Urgences – HGE – Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 349
!! URGENCES !!
| Clinique |
|---|
| Signes péritonéaux Signes de choc |
Déf : arrêt du transit intestinal entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus.
Le diagnostic positif, de siège et de mécanisme sont décrits dans la fiche Syndrome occlusif (MGS). Les étiologies de l’adulte sont détaillées dans la fiche Syndrome occlusif de l’adulte.
- Selon le mécanisme
> Occlusions mécaniques hautes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Sténose du pylore MG | Vomissements post-prandiaux explosifs, en jet, de lait caillé sans bile, parfois hématémèse Cassure courbe de poids sans anorexie à 3-5 semaines de la naissance malgré un appétit conservé |
Echo : aspect en cocarde, épaississement du muscle ≥ 4 mm et allongement du canal pylorique |
| Volvulus du grêle (sur mésentère commun incomplet 1B) par malrotation de l’anse intestinale le plus souvent | A tout âge, en particulier nouveau-né (65 % 1B) et nourrissons Vomissements verts à ventre plat, douleur, état de choc ± rectorragie si nécrose intestinale |
Echo: enroulement du grêle et des vaisseaux mésentériques (whirlpool sign = signe du tourbillon) ± Opacification duodénale : absence d’angle de Treitz |
| Atrésie duodénale ou jéjunale proximale | Terrain : T21 fréquemment associée Obstacle congénital complet (atrésie) ou partiel (diaphragme) |
Echo anténatale ++ |
> Occlusions mécaniques basses
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Occlusion sur bride | Post-opératoire Occlusion haute ou basse selon le niveau d’intervention Douleurs très intenses |
|
| Hernie inguinale étranglée MG | Tuméfaction douloureuse et irréductible à l’orifice herniaire inguinal | |
| Invagination intestinale aiguë (IIA) MG | Triade DA paroxystique, vomissement/refus alimentaire ± rectorragies | Echo : bouton d’invagination |
| Iléus méconial | ± Mucoviscidose sous-jacente Occlusion distale du grêle par un méconium épais et sec |
ASP 1B : granité en FID, NHA grêliques Opacification 1B : billes méconiales dans l’iléon, microcolon |
| Malformation ano-rectale | Absence d’anus perméable au périnée | |
| Syndrome du bouchon méconial | « Bouchon » de méconium épais le plus souvent localisé au côlon gauche | Lavement opaque (dg et geste thérapeutique) |
| Atrésie et sténose du grêle 1B (Origine probablement ischémique) |
± Mucoviscidose sous-jacente | ASP : distension d’une ou plusieurs anses avec NHA sans air dans le colon |
Autres causes plus rares d’occlusion mécanique de l’enfant 1B
– Diverticule de Meckel, fixé par une bride sous l’ombilic ou sur le mésentère
– Duplication digestive
– Hernie interne
– Pathologie tumorale : lymphangiome kystique du mésentère, lymphome
– Iléite terminale avec sténose de la valvule iléo-caecale dans le cadre d’une maladie de Crohn parfois méconnue
> Occlusions fonctionnelles (basses)
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Maladie de Hirschsprung MG | Constipation organique chronique de révélation néo-natale ou pédiatrique TR : ampoule rectale vide, débâcle au retrait |
Manométrie : absence de réflexe Biopsies : aganglionose |
| Occlusion « réactionnelle » * | (selon étio) |
* Les causes d’occlusion réactionnelle sont celles d’épanchement (rétro-)péritonéal
– Infections : péritonite, abcès appendiculaire, entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)
– Sanguin : hémopéritoine post-traumatique
- Selon l’âge de survenue
Péri-natal (0-6 mois)
– Atrésie
– Malformation ano-rectale
– Maladie de Hirschprung
– Bouchon méconial
– Microcôlon gauche
– Sténose post-entérocolite
Nourrisson (0-24 mois)
– Sténose du pylore
– Invagination intestinale aiguë
– Hernie inguinale
– Volvulus
– Maladie de Hirschprung de révélation tardive
Enfant plus grand (24-48 mois)
– Occlusion sur bride
– Volvulus
– Péritonite
A) Clinique 1A
Anamnèse : âge et ATCD de l’enfant, données des échographies anténatales (dilatation digestive?), cicatrices abdominales
Examen clinique : cicatrices abdominales (occlusion sur bride), palpation abdominale et des orifices herniaires, recherche d’une défense abdominale (en faveur d’une ischémie : strangulation).
B) Paraclinique 1C
TDM injecté : examen de référence chez l’adulte
– Diagnostic positif : niveaux hydro-aériques NHA
– Diagnostic du siège (causes organiques) : transition intestin dilaté – intestin plat
– Diagnostic étiologique : volvulus, bride, hernie, tumeur…
– Signes de complication
Echo abdo : 1ère intention chez l’enfant
– Diagnostic positif : objective la dilatation des anses
– Diagnostic étiologique (invagination, appendicite) et éléments d’orientation (étude de la motricité, analyse du contenu liquidien ou méconial, dépistage de malformation)
ASP : L’ASP n’est plus un examen recommandé dans le cadre de l’occlusion de l’adulte. Il peut être utilisé en période néonatale couplé à un lavement opaque.
Il peut néanmoins s’avérer utile comme examen de débrouillage, si difficultés d’accès au scanner notamment 0
C) Synthèse 0
Non-réalisée à ce jour
3) Traitement symptomatique 1A
Traitement symptomatique
– Réhydratation IV systématique
– Sonde nasogastrique (SNG) en aspiration
– Antalgiques IV
Traitement étiologique
| PEC | Indications | Geste à réaliser |
|---|---|---|
| Traitement chirurgical ± résection si zones nécrosées / à la vitalité douteuse Toujours avec une aspiration par SNG |
Sténose du pylore | Pyloro-myotomie longitudinale extramuqueuse 0 |
| Volvulus du grêle | Dévolvulation, cure de l’anomalie de rotation 0 | |
| Atrésie duodénale | Duodéno-duodénostomie latéro-latérale 1B | |
| Bride mal tolérée / échec du test à la gastrografine 0 | Section | |
| Hernie inguinale étranglée | Réduction | |
| Atrésie et sténose du grêle 1B | Selon l’étiologie 0 | |
| Maladie de Hirschsprung | Résection de la zone aganglionnaire + rétablissement de continuité, en 1 temps si bon état nutritionnel, en 2 temps sinon MG | |
| IIA grave / iléo-iléale secondaire MG | Expression manuelle du boudin | |
| Traitement endoscopique | Iléus méconial | Lavement (à la gastrografine 0), chirurgie si échec |
| Bouchon méconial | Lavement | |
| IIA iléo-caecale non-compliquée MG | Lavement baryté ou gazeux |
Une réponse à “Syndrome occlusif de l’enfant”
La partie « selon l’âge de survenue » est à déplacer en partie 2.