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Méningite et méningo-encéphalite virale

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 3 décembre 2018.

Neuro Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 148


Dernières mises à jour
– Décembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, modifications mineures (Vincent)
Mars 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie. Introduction de la notion de ADEM (Vincent)
– Avril 2017 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition – item 148 (référentiel de neurologie)
1B : Pilly 2018 – item 148 (référentiel d’infectiologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – Méningites virales (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1B

Définitions : Inflammation des enveloppes méningées due à un virus, sans (méningite) ou avec (méningo-encéphalite) atteinte encéphalique associée.

Les méningo-encéphalites infectieuses sont principalement virales, on en distingue 2 formes 1C : les formes avec réplication virale active (typiquement la méningo-encéphalite herpétique, qui fait l'objet d'une fiche distincte) et les encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), les plus fréquentes, dans lesquelles l'encéphalite est consécutive à une réaction inflammatoire causée par le passage initial et transitoire du virus. La virologie est semblable entre les ADEM et les méningites virales.

Microbio :
- Entérovirus (90%) (échovirus ++, coxsackie 1C)
- Oreillons
- VZV (varicelle ou zona)
- Primo-infection à VIH
- Virus du groupe herpes (HSV1 > 2, CMV, EBV 1B, 1C, HHV6 1C)
- Virus chikungunya impliqué dans les méningo-encéphalites 1C

2) Diagnostic 1B

Clinique Paraclinique
Syndrome méningé fébrile Ponction lombaire +++

A ) Clinique

Méningite
- Début brutal, avec syndrome méningé intense mais d'allure bénigne
- Fièvre élevée
- Signes extra-méningés : trouble digestif, douleur musculaire, rash cutané...

Méningo-encéphalite 1C
- Troubles de la conscience, fluctuants ou prolongés
- Crises convulsives, état de mal
- Modifications du comportement, troubles mnésiques et/ou du langage
- Signes de localisation, syndrome pyramidal, trouble de l'équilibre, atteinte des paires crâniennes
- Troubles hémodynamiques

B ) Paraclinique

Ponction lombaire : examen clé du diagnostic positif et étiologique des méningites bactériennes (± précédé d’un bilan d’hémostase et/ou TDM cérébral pour éliminer une CI à la PL !)
– aspect macroscopique : clair ++, parfois trouble à la phase initiale (30%)
– analyse cytologique : < 1000/mm³, souvent 5-100/mm³ ; Lympho > 50%
– analyse biochimique : normoglycorachie (>2/3 glycémie), hyperprotéinorachie (<1g/), lactatorachie <3.2mmol/l
– analyse microbio : examen direct et culture stérile
– autre analyses : PCR HSV + VZV 1ère intention si méningo-encéphalite à liquide clair 1B, PCR entérovirus et HSV, interféron alpha 1C (augmentation en faveur de l'origine virale)

Bio :
- hémoculture (négative)
- Recherche d’une primo-infection VIH si FdR : PCR ARN VIH ou antigénémie p24

IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) - à défaut scanner cérébral (avec et sans injection) : Si signes d'encéphalite. Peut retrouver des hypersignaux de la substance blanche (et/ou grise) bilatérales asymétriques dans les ADEM (aspect non-corrélé au pronostic) 1C

EEG : Si signes d'encéphalite. Peut retrouver des décharges périodiques d’ondes lentes périodiques et/ou des pointes-ondes en zone fronto-temporale 1C

C ) Diagnostic différentiel 1B

Cf fiche : Méningite et Méningo-encéphalite (OD)

Causes bactériennes de méningite lympocytaire normoglycorachique : syphilis, Lyme, leptospirose (rare et plus généralement méningo-encéphalite)

2 diagnostics à éliminer :
- Méningite bactérienne purulente
- Méningo-encéphalite herpétique

3) Evolution 1C

Le pronostic des méningites virales est habituellement bon.
Apyrexie obtenue  souvent  dans les 48h (jusqu'à 7j)

4) PEC 1C

Voir aussi : CAT devant un syndrome méningé fébrile (identique quelque soit l'étiologie)

A ) Bilan

Le bilan initial est celui d'une méningite bactérienne purulente tant que celle-ci n'a pas été éliminée

B ) Traitement 1B

  • Méningite virale

PEC symptomatique ++
- Antipyrétiques, antalgiques
- Hydratation

PEC étiologique
- Seule la primo-infection par VIH nécessite un traitement étiologique !
- Pas de traitement par aciclovir en cas de méningite à HSV ou VZV (sans encéphalite)

Remarques 1C
- traitement ambulatoire possible en cas de diagnostic certain
- pas de suivi nécessaire
- pas de mesure d'isolement

  •  ADEM 1C

Dans ces formes (où HSV n'est pas identifié dans les prélèvements 0), le traitement anti-inflammatoire (corticoïdes) s'avère plus efficace que les anti-viraux.

4 Commentaires

  1. MedG

    Doit-on résaliser une PCR dans les méningites virale bénignes ?
    – CEN : « L’identification du virus par PCR a peu d’intérêt du fait de l’absence de sanction thérapeutique »
    – Pilly : « Si faible suspicion de méningite bactérienne : PCR entérovirus dans le LCS »
    Il n’y a effectivement pas de thérapie, mais le fait de poser le diagnostic de certitude peut être rassurant…

    Réponse
  2. MedG

    Pour les méningites purulentes aseptiques, le pilly parle de PNN altérés et ne cite pas les méningites virales. Doit-on comprendre que dans les méningites virales avec liquide purulent les PNN ne sont pas altérés (et que la différence se fait facilement au laboratoire) ?!

    Réponse
  3. MedG

    Le pilly distingue :
    – le dépistage VIH systématique devant un syndrome méningé fébrile (par séro ?)
    – le test diagnostic du VIH avec PCR ARN VIH ou antigénémie p24 en cas de méningite virale et FdR.

    Réponse
  4. Vincent

    Les signes temporaux à l’EEG sont-ils spécifiques d’une infection à HSV ?
    Le pilly semble aller dans ce sens, mais les pédiatres mentionnent des décharges périodiques d’ondes lentes périodiques et/ou des pointes-ondes en zone fronto-temporale dans le cadre des méningo-encéphalites virales, sans précision sur l’étiologie…

    Réponse

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Recommandations et référentiels

Prévention et prise en charge des effets indésirables pouvant survenir après une ponction lombaire (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)
ECN Pilly 2020 - Méningites, méningo-encéphalites chez l’adulte et l’enfant (partie pédiatrique non traitée ici) (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
CEN - Méningite, méningo-encéphalite chez l’adulte et l’enfant (Référentiel des enseignants de Neurologie - 2019)


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