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Ponction Lombaire

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 03/12/18.

Neuro Infectiologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 148


Dernières mises à jour
Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, voir commentaire (Vincent)
Mars 2017 : relecture (Thomas)
Février 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition – item 148 (référentiel de neurologie)
1B : Pilly 2018 – item 148 (référentiel d’infectiologie)
2 : Ponction lombaire – Revue médicale suisse, 2008

Déf : prélèvement de LCS (liquide cérébrospinal = céphalo-rachidien = LCR) situé dans l’espace sous-arachnoïdien, réalisé dans des conditions d’asepsie stricte au niveau lombaire.

1) Indications et Contre-indications

  • Indications 2 :

Stéphane Chevallier1, Matteo Monti1, Peter Vollenweider, Patrick Michel / Rev Med Suisse 2008; 2312-2318

  • Contre-indications absolues 1A

Contre-indications (absolues) à la PL :

> Clinique
– Signes de focalisation neurologique / d’HTIC*
– Glasgow ≤ 11*
– Crises épileptiques focales ou généralisées après 5 ans*
– Crises épileptiques hémicorporelles avant 5 ans*
– Instabilité hémodynamique (sauf purpura fulminans ! 1B)
– Signes d’engagement cérébral : mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement

*Ces contre-indications imposent une imagerie cérébrale (TDM sans injection) et sont levées en l’absence d’effet de masse / signes d’engagement radiologiques

> Imagerie (TDM sans injection)
– signe d’engagement cérébral
– effet de masse

> Bio
– Anomalie de l’hémostase : TP < 50 % ou TCA > 1,5 ou plaquettes < 50.000/mm3

(OU : Anomalie connue de l'hémostase ; TAC efficace ; saignement actif faisant suspecter un trouble majeur de l'hémostase 1B)

2) Modalités pratiques 1A, 2

Un bilan bio (hémostase, NFS-plaquette)  ± TDM cérébrale sont nécessaires pour éliminer les CI.

La ponction est réalisée au niveau du cul-de-sac lombaire, entre les apophyses L4-L5 ou aux niveaux sous- ou sus-jacents, après une anesthésie locale. Le patient est placé en décubitus latéral (chien de fusil), ou en position assise, jambes pendantes ou repliées.

On utilise une aiguille à mandrin (biseau ouvert vert le flanc en cas d’utilisation d’une aiguille traumatique), qu’on avance horizontalement et légèrement côté cranial.

Une fois dans l’espace sous-arachnoïdien, le LCS est récolté dans différents tubes de prélèvement, habituellement 3 ou 4. On peut conserver un tube au frais pour d’éventuelles analyses supplémentaires (diagnostic étiologique d’une méningite).

3) Analyses et interprétation

  • Types d'analyses 1A

4 analyses sont systématiques
- Aspect macroscopique : normalement « eau de roche »
- Analyse cytologique  (à placer dans les derniers tubes pour limiter le risque de surestimation des hématies en cas de ponction traumatique) : nombre et type de cellule
- Analyse biochimique : protéinorachie, glycorachie (avec glycémie), chlorurachie ± lactates
- Analyse microbiologique (bactériologique) : examen direct et culture, ± antibiogramme

Autres analyses possibles (selon contexte) :
- Ag solubles pneumococciques
- PCR entérovirus, HSV, VZV
- PCR méningocoque, pneumocoque, BK
- PCR universelle (ARN 16S commun à toutes les eubactéries 0)

  • Interprétation 1B
Valeur normale Méningite purulente Méningite lymphocytaire
Aspect macro
eau de roche
trouble clair
Numération < 5 /mm3 > 20 /mm3,
souvent > 1000
5-100 /mm3,
jusqu’à 1000 /mm3
Formule Lympho 60-70 %
Monocytes 30-50 %
0 PNN ou hématie
PNN > 50 % Lympho > 50 %
Glycorachie > 2/3 x glycémie < 0,4 x glycémie
Viral : > 2/3 x glycémie
Bactérien : < 0,4 x glycémie
Protéinorachie < 0,4 g/L
En général > 1g/L Viral : < 1g/L
Bactérien : 1-2 g/L
Lactatorachie < 3,2 mmol/L > 3,2 mmol/L < 3,2 mmol/L
Etio - Bactérienne +++
Normoglyc. = viral
Hypoglyc. = Listéria, BK

Cas particuliers :
- LCS panaché (proportion égale de lymphocytes et PNN) hypoglyc. : Evoquer listéria ++
- LCS hémorragique : ponction traumatique, hémorragie méningée, rarement méningite infectieuse (bactérienne, tuberculeuse, rupture d’anévrisme mycotique cérébral, méningo-encéphalite herpétique)
- LCS trouble avec normoglycorachie 1A : méningite virale à la phase initiale (<24h)

4) Limites et complications 1A

Limites  : 2 situations rendent parfois le prélèvement impossible
- Limitations techniques : scoliose, calcification du ligament épineux, agitation du patient
- PL blanche : absence d’écoulement en cas de déshydratation sévère ou de compression médullaire sus-jacente

Complications :
- Syndrome post-PL : hypotension du LCS par écoulement via une brèche méningée. Céphalées à l’orthostatisme ± autres signes neuro (vision floue, acouphènes, distorsions sonores, nausées et vomissements…)
Traitement : alitement et antalgiques, blood-patch épidural si les céphalées persistent plus de 5-7j
Risque évolutif : hématomes sous-duraux bilatéraux, thrombose veineuse cérébrale
- Hémorragies épi- ou intradurales (1-2%), avec risque de compression
- Engagement cérébral (mais risque minime si imagerie cérébrale normale) 2
- Infection (abcès épidural, méningite, ostéomyélite). Rare 2

5 Commentaires

  1. MedG

    ATTENTION = grosse différence dans les recommandations sur les troubles de l’hémostase dans les CI à la PL :
    – ref de neuro : “La réalisation de la ponction lombaire doit être précédée d’un bilan biologique”
    – Pilly : “Dans la majorité des cas, aucun examen biologique n’est nécessaire avant de réaliser la PL”
    – ref de pédia : “Aucun examen complémentaire systématique […] ne saurait retarder la pratique de la ponction lombaire”

    Réponse
  2. MedG

    Il y a-t-il une grosse différence entre effet de masse et signe d’engagement radiologique ?! Si oui, le pilly ne parle pas d’effet de masse dans les CI à la PL !!

    Réponse
  3. Vincent

    Faut-il réaliser la PL en cas de purpura fulminans avec instabilité hémodynamique?
    Le pilly précise dans les CI absolues à la PL : “Instabilité hémodynamique (PL à réaliser dès stabilisation) (hors cas du purpura fulminans).”
    Mais, un peu plus loin, au sujet du purpura fulminans : “La PL n’est pas nécessaire (elle n’est par ailleurs souvent pas réalisable à la phase initiale du fait de l’instabilité hémodynamique, et des troubles de l’hémostase [CIVD fréquente].”

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      La question, si je comprends bien, est si le “hors purpura fulminans” signifie :
      – PL d’emblée si purpura fulminans même en cas d’instabilité
      OU
      – Pas de PL nécessaire en cas de purpura fulminans

      C’est une bonne question !

      Réponse
      • Thomas (admin MedG)

        Parole d’urgentiste : PL d’emblée si purpura fulminans quelque soit la clinique.

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !

Notes pour les commentaires : nous somme très heureux de recevoir des commentaires.Cependant, nous tenons à préciser que : 1- nous ne sommes pas des spécialistes ; 2- comme vous, nous recherchons les réponses sur le net ; 3- nous sommes très peu et ne pouvons donc pas répondre systématiquement.N'hésitez donc pas, si une information dans la fiche manque, à poser la question et y répondre vous-même après recherche ! Merci !

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