Search
Localisation du mot-clé
Titre
Contenu (corps de texte)
Type de contenu
Articles
Pages (item, matière)
Liens Externes
Sous-titre de fiche MedG
Sous-titre

Ponction Lombaire

Il existe un projet MedG pour cet article ! Cliquez ici pour en savoir plus, financer ou réaliser ce projet.

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 03/12/18.

Neuro Infectiologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 148


Dernières mises à jour
Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, voir commentaire (Vincent)
Mars 2017 : relecture (Thomas)
Février 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition – item 148 (référentiel de neurologie)
1B : Pilly 2018 – item 148 (référentiel d’infectiologie)
2 : Ponction lombaire – Revue médicale suisse, 2008

Déf : prélèvement de LCS (liquide cérébrospinal = céphalo-rachidien = LCR) situé dans l’espace sous-arachnoïdien, réalisé dans des conditions d’asepsie stricte au niveau lombaire.

1) Indications et Contre-indications

  • Indications 2 :
Stéphane Chevallier1, Matteo Monti1, Peter Vollenweider, Patrick Michel / Rev Med Suisse 2008; 2312-2318
  • Contre-indications absolues 1A

Contre-indications (absolues) à la PL :

> Clinique
– Signes de focalisation neurologique / d’HTIC*
– Glasgow ≤ 11*
– Crises épileptiques focales ou généralisées après 5 ans*
– Crises épileptiques hémicorporelles avant 5 ans*
– Instabilité hémodynamique (sauf purpura fulminans ! 1B)
– Signes d’engagement cérébral : mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement

*Ces contre-indications imposent une imagerie cérébrale (TDM sans injection) et sont levées en l’absence d’effet de masse / signes d’engagement radiologiques

> Imagerie (TDM sans injection)
– signe d’engagement cérébral
– effet de masse

> Bio
– Anomalie de l’hémostase : TP < 50 % ou TCA > 1,5 ou plaquettes < 50.000/mm3

(OU : Anomalie connue de l’hémostase ; TAC efficace ; saignement actif faisant suspecter un trouble majeur de l’hémostase 1B)

2) Modalités pratiques 1A, 2

Un bilan bio (hémostase, NFS-plaquette)  ± TDM cérébrale sont nécessaires pour éliminer les CI.

La ponction est réalisée au niveau du cul-de-sac lombaire, entre les apophyses L4-L5 ou aux niveaux sous- ou sus-jacents, après une anesthésie locale. Le patient est placé en décubitus latéral (chien de fusil), ou en position assise, jambes pendantes ou repliées.

On utilise une aiguille à mandrin (biseau ouvert vert le flanc en cas d’utilisation d’une aiguille traumatique), qu’on avance horizontalement et légèrement côté cranial.

Une fois dans l’espace sous-arachnoïdien, le LCS est récolté dans différents tubes de prélèvement, habituellement 3 ou 4. On peut conserver un tube au frais pour d’éventuelles analyses supplémentaires (diagnostic étiologique d’une méningite).

3) Analyses et interprétation

  • Types d’analyses 1A

4 analyses sont systématiques
– Aspect macroscopique : normalement « eau de roche »
– Analyse cytologique  (à placer dans les derniers tubes pour limiter le risque de surestimation des hématies en cas de ponction traumatique) : nombre et type de cellule
– Analyse biochimique : protéinorachie, glycorachie (avec glycémie), chlorurachie ± lactates
– Analyse microbiologique (bactériologique) : examen direct et culture, ± antibiogramme

Autres analyses possibles (selon contexte) :
– Ag solubles pneumococciques
– PCR entérovirus, HSV, VZV
– PCR méningocoque, pneumocoque, BK
– PCR universelle (ARN 16S commun à toutes les eubactéries 0)

  • Interprétation 1B
Valeur normale Méningite purulente Méningite lymphocytaire
Aspect macro
eau de roche
trouble clair
Numération < 5 /mm3 > 20 /mm3,
souvent > 1000
5-100 /mm3,
jusqu’à 1000 /mm3
Formule Lympho 60-70 %
Monocytes 30-50 %
0 PNN ou hématie
PNN > 50 % Lympho > 50 %
Glycorachie > 2/3 x glycémie < 0,4 x glycémie
Viral : > 2/3 x glycémie
Bactérien : < 0,4 x glycémie
Protéinorachie < 0,4 g/L
En général > 1g/L Viral : < 1g/L
Bactérien : 1-2 g/L
Lactatorachie < 3,2 mmol/L > 3,2 mmol/L < 3,2 mmol/L
Etio Bactérienne +++
Normoglyc. = viral
Hypoglyc. = Listéria, BK

Cas particuliers :
LCS panaché (proportion égale de lymphocytes et PNN) hypoglyc. : Evoquer listéria ++
LCS hémorragique : ponction traumatique, hémorragie méningée, rarement méningite infectieuse (bactérienne, tuberculeuse, rupture d’anévrisme mycotique cérébral, méningo-encéphalite herpétique)
LCS trouble avec normoglycorachie 1A : méningite virale à la phase initiale (<24h)

4) Limites et complications 1A

Limites  : 2 situations rendent parfois le prélèvement impossible
– Limitations techniques : scoliose, calcification du ligament épineux, agitation du patient
– PL blanche : absence d’écoulement en cas de déshydratation sévère ou de compression médullaire sus-jacente

Complications :
Syndrome post-PL : hypotension du LCS par écoulement via une brèche méningée. Céphalées à l’orthostatisme ± autres signes neuro (vision floue, acouphènes, distorsions sonores, nausées et vomissements…)
Traitement : alitement et antalgiques, blood-patch épidural si les céphalées persistent plus de 5-7j
Risque évolutif : hématomes sous-duraux bilatéraux, thrombose veineuse cérébrale
Hémorragies épi- ou intradurales (1-2%), avec risque de compression
Engagement cérébral (mais risque minime si imagerie cérébrale normale) 2
Infection (abcès épidural, méningite, ostéomyélite). Rare 2

Cette fiche vous plaît-elle ? Vous remarquez des erreurs ou imprécisions ? Donnez-nous votre avis !

Un formulaire et les commentaires publics ci-dessous sont prévus à cet effet.

5 réponses à “Ponction Lombaire”

  1. ATTENTION = grosse différence dans les recommandations sur les troubles de l’hémostase dans les CI à la PL :
    – ref de neuro : « La réalisation de la ponction lombaire doit être précédée d’un bilan biologique »
    – Pilly : « Dans la majorité des cas, aucun examen biologique n’est nécessaire avant de réaliser la PL »
    – ref de pédia : « Aucun examen complémentaire systématique […] ne saurait retarder la pratique de la ponction lombaire »

  2. Il y a-t-il une grosse différence entre effet de masse et signe d’engagement radiologique ?! Si oui, le pilly ne parle pas d’effet de masse dans les CI à la PL !!

  3. Faut-il réaliser la PL en cas de purpura fulminans avec instabilité hémodynamique?
    Le pilly précise dans les CI absolues à la PL : « Instabilité hémodynamique (PL à réaliser dès stabilisation) (hors cas du purpura fulminans). »
    Mais, un peu plus loin, au sujet du purpura fulminans : « La PL n’est pas nécessaire (elle n’est par ailleurs souvent pas réalisable à la phase initiale du fait de l’instabilité hémodynamique, et des troubles de l’hémostase [CIVD fréquente]. »

    • La question, si je comprends bien, est si le « hors purpura fulminans » signifie :
      – PL d’emblée si purpura fulminans même en cas d’instabilité
      OU
      – Pas de PL nécessaire en cas de purpura fulminans

      C’est une bonne question !

Laisser un commentaire

A lire avant de soumettre un commentaire :
– Les commentaires sont ouverts pour nous faire part de toute erreur, omission, question, complément d’information, … dans le but d’améliorer cette fiche de synthèse.
– Merci de nous indiquer systématiquement la source de chaque information fournie ! Si cela correspond à votre pratique, indiquez-nous votre spécialité.
– Les commentaires sont manuellement validés par l’équipe MedG. Il ne sera pas donné suite aux demandes de prise en charge personnelle, et de tels commentaires ne seront pas publiés.

Votre adresse email ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Mon Espace Perso
(connexion/ déconnexion)


Mes Fiches Personnelles de l’article
(connexion nécessaire)

Options de personnalisation du PDF

Hors inscription, les PDF générés sont protégés. Créez un compte et connectez-vous pour créer un PDF non-protégé et accéder aux options de personnalisation suivantes.




Ailleurs sur MedG
Liens internes

Pages liées
Matière(s) : Infectieux, Neurologie
Item(s) R2C (ECNi) : 151 (148)

Articles liés
Purpura fulminans
Encéphalomyélite aiguë disséminée
Abcès cérébral
Méningite bactérienne purulente
Méningite et méningo-encéphalite virale
Méningo-encéphalite herpétique
Méningite et Méningo-encéphalite
Syndrome méningé fébrile : CAT
Syndrome méningé fébrile : examens complémentaires
Syndrome méningé

Bibliothèque
Liens externes associés

Recommandations et référentiels

Fiches
CEMIR 7e édition - Infections neuroméningées (Réf. de Réanimation - 2021)
CEN - Méningite, méningo-encéphalite chez l’adulte et l’enfant (Réf. de Neurologie - 2019)

Recommandations
Prévention et prise en charge des effets indésirables pouvant survenir après une ponction lombaire (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
(Section vide)


Outils de consultation

Ponction Lombaire (Fiche Info Patient - SFEMC, 2018)


Documents grand public

(Section vide)

Un doc. est absent ? Vous ne trouvez pas l’info ?


Dites le-nous !
ou
Proposez un lien vers une référence (new) !
(connexion nécessaire)


Recherche sur


Voir aussi sur

1000 guides cliniques pour MG, par le Collège de la Médecine Générale

> La Fiche

Désolé, le sommaire automatique n'est pas (encore) disponible pour cette fiche.

> Les Commentaires

> Mon Espace Perso

> Ailleurs sur MedG

> La Bibliothèque

 
Navigation