEC multidisciplinaire

Chirurgie souvent impossible du fait de l’état général ou local
Traitements radio-interventionnels ++

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