Syndrome occlusif de l’adulte (OD)

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 4 octobre 2018.

UrgencesHGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 349


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Oct. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 349 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CNUMU 1ère édition 2015 – item 349 (référentiel d’urgences – indisponible en ligne)
1C : CERF / CNEBMN 2015 (référentiel d’imagerie médicale)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique
Signes péritonéaux
Signes de choc

Déf : arrêt du transit intestinal entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus.

Le diagnostic positif, de siège et de mécanisme sont décrits dans la fiche Syndrome occlusif (MGS). Les étiologies pédiatriques sont détaillées dans la fiche Syndrome occlusif de l’enfant.

1) Etiologie 1A

  • Occlusions organiques

> Occlusions hautes par strangulation

Etio Clinique Paraclinique
Occlusion sur bride ATCD de chirurgie abdo (laparo, coelio) ; rares cas spontanés
Etranglement herniaire Palpation des orifices herniaires TDM : hernie interne (rare)

Autres causes rares
– Volvulus du grêle
– Eventration postopératoires
Invagination intestinale aiguë

> Occlusions hautes par obstruction

Etio Clinique Paraclinique
Tumeurs du grêle ou de la valvule de Bauhin ± ATCD familiaux (parfois intégré à un sd de Peutz-Jeghers)
Syndrome de Koenig (obstruction incomplète)
Histo : polype, tumeur carcinoïde, lymphome, méta (poumon, mélanome, ADK primitif
Iléus biliaire Cholécystite négligée (douleur HCD fébrile)
Tableau occlusif évoluant par à-coups
Imagerie : aérobilie 1A, fistule cholécysto-duodénale ± calcul radio-opaque migré dans l’iléon terminal 0
Sténose bénigne * (selon cause)

* Causes de sténose intestinale bénigne
Maladie de Crohn
Ischémie intestinale segmentaire
– Lésion post-radique
Endométriose
– Tuberculose iléo-caecale…

Autres causes rares
– Carcinose péritonéale
– Bézoard 1A, corps étranger 1B
– Entérite radique
– Parasitose
– Compression extrinsèque : tumeur pelvienne, ADP
– Hématome pariétal

> Occlusions basses par strangulation

Etio Clinique Paraclinique
Volvulus du côlon pelvien Terrain : sujet très âgé
Occlusion incomplète avec persistance d’un transit gazeux, météorisme important et asymétrique
Etat général relativement conservé
Imagerie : anse sigmoïde en arceau avec 2 niveaux liquides, pouvant atteindre la région épigastrique
Opacification rectale : image d’arrêt siégeant à la jonction recto-sigmoïdienne, angle de raccordement rectal obtus, image « en bec d’oiseau »
Volvulus du caecum Occlusion du grêle de début brutal avec vomissements précoces, ballonnement asymétrique et douleur en FID
Imagerie : FID déshabitée, NHA se projetant en HCD
Opacification : arrêt avant le caecum

> Occlusions basses par obstruction

Etio Clinique 0
Paraclinique 0
Cancer colo-rectal (côlon gauche et sigmoïde +++) FdR du cancer colo-rectal
Rectorragie
Opacification rectale : angle de raccordement colique aigu
Colo CI si siège colique !
Fécalome Terrain : sujet âgé, grabataire
TR
Sténose inflammatoire (selon cause)
  • Occlusions fonctionnelles

Ces étiologies intéressent en général le grêle et le côlon  avec une prédominance sur le grêle si iléus sévère.

> Iléus réflexe

Etio Clinique 0
Paraclinique 0
Pancréatite aiguë Douleur typique Lipasémie > 3N, TDM
Appendicite méso-coeliaque Fièvre, douleur abdo de localisation variable
Péritonite Défense, contracture, douleur à la décompression d’une fosse iliaque, signe de Douglas
Infarctus mésentérique Douleur abdo soudaine, intense Angio-TDM

Causes extra-digestives
– Traumatisme du rachis, du bassin, hématome du psoas
Colique néphrétique, infection pleuro-pulmonaire, infarctus du myocarde, grossesse extra-utérine, torsion de kyste ovarien

> Pseudo-obstruction intestinale

Etio Clinique 0
Paraclinique 0
Métabolique (hypercalcémie, hypokaliémie, acidose) (selon cause) Ionogramme, gazo
Médicaments (opiacés, anticholinergiques, neuroleptiques) Interrogatoire
Maladie générale (diabète, hypothyroïdie, sclérodermie) (selon cause) (selon cause)
Syndrome d’Ogilvie (colectasie aiguë idiopathique) Terrain : polytraumatisme, patient de réa, alitement, neuroleptiques 1A
Risques similaires à une occlusion mécanique ! 1A

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

Anamnèse
– Age, ATCD personnels et familiaux, FdR de cancer colo-rectal 0
– Mode de début, siège douloureux initial, signes associés

Examen clinique : cicatrices abdominales (occlusion sur bride), palpation abdominale et des orifices herniaires, recherche d’une défense abdominale (en faveur d’une ischémie : strangulation).

Recherche des signes de gravité, diagnostic de mécanisme et de siège +++

B) Paraclinique 1C

TDM injecté : examen de référence chez l’adulte
– Diagnostic positif : niveaux hydro-aériques NHA
– Diagnostic du siège (causes organiques) : transition intestin dilaté – intestin plat
– Diagnostic étiologique : volvulus, bride, hernie, tumeur…
– Signes de complication

Note 1A : le lavement opaque, ou mieux, TDM avec opacification basse apporte également des informations utiles en cas d’occlusion colique.

Echo abdo : 1ère intention chez l’enfant
– Diagnostic positif : objective la dilatation des anses
– Diagnostic étiologique (invagination, appendicite) et éléments d’orientation (étude de la motricité, analyse du contenu liquidien ou méconial, dépistage de malformation)

ASP : L’ASP n’est plus un examen recommandé dans le cadre de l’occlusion de l’adulte. Il peut être utilisé en période néonatale couplé à un lavement opaque.
Il peut néanmoins s’avérer utile comme examen de débrouillage, si difficultés d’accès au scanner notamment 0

C) Synthèse 0

Non-réalisée à ce jour

3) Traitement symptomatique 1A

Traitement symptomatique
– Réhydratation IV systématique
– Sonde nasogastrique (SNG) : si indication chirurgicale ou mauvaise tolérance clinique 1A, ou systématique 1B
– Antalgiques IV 0

Traitement étiologique

PEC Indications Geste à réaliser
Traitement chirurgical
± résection si zones nécrosées / à la vitalité douteuse
Toujours avec une aspiration par SNG
Bride mal tolérée / échec du test à la gastrografine (48h max)
Section
Hernie étranglée Réduction
La plupart des tumeurs du grêle / de la valvule de Bauhin Résection
Iléus biliaire Extraction du calcul par entérotomie, pas de traitement de la fistule le plus souvent
Volvulus du caecum Colectomie droite et anastomose iléo-transverse
Traitement endoscopique Volvulus du colon pelvien Détorsion endoscopique et pose d’un tube de Faucher pour les lavements. Discuter sigmoïdectomie selon le risque de récidive
Cancer colorectal sans souffrance du côlon d’amont
Endoprothèse métallique transtumorale : permet hors souffrance aiguë de lever l’occlusion avant de compléter le bilan et orienter la PEC
Syndrome d’Ogilvie Exsufflation (itérative si besoin), ± prokinétiques type néostigmine avec prudence

Autres mesures spécifiques : traitement médical d’une sténose bénigne = inflammatoire, extraction d’un fécalome par lavement, PEC étiologique d’une occlusion fonctionnelle…




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