Anti-thrombotique

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


ThérapeutiqueVascuCardioHémato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
Mai 2019 : mise à jour des sources, groupement d’informations. Ajout des données de gestion péri-opératoire des AAP, nombreux ajouts / modifs concernant les AOD (Vincent)
Juillet 2018 : ajout de la reco HAS 2018 (Thomas)
Juin 2017 : relecture avec les derniers référentiels, mise à jour sur la forme sans référençage (Vincent)
– 16 aout 2013
: ajout de la recommandation de l’HAS sur les nouveaux anticoagulants (Thomas)
– Juillet 2013 : modification légère de la partie TAC (Thomas)
– Février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1B : SFH 2e édition 2015 (référentiel d’hématologie, indisponible en ligne – lien vers l’édition 2010)
1C : CNPM-APNET 2e édition 2016 (référentiel de thérapeutique – indisponible en ligne)
2 : Pertinence des soins en cardiologie (HAS, avril 2018)
3 : Gestion des agents antiplaquettaires pour une procédure invasive programmée. (Recommandations formalisées d’experts, SFAR 2018)
4 : FA non-valvulaire : quelle place pour les anticoagulants oraux ? (fiche BUM HAS 2013 MàJ 05/2018)
5 : Traitement par AVK : nouvelles informations (Lettre aux professionnels de santé ANSM, 2018)
Sommaire
1) Anti-aggrégants plaquettaire
A ) Principales caractéristiques
B ) Gestion péri-opératoire des AAP
2) Anti-coagulant
A ) Principales caractéristiques
B ) Gestion au long cours des anticoagulants
3) Thrombolytique


On distingue 3 classes, agissant chacune sur 1 temps de la coagulation (cf physiologie de la coagulation) :
– anti-agrégant plaquettaire : hémostase primaire
– anti-coagulant : coagulation
– thrombolytique : thrombolyse

1) Anti-aggrégant plaquettaire (AAP) 0

A ) Principales caractéristiques

Aspirine Anti-récepteur ADP Anti-GP2B3A
Molécules Aspirine Prasugrel
Ticagrelor
Clopidogrel
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Mécanisme Inhibition synthèse TxA2
Durée d’action 7j
Inhibition fixation ADP sur récepteur P2Y12
Durée d’action 7j
Inhibition directe du récepteur
Indications Prévention secondaire des maladies CV
SCA, embolie
Post-stent (jusqu’à 1 an)
AOMI, SCA *
Coro à haut risque thrombotique dans le SCA
CI (principales) Allergie
UGD évolutif
Thrombophilie
Syndrome viral de l’enfant
Grossesse (T3)
Allergie
Hémorragie évolutive
Insuffisance hépatique sévère
Allaitement
Idem thrombolyse
Effets indésirables (principaux) Allergie
Trouble digestif / gastro-toxique
Syndrome hémorragique
Syndrome de Reye
Allergie
Trouble digestif
Syndrome hémorragique
Céphalée, vertige
Thrombopénie
Allergie

Hémorragie
Posologie Curatif = 300 mg IVD
Préventif = 75-150 mg PO
Prasugrel : DC 60mg puis 10mg/j
Ticagrelor : DC 180mg puis 90 mg x2/j
Clopidogrel : DC 300-600 mg puis 75 mg
Bilan / surveillance Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, bilan rénal Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase

* Note : utilisation des anti-récepteurs de l’ADP dans le SCA
– Le prasugrel et le ticagrelor sont à privilégier au clopidogrel en post-revascularisation, hors CI 1A
– Le prasugrel n’est plus indiqué en pré-vascularisation dans le SCA ST- 2

B ) Gestion péri-opératoire des AAP 3

La CAT dépend d’une part du risque hémorragique (selon la procédure – souvent défini de manière pragmatique selon la possibilité ou non de réaliser la procédure sous antiagrégants) et d’autre part du risque thrombotique du patient (selon l’indication et le type d’antiagrégant).

  • Classifification du risque hémorragique

Risque hémorragique majeur : pas d’AAP
– Certains actes d’urologie
– La plupart des neurochirurgies intracrâniennes
– Délabrement important ou grandes dissections
– Certains actes de chirurgie hépatique ou thoracique

Risque hémorragique intermédiaire : Aspirine seule
– majorité des procédures invasives, incluant le pontage aorto-coronarien et les anesthésies locorégionales

Cas particulier des anesthésies locorégionales (ALR)
– ALR rachidienne / périnerveuse : préférer si possible la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale
– Le recours au KT péridural / périnerveux expose à une gestion complexe des AAP, il ne doit pas compromettre leur reprise postopératoire

Risque hémorragique faible : réalisables sous bithérapie antiplaquettaire
– Chirurgie de la cataracte
– Certains actes de chirurgie buccodentaire (soins conservateurs, détartrage, avulsions dentaires simples)
– Certains actes d’urologie (urétrocystoscopie)
– Certains actes d’endoscopie digestive (CPRE sans sphinctérotomie, polypectomie colique < 1cm), d’endoscopie bronchique
– Certains actes de chirurgie vasculaire
– Chirurgie cutanée 1C

  • CAT
Risque hémorragique faible Risque hémorragique intermédiaire Risque hémorragique élevé
Aspirine en prévention primaire Arrêt ou poursuite Arrêt Arrêt
Aspirine en prévention secondaire Poursuite Poursuite Arrêt
Clopidogrel en prévention secondaire Poursuite Substitution par aspirine Arrêt
Bithérapie pour stent * Poursuite bithérapie Poursuite aspirine seule Arrêt des 2 AAP

* En cas de stent à haut risque thrombotique, on doit différer la procédure si possible. Critères :
– Stent < 1 mois
– Stent < 6 mois avec FdR thrombotique :
.ATCD de thrombose de stent sous bithérapie AAP
.Maladie coronaire diffuse, en particulier chez le diabétique
.Insuffisance rénale chronique stade ≥ 3 (DFG < 60 mL/min)
.Traitement d’une occlusion coronaire chronique
.Stenting de la dernière artère coronaire perméable
.Au moins 3 stents implantés ou 3 lésions traitées
.Bifurcation avec 2 stents implantés
.Longueur de stent totale > 60 mm
– IdM < 6 mois

Quand interrompre et reprendre le traitement ?
– La dernière prise de l’aspirine a lieu à J-3 du geste invasif, J-5 pour le clopidogrel et le ticagrelor, et J-7 pour le prasugrel (+ 2j si neurochirurgie intracrânienne)
– La reprise du (ou des 2) AAP a lieu au plus vite en post-opératoire, en fonction du risque hémorragique, dans les 24-72h pour les anti-P2Y12.

2) Anti-coagulant 0

A ) Principales caractéristiques

Les différentes classes sont représentées par les héparines (non-fractionnées = HNF, de bas poids moléculaire = HBPM), les anti-vitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD).

HNF HBPM
Molécules Héparinate Enoxaparine
Tinzaparine
Mécanisme Inhibition AT3 (action directe) anti-IIa et Xa
Inhibition AT3 (action directe) anti-Xa ++
Indications MTEV
FA
Embolie (origine cardio)
Idem HNF (1ère intention)
MTEV (préventif, 1ère intention pour le ttt curatif initial d’une MTEV secondaire à un cancer)
CI (principales) Allergie / ATCD de TIAH
Hémorragie récente
Thrombophilie
Idem HNF
IRen sévère (DFG < 30)
Effets indésirables (principaux) TIAH / allergie
Hémorragie
Ostéoporose
Hypoaldostéronisme
Cytolyse hépatique
Idem HNF
Posologie
Prév. = SC, 150 UI/kg/j (en 2-3 fois)
Cur. = IVSE, bolus 50UI/kg puis 20UI/kg/h
Prév. = SC, 4000UI/j
Cur. = SC, 100UI/kg x 2/j
Bilan : surveillance
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal
Surv. = TCA/6h jusqu’à cible puis 1/j (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif)
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique / rénal
Surv. = antiXa à H4 (si curatif) ; NFS 2x/semaine pdt 21j puis 1x/s et surv. rénale (si préventif)
AVK AOD
Molécules Coumadiniques : acenocoumarol et Warfarine
Fluindione
Anti-Xa : apixaban, rivaroxaban, edoxaban
Anti-IIa : dabigatran
Mécanisme Inhibition synthèse des facteurs II – VII – IX – X (action retardée) Inhibition directe du facteur II ou X
Indications FA valvulaire ou non
MTEV (préventif, curatif sf EP avec choc ou ttt initial d’une MTEV secondaire à un cancer)
Idem AVK (1ère intention) sauf FA valvulaire (CI)
CI (principales) TC / AVC hém. récent
HTA sévère
UGD évolutif
Grossesse (tous les termes, sf cas particulier) 4, 5 – allaitement (sf Warfarine)
IHép / IRén sévère
Compréhension insuffisante
IRen sévère (DFG < 15 ou < 30 pour le dabigatran)
Prothèse valvulaire mécanique
FA avec sténose mitrale modérée à sévère
IHC sévère
Grossesse, allaitement
Effets indésirables (principaux) Hémorragie ++
Encéphalopathie
Trouble dig / cutané
Tératogène
Hémorragie
Insuffisance rénale
Métabolisé par le PgP (tous) / le CYP 3A4 (anti-Xa) – risque d’interactions
Posologie
1ère dose = 1cp/j (3/4 si vieux, IRen, Ihep) . Puis modification par 1/4 de comprimé tout les 2-3jours MTEV curatif > FA > MTEV préventif
– Dabigatran 110-150 mg x2/j
– Rivaroxaban 10-15 mg x2/j
– Apixaban 15-20 mg/j
Bilan : surveillance
Pré-thér. = NFS, bilan hémostase, bilan hépatique /rénal, bilan pré-transfu
Surv. = INR/2-3j jusqu’à cible puis INR 1x/sem jusqu’à stabilisation puis 1x/mois et à chaque modification
Pré-thér. = NFS, fonction rénale (Cockroft), bilan hépatique
Surv. = NFS, fonction rénale (Cockroft) tous les 3-12 mois selon le terrain

B ) Gestion au long cours de anticoagulants

  • Mise en place d’un traitement anti-coagulant (TAC)

Anticoagulant initial : HBPM vs HNF
– Généralement HBMP (moins de TIAH) sauf en cas d’insuffisance rénale stade ≥ 4
– Dans le cadre d’une EP avec choc, le traitement curatif repose sur l’administration d’une héparine après thrombolyse
– Dans le cadre de la MTEV secondaire à un cancer, les HBPM sont recommandées en 1ère intention durant les 3-6 premiers mois
– L’initiation du traitement par héparine est indispensable pour les AVK (délai d’efficacité de 5-8 jours), mais les AOD peuvent être utilisés d’emblée.

Anticoagulant au long cours : AVK vs AOD
– La fluindione est désormais CI en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immuno-allergiques 4, 5.
– Demi-vie : plus courte pour les AOD (de 6h pour le dabigatran à 15h pour l’apixaban) que les AVK, augmentée chez insuffisants rénaux.
– Surveillance : les AVK nécessitent une surveillance régulière de l’INR, pas de surveillance biologique de l’efficacité des AOD
– Antidote : cf. hémorragie par surdosage du TAC (vitamine K ± PPSB si AVK, idarucizumab si dabigatran, FEIBA si autre AOD) MG

Note : la comparaison AVK-AOD en terme de bénéfice / risque permet actuellement de recommander les AOD en 1ère intention dans les situations suivantes (efficacité similaire, moindre risque hémorragique) :
– FA non-valvulaire (CI si prothèse valvulaire mécanique / rétrécissement mitral)
– Traitement des MTEV : préventif, et curatif à l’exception des formes graves (EP avec choc) et du traitement initial d’une thrombose liée à un cancer (HBPM)

Relais entre anticoagulants
– Héparine => antico au long cours : introduction dès J1, arrêt de l’héparine dès 2 INR cible successifs pour les AVK (min 5j)
– AOD => AVK : poursuivre les AOD jusqu’à atteindre l’IRN cible si passage aux AVK 4
– AVK => AOD : début des AOD selon l’INR (seuil < 2 pour le dabigatran et l’apixaban, < 3 pour le rivaroxaban et < 2,5 pour l’edoxaban) 4

NB 4 : « Il n’y a aucun argument pour remplacer un traitement par AVK efficace et bien toléré par un AOD et inversement. »

  • Surveillance et complications

INR cible (AVK) et durée du TAC selon la situation

Pathologie Contexte INR cible Durée
MTEV cause transitoire 2,5 3 mois
MTEV cause idiopathique 2,5 6 mois
MTEV récidive 2,5 à vie
FA (toutes) 2,5 1 mois
FA CHADS-VASc élevé 2,5 à vie
Prothèse valv. bioprothèse 2,5 3 mois
Prothèse valv. mécanique 2,5-4,5
(selon cardio)
à vie

Education sous AVK. Les principaux messages sont :
– 1cp/j à heure fixe, importance de l’observance
– Connaître les urgences et la conduite à tenir
– Contrôle mensuel à noter dans le carnet
– Carte de traitement par AVK à avoir sur soi
– Pas d’auto-médication !! CI au sport dangereux et aux injections intra-musculaire
– Contraception chez les femmes en âge de procréer

Complications
Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
Hémorragie par surdosage du TAC

  • Gestion péri-opératoire des anticoagulants 1C

L’arrêt des anticoagulants se discute selon la chirurgie et le risque thrombotique.

Les gestes invasifs à risque hémorragique faible (= chirurgie mineure, ≈ situations à risque hémorragique faible des anti-agrégants 0) sont possibles sous AVK avec INR entre 2 et 3, en l’absence de trouble associé de l’hémostase.

Les gestes à risque hémorragique élevé (= chirurgie majeure 0) nécessitent un arrêt des AVK avec INR < 1,5. On distingue alors les situations à risque thrombo-embolique faible (FA sans ATCD embolique, maladie thrombo-embolique à risque modéré) gérées sans substitution par héparine, et les situations à risque thrombo-embolique élevé (valve mécanique, FA avec ATCD embolique, maladie thrombo-embolique à haut risque) qui imposent un relai héparinique.

La gestion des AOD est calquée sur celle des AVK. Il est toutefois recommandé de les arrêter 24h avant un geste à faible risque hémorragique (où on n’arrête pas les AVK).

Chirurgie Risque
embolique
CAT
Mineure J-1 : contrôle INR
Majeure Faible J-5 : arrêt AVK sans relai
J1/J2 : reprise AVK
Elevé J-5 : arrêt AVK (dernière prise)
J-3 (soir) : héparine dose curative
J-1 : hospitalisation, HBPM jusqu’au matin (ou HNF jusqu’au soir) ; ± 5mg vit K si INR > 1,5 0
H+6 : reprise de l’héparinothérapie, préventive ou curative selon le risque hémorragique

3) Thrombolytique 0

Thrombolytique
Molécules (principales) Alteplase
Ténectéplase
Mécanisme Lyse du thombus fibrino-plaquettaire
Indications SCA ST+ avec délai de PEC en salle de coro > 2h OU délai de PEC en salle de coro > 1h30 et IdM étendu avec début des douleurs < 2h
AVC ischémique < 4h30
EP avec choc cardiogénique
CI (principales) ATCD hémorragie cérébro-méningée
AVC isch < 6 mois
TC ou hémorragie dig. < 1 mois
Chirg/trauma majeur < 3 semaine
Trouble de la coagulation
Malformation vasculaire cérébrale
Effets indésirables (principaux) Allergie
Hémorragie +++
Posologie (pour l’altéplase) Bolus 15 mg IVD puis 90 mg/2h en IVL
Bilan / surveillance Pré-thér. = NFS, bilan d’hémostase, groupage, bilan rénal et hépatique

Note : voir aussi Fibrinolyse dans le SCA pour plus de détails dans ce cadre étiologique.

Dermocorticoïde

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Pharmaco – Dermato
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item 326


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de dermatologie CEDEF 7è édition 2017 – Mise à jour du tableau des molécules et des facteurs influençant la biodisponibilité ; ajout de quelques indications et effets secondaires ; ajout de l’encadré pour la prescription en pratique – autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7è édition 2017 – item 326 (référentiel des enseignants de dermatologie dernière version)


1) Généralité 1  

Molécule d’anti-inflammatoires stéroïdiens par voie locale (ou dermocorticoïdes systémiques) et leur pouvoir anti-inflammatoire

CLASSE niveau d’activite DCI
IV Très fort Clobétasol propionate
III Fort Bétaméthasone valérate ; Bétaméthasone dipropionate ; Désonide ; Diflucortolone valérianate ; Difluprednate ; Fluticasone propionate ; Hydrocortisone acéponate ; Hydrocortisone butyrate.
 
II  Modérée Bétaméthasone valérate ; Désonide ; Difluprednate ; Fluocortolone ; Triamcinolone acétonide. 
I Faible Hydrocortisone

Effets thérapeutiques :
– effet anti-inflammatoire et vasoconstricteur
– effet antiprolifératif sur les cellules épidermiques
– effet immunosuppresseur local

Biodisponibilité des dermocorticoïdes : varie selon différents paramètres
– forme galénique : pommade > crème > gel
– Association à d’autres molécules (acide salicylique favorise pénétration)
– Occlusion : la mise en place d’un pansement ou d’un film imperméable augmente la durée de contact et l’hydratation de la couche, favorisant ainsi la pénétration
– Age : la pénétration est plus importante chez le nouveau-né (faible épaisseur de la couche cornée)
– Topographie de la lésion : paupière/scrotum > visage > cuir chevelu > avant bras > paume des mains > plante des pieds
– Type de la lésion : une peau altérée facilite la pénétration.

2) Principales caractéristiques 1 

  • Indications

Quelques soit l’indication, il ne s’agit que d’un traitement symptomatique !

Pathologies inflammatoires (action anti-inflammatoire)
– eczémas ( atopique / de contact ; dysidrose)
– lichen plan
– lupus érythémateux chronique
– prurigo et lichénification
– piqure d’insecte 0
– coup de soleil 0

Pathologie proliférative (action anti-proliférative et immuno-suppresseur)
– psoriasis
– cicatrice hypertrophiques et  chéloïdes
– pemphigoïde bulleuse

Autres 
– Vitiligo
– Pelade

  • Contre-indications 0

Absolue
– dermatose infectieuse
– ulcération
– acnée / rosacée
– classe III/IV chez le nourrisson ou sur le visage

  • Effets indésirables

Locaux :
– épiderme fin et fragile
– retard de cicatrisation ; pseudo-cicatrices ; télangiectasies ; purpura ; vergetures (atteintes du derme)
– Dermatites rosacéiformes du visage : acné induite ; aggravation ou induction d’une rosacée.
– Infections cutanées : aggravation d’une infection (herpès etc.) ; surinfection secondaire d’une dermatose etc.
– Oculaires (si application prolongée au niveau des paupières) : cataracte ; glaucome
– Effets hormonaux : Hypertrichose ; Hyperplasie sébacée
– Autres : Hypopigmentation ; Granulome glutéal infantile ; eczéma de contact allergique au dermocorticoïde ou à l’excipient, effet rebond, corticodépendance.

Systémique  0 : en théorie, on retouve les mêmes effets indésirables que les corticoïdes systémiques. Mais les doses ne sont pas souvent assez élevées. Les doses seuils sont (à moduler selon les autres facteurs de biodisponibilités) :
– classe II : 60mg/mois

3) Modalités d’emploi 1 

Bilan pré-thérapeutique : aucun

Choix du topique : il faut choisir (selon diagnostic, âge, topographie)
– la classe
– la galénique
– la posologie (en général 1 application par jour)

A retenir pour la prescription en pratique
1- Spécialité ou DCI (selon la classe d’activité)
2- Galénique
3- Rythme : En général 1application par jour
4- Quantité à prescrire selon la surface (nombre de tubes, unités phalangettes)
5- Durée du traitement
6- Evaluation du nombre de tubes utilisés lors des consultations de suivi.
7- Surveillance en fonction de : durée du traitement (court ou long terme) ; effet thérapeutique attendu ; non-amélioration ; effets secondaires éventuels.

AINS

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Pharmaco 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 326


Dernières mises à jour
Avril 2019 : ajout de la ref 2 (point d’information ANSM) – Complications et règles de bon usage (Thomas)
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de rhumatologie COFER 6è édition 2018 – Ajout de l’encadré sur les facteurs de risques de complications digestives graves et du tableau récapitulatif pour la prescription ; Autres modifications peu importantes  – (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER 6è édition 2018 – item 326 (Référentiel des enseignants de rhumatologie, édition 2015 disponible en ligne)
2 : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves (Point d’information ANSM, avril 2019)


1) Généralité 1 

Molécule : il existe de nombreux types d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (local ou systémique)
– Salicylés : Acide acétylsalicylique (Aspirine ®), acétylsalicylate de lysine (Aspégic ®), carbasalate calcique (Solupsan ®)
– Acide arylcarboxylique : acide tiaprofénique (Surgam ®), Fénoprofène (Nalgésic ®), Ibuprofène (Advil ®), Kétoprofène (Profénid ®), Diclofénac (Voltarène ®) etc.
– Acides anthraniliques ou fénamates : acide niflumique (Nifluril ®)
– Coxibs : Célécoxib (Celebrex ®)
– Oxicams : Méloxicam (Mobic ®), Piroxicam (Feldène ®)
– Indoliques : Indométacine (Indocid ®)

Ces molécules sont aussi classées selon leur mécanisme d’action :
– Anti-Cox-1 préférentiels : aspirine ®, indométacine, piroxicam
– Anti-Cox-2 préférentiels : méloxicam
– Anti-Cox-2 sélectifs : célécoxib, parécoxib. Faible risque ulcérogène.
– AINS classiques : inhibent Cox-1 et Cox-2 ( ibuprofène, kétoprofène, diclofénac etc.)

Effet thérapeutique :
– antalgique
– anti-pyrétique
– anti-inflammatoire
– antiagrégant plaquettaire (action anti-Cox-1)

Effet métabolique (indésirables) : inhibition de Cox-1
– atteinte gastrique
– atteinte rénale

2) Principales caractéristiques 1 

  • Indications

Rhumato
– rhumatisme inflammatoire aigus chronique
– arthrose douloureuse invalidante
– tendinite
– bursite
– radiculalgies aiguës

Traumato : entorse

ORL : otite, sinusite (privilégier le paracétamol 2 !)

Douleur (courte durée) quelques soit l’origine (privilégier le paracétamol 2 !)

Gynéco : dysménorrhée primitive, ménorragie fonctionnelle

Urologie : colique néphrétique

Autres
– fermeture du canal artériel 0
– prise en charge et prévention des accidents ischémique (aspirine)
– états fébriles

  • Contre-indications

Absolue
– Ulcère gastroduodénal évolutif ou antécédent d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente (≥ 2 épisodes)
– Allergie
– Syndrome de Fernand-Vidal
– Insuffisance rénale / hépatique sévère/ insuffisance cardiaque sévère
– grossesse (toute la grossesse : Coxibs, T3 : autres AINS)
– infection bactérienne évolutive 0
– infection virale de l’enfant (aspirine) 0
– Varicelle 2
– Cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique, ATCD d’AVC (diclofénac, Coxibs) ; HTA non contrôlée (étoricoxib)
– MICI

Relative
– ATCD d’ulcère, asthme, insuffisance rénale/hépatique modérée, HTA…0
– Traitement anti-coagulant 0
– Infection courante tel que angine, rhinopharyngite, otite, toux, infection pulmonaire, lésion cutanée 2

  • Effets indésirables

Allergie ++ (sous toutes ces formes)

Trouble digestif
– ulcères gastroduodénaux et leurs complications (hémorragie si risque élevé), gastralgie, syndrome dyspeptique
– diarrhée aigüe

Trouble rénal 
– insuffisance rénale aigüe fonctionnelle
– Insuffisance rénale chronique
– syndrome néphrotique 

Cardiovasculaires
– Risque thrombotique artériel (Coxibs, diclofénac ++)
– Insuffisance cardiaque
– Risque d’accidents thromboemboliques

Autres
– HTA
– trouble neuro-sensoriels (céphalée, vertige, accouphène)
– troubles obstétricuax (tocolytique, fermeture précoce du canal artériel)
syndrome de Reye

Complication infectieuse 2
– Dermohypodermite, fasciite nécrosante
– Sepsis
– Infection pulmonaire, ORL, neuro

  • Interaction médicamenteuse

AVK (compétition albumine) / antiagrégant plaquettaire = risque hémorragique
Sulfamide hypoglycémiant (compétition albumine) = risque hypoglycémique
Corticoïde (synergie) = toxicité gastrique
Diurétique/IEC/ ARA II (synergie) = Insuffisance rénale aigüe
Antidépresseur ISRS  = risque d’hémorragie digestive

3) Modalités d’emploi 1

A ) Bilan pré-thérapeutique

  • Clinique

Anamnèse
– vérifier l’absence de CI
– contrôler les médicaments en cours

Examen
– recherche foyer infectieux (ORL, cutanée, gynéco, pulmonaire)

  • Paraclinique 0

Pas de bilan systématique !
– hCG si femme en âge de procréer
– Bilan rénal si personne âgée

B ) Prescription  

Règles de bon usage 2

Source : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves (Point d’information ANSM, avril 2019). La note 1 indique : AINS avec une indication antalgique et/ou antipyrétique (hors indication rhumatologique) : l’acide tiaprofénique, l’acide méfénamique, acide niflumique, l’alminoprofène, le diclofénac, le fénoprofène, le flurbiprofène, l’ibuprofène, le kétoprofène, le morniflumate et le naproxène  2

  • Posologie

Dose : dose minimal efficace, durée la plus courte possible !

Arrêt : brutal (pas de décroissance nécessaire)

  • Mesures associées

Protection gastrique selon risque de complication (cf ci-dessous)

Surveillance dans le cadre d’une prescription prolongée
– clinique : signes de complication
– paraclinique : NFS, bilan hépatique et rénal, INR si AVK 0

  • Guide de prescription

Selon le risque CV et le risque de complication digestive

Facteurs de risque de complications digestives graves
– Age >65 ans
– ATCD d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive ou d’infection à Helicobacter pylori 
– Traitement anti-aggrégant plaquettaire / AVK / corticoïde
– Affection inflammatoire
– Comorbidités sévères
– Posologie élevée ou association de deux AINS

En pratique : 

Risque Gastro-intestinal
—–
Risque CV
Absent  (Fdr) faible
(1- 2 fdR)
modéré
(≥ 3 fdr ou prise d’AAS)
élevé
( ATCD compl. dig. sévères) 
Absence de risque CV AINS AINS + IPP ou Misoprostol ou Coxibs Seulement si nécessaire : Coxibs + IPP ou Misoprostol Tous les AINS doivent être évités
Présence de risque CV ; Patient sous AAS AINS + IPP ou Misoprostol si AAS ; Utilisation courte ; Eviter Coxibs et diclofénac AINS + IPP ou Misoprostol ; Utilisation courte ; Eviter Coxibs et diclofénac  Ssi nécessaire : AINS + IPP ou Misoprostol ; Utilisation courte ; Eviter Coxibs et diclofénac Tous les AINS doivent être évités
Antécédents d’AVC, coronaropathie, Insuffisance cardiaque (classe NYHA II à IV) Ssi nécessaire : AINS + IPP ou Misoprostol + AAS ; Utilisation courte ; contre indication des Coxibs et diclofénac Ssi nécessaire : AINS + IPP ou Misoprostol + AAS ; Utilisation courte ; contre indication des Coxibs et diclofénac Tous les AINS doivent être évités Tous les AINS doivent être évités

Corticoïde systémique

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Pharmaco 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 326


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de rhumatologie COFER 6è édition 2018 – Ajout de la rubrique ″ surveillance ″ ; autres modifications peu importantes  (Beriel)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER 6è édition 2018 – item 326 ( Référentiel des enseignants de rhumatologie, édition 2015 disponible en ligne)


1) Généralité 1 

Définition : Les corticoïdes sont des dérivés synthétiques des hormones naturelle :  cortisol et cortisone, avec un pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et un effet minéralocorticoïde moindre.

Molécule d’anti-inflammatoires stéroïdiens systémique (ou corticoïdes systémiques) et leur pouvoir anti-inflammatoire :
– hydrocortisone (naturelle) : 1 (référence)
– prédnisone : 4
– prédnisolol : 4
– méthylprédnisolone : 5
– dexaméthasone : 25-30
– betaméthasone : 25-30

Effet thérapeutique des anti-inflammatoires stéroïdiens
– anti-inflammatoire
– immuno-suppresseur
– anti-allergique

Effet métabolique (indésirables)
– hyperglycémique
hyperaldostéronisme (aldostérone-like)
– modification du catabolisme protéique
– inhibition de l’axe corticotrope

2) Principales caractéristiques 1

  • Indications 0

Pathologies inflammatoires
– connectivites
– vascularite
– sarcoïdose, MICI, SEP, PTAI, pemphigus, PFI…

Infections
– méningite bactérienne (sauf méningocoque)
– tuberculose compliquée d’une méningite ou péricardite

Allergie
– choc anaphylactique, oedeme de Quincke
– asthme

Autres
– hémopathie / cancer solide (avec chimio)
syndrome néphrotique idiopathique
– hépatite alcoolique aigüe
– prévention de la maladie des membranes hyaline (obstétrique)

  • Contre-indications

Absolue : aucune

Relative : mnémo PUDICK
Psychiatrique 0 (trouble grave)
Ulcère gastro-duodénal
Diabète déséquilibré
Infection patente non contrôlée (herpès, zona oculaire, varicelle, anguillulose, tuberculose, mycoses, trypanosomiase, toxoplasmose, hépatites virales aiguës, etc.)
Cardio : insuffisance cardiaque, HTA non contrôlé
Kératite herpétique

  • Effets indésirables

Trouble métabolique
hyperaldostéronisme
– hyperglycémie
– Insuffisance surrénal à l’arrêt
dyslipidémie (et ses conséquences cardio-vascu)

Trouble du catabolisme
– syndrome de Cushing
– trouble cutanéo-muqueux : vergeture, trouble de la cicatrisation…
– trouble musculaire : myopathie des ceinture (atrophie et faiblesse musculaire à la racine des membres inférieurs ++)
– trouble osseux : ostéoporose, ostéonécrose aseptique
– retard de croissance

Autres
– sensibilité accrue aux infections
– infection par réactivation (anguillulose maligne ++)
– excitation / insomnie voire dépression, délire, hallucinations, agitations, maniaques.
– trouble oculaire : cataracte sous-capsulaire post. et glaucome (terrain prédisposé :diabète, myopie sévère, antécédent familial de glaucome )
– ulcère gastro-duodénal
– stéatose hépatique ( survenue insidieuse et tardive)
– pancréatite aigue (rare)
– anomalie hématologique : Thrombophilie, lymphopénie, neutrophilie

  • Interaction médicamenteuse 0

Diminution du taux sanguin
– pansement gastrique
– inducteur enzymatique

Effet synergique 
– AINS / aspirine => gastro-toxique 1
– diurétique / laxatif => hypokaliémie
– ostéoprogestatifs => thrombose

3) Modalités d’emploi 1 

 Dans le cadre d’une corticothérapie prolongée

A ) Bilan pré-thérapeutique

  • Clinique

Anamnèse
– ATCD digestif, infectieux, psychiatrique 0
– FdR CV
– ostéoporose

Examen
– mesure des constante
– ECG de repos (si FdR CV)
– recherche foyer infectieux (ORL, cutanée, urinaire, gynéco, pulmonaire )

  • Paraclinique

Bilan systématique (dans le cadre d’une corticothérapie prolongée)

Bilan systématique avant une corticothérapie au long cours
Bilan infectieux : NFS, CRP, ECBU, Rx pulmonaire, IDR tuberculine ou interféron test, sérologie VHB et VHC, examen parasitologique des selles, Rx des sinus et panoramique dentaire.
Bilan métabolique : Ionogramme sanguin, Glycémie, Bilan lipidique, Bilan lipidique, Bilan phosphocalcique, dosage du 25-OH-vitamines D2 + D3
Autres : Ostéodensitométrie, Rx du rachis si douleur ou perte de taille > 3 cm (fracture vertébrale ? ) ; β HCG si femme en âge de procréer 0

B ) Prescription  

  • Posologie

en 1 prise le matin. Dose minimal efficace, durée la plus courte possible !

Traitement d’attaque (dose initiale)
– +/- bolus IV de solumédrol (15mg/kg/j pdt 3j) 0
– Equivalent prédnisone PO 1mg/kg (pendant 4-6 semaines )

Traitement d’entretien : décroissance progressive par palier tout les 15 jours jusqu’à 10mg/j d’équivalent prédnisone

Arrêt du traitement (à partir de 10mg/j d’équivalent prédnisone) 0
– diminution d’1mg/j tous les mois jusqu’à 5mg/j
– à 5mg, test immédiat au synacthène
– si test positif, diminution d’1mg/j tous les 15 jours
– si test négatif, remplacer par 20mg d’hydrocortisone et refaire le test à 1 mois

  • Mesures associées

Education
– pas d’arrêt brutal
– si fièvre : consultation en urgence sans arrêter le traitement
– pas d’auto-médication
– information sur les effets indésirables

RHD
– régime normocalorique
– régime pauvre en sel, sucre rapide, lipide saturé
– régime riche en K+, protide, Vit.D et Ca2+
– activité physique régulière si possible

Prise en charge des FdR CV

Supplémentation 
– potassique (+/-)
– vitD et Ca2+ (+/- biphosphanate )

Prévention des infections 0  
– vaccination anti-VHB , anti-grippal et anti-pneumococcique 1
– si séjour à l’étranger : ivermectine 1cp (prévention de l’anguillulose maligne)
– contre-indication des vaccins vivants atténués
– +/- antituberculeux, antiviral

PEC contraceptive à revoir (CI oestroprogestatif et dispositif intra-utérin) 0

  • Surveillance
Surveillance d’une corticothérapie au long cours
Surveillance clinique : Poids, Tension artérielle, Œdème des membres inférieurs, Signes d’insuffisance cardiaque, Examen cutané et musculaire, dépistage des infections.
Surveillance paraclinique :  Bilan lipidique complet à 6 mois, Ionogramme sanguin à J15, M1, puis tous les 3 mois, HbA1C tous les 3 mois en cas de diabète, Dosage de 25-OH-Vitamines D2 + D3, Ostéodensitométrie 1 an après le début (si pas de traitement ostéoporotique) ou en cas de signes d’alertes osseux, Examen ophtalmologique +/-  tonus oculaire en fonction du terrain.

Diurétique

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


ThérapeutiqueNéphroCardio
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 264 et 326


Dernières mises à jour
– Juin 2017 : relecture (Vincent)
– Février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CUEN 7e édition 2016 (référentiel de néphrologie)
1B : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
2 : [pas de RCP/CC]
Sommaire
– 3 Principales classes de diurétique
– autres classes

  • 3 Principales classes de diurétique
Diurétique de l’anse Diurétique thiazidique Anti-aldostérone
Molécules Furosémide
Bumétanide
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Spironolactone
Eplérénone
Mécanisme FeNa+ 25%
Elimine K, Cl, Ca, Mg. Action brève et rapide. Résistance possible
FeNa+ 10%
Elimine K, Cl Récupère Ca
FeNa+ 3%
Récupère K
Indications . ICard
. IRén Chronique stade 4-5 (seul utilisé!)
. Hyperaldo. secondaire
. Hypercalcémie majeure
. ICard + oedèmes réfract. (association)
. HTA sans IRén
. Lithiase calcique, hypercalciurie
. ICard évoluée
. Hyperaldo. primaires
. Hyperaldo. secondaire + oedème réfract.
. Hypokaliémie sous diurétique (association)
CI
(principales)
. Déshydratation extra-cellulaire
. Encéphalopathie hépatique
. Grossesse ± allaitement
. Hypersensibilité aux sulfamides
. Obstruction voies urinaires
Idem diur. de l’anse
+ IRen chr
. Déshydratation extra-cellulaire
. IRen chr sévère / aigüe
. Hyperkaliémie
. BAV grave
. Grossesse / allaitement
Effets indésirables (principaux) . HypoK, hypoMg
. Hyperuricémie
. Alcalose métabolique

. Interaction médicamenteuse
Idem diur. de l’anse
. HypoNa
. Nombreuses interaction médicamenteuse (sulfamide !)
. HyperK
. Acidose métabolique

. Gynécomastie, troubles du cycle
Bilan / surveillance K / Na / fonction rénale (début du traitement surtout) K / Na / fonction rénale (début du traitement surtout) K / fonction hépatique et rénale
  • Autre classes

Amiloride : en complément aux anti-aldostérone

Inhibiteur de l’anhydrase (acétazolamide) : utilisé dans le glaucome, et l’alcalose métabolique de reventilation. Effet diurétique faible

Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine

PharmacoVascuCardioHémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
– Juin 2017 : relecture, référençage et nombreux ajouts (Vincent)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1B : SFH 2e édition 2014 (référentiel d’hématologie, indisponible en ligne – lien vers la 1e édition)
2 : Biologie des anomalies de l’hémostase – texte court (rapport d’évaluation de l’HAS, juilletl 2011)
Sommaire
1) Généralités
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostic différentiel
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : La thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH) est une réaction immuno-allergique grave due à l’héparine entrainant une diminution rapide et profonde des plaquettes.
C’est la thrombopénie induite par l’héparine de type 2 (TIH2)

Physiopath 1B : le traitement induit une production d’Ac, le plus souvent anti-complexe héparine / facteur 4 plaquettaire (F4P). En recouvrant les plaquettes, ces Ac induisent la libération de substances procoagulantes par la plaquette, les monocytes et les cellules endothéliales. Ceci explique un risque thrombotique malgré la thrombopénie, la thrombose est observée dans 50% des cas.

Epidémio
– 3% des patients sous HNF
– 1% des patients sous HBPM

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Thrombose 5-21j après prise d’héparine Plaquettes < 100 G/L
Tests spécifiques positifs

A) Clinique

Anamnèse
– ± ATCD de TIAH
– prise d’héparine il y a 5 à 21 jours (sauf si prise d’héparine dans les 3 mois : possible TIAH dès J1)

Examen clinique : ± syndrome thrombotique selon le territoire touché

B) Paraclinique

Bio la confirmation du diagnostic nécessite les 3 tests suivant
– thombopénie < 100 000 / mm3 ou diminution > 40%
– test fonctionnel d’agrégation plaquettaire
– test ELISA avec anticorps anti-F4P

Les recommandations françaises préconisent de réaliser de manière couplée les tests fonctionnel (photométrique) et immunologique (ELISA anti-F4P) si 2 :
– Thrombopénie : chute > 40% sur 2 prélèvements ou plaquettes < 100-150 G/L en l’absence de numération antérieure
– Thrombose veineuse ou artérielle sous traitement par héparine
– Thrombose même si le patient n’est plus sous héparine depuis quelques jours
– Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial

C) Différentiel

Le principal diagnostic différentiel est la thrombopénie induite par l’héparine de type 1, bénigne (pas de PEC nécessaire).

TIH1 TIH2 = TIAH
Epidémio Fréquent (20%) Précoce (avant J5) Rare (1-3%) Tardif (J5-J21)
Mécanisme Mécanique Immuno-allergique
Gravité Thrombopénie modérée (<30% dim.), pas de complication Thrombopénie sévère (>40% dim.) , complications ++
PEC aucune Urgence !

3) Evolution 1A

Complications :
– Risques liés à la thrombose
CIVD (10-20%) !

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche diagnostic d’une CIVD
– signes clinique d’hémorragie / défaillance multi-viscérale
– bilan d’hémostase

B ) Traitement

Hospitalisation systématique en urgence, ± réa !

      • Prévention primaire

Réduire la durée d’utilisation des héparines autant que possible
Relai précoce par AVK ou NACO (selon AMM)
Préférer les HBPM ou le fondaparinux aux HNF

      • Traitement étio

Arrêt immédiat de l’héparine (sans attendre la confirmation biologique)
Remplacement par Danaparoïde, plus rarement lépirudine
Surveillance NFS quotidienne jusqu’à normalisation de la numération plaquettaire

      • Autres mesures

PEC des complications : thombose, CIVD

Mesure de santé publique
– déclaration à la pharmaco-vigilance
– CI (à vie 0) à l’héparine, délivrance d’une carte de TIAH

Reprise du TAC par AVK, après la phase aigüe

Hémorragie par surdosage du TAC

Pharmaco – VascuCardio – Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
– Juin 2017 : relecture, référençage, modifications mineures (Vincent)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1B : SFH 2e édition 2014 (référentiel d’hématologie, indisponible en ligne – lien vers la 1e édition)
2 : Surdosage en AVK, situations à risque et accident hémorragie (RCP de l’HAS, avril 2008. Synthèse / Argumentaire
Sommaire
1) Généralités
– Facteurs favorisant
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : Surdosage d’un traitement anticoagulant (TAC) entrainant un risque hémorragique important

  • Facteurs favorisants 

A la prise d’un TAC (surtout AVK, mais aussi héparine), s’ajoute des facteurs favorisants

Liés aux traitement
– mauvaise observance
– intensité / durée importante du traitement
– mauvais suivi

Liés aux patients
– âge > 70 ans, sexe féminin, poids faible
– Insuffisance rénale / hépatique
– trouble de la coagulation pré-existant
– lésion anatomique, prise d’anti-aggrégant plaquettaire (risque de gravité)
– auto-médication !!

Intéractions médicamenteuses sous AVK 0
– compétition à l’albumine = AINS, sulfamide, statine, lévothyox…
– inhibition enzymatique = macrolide, allopurinol, kétazol
– augmentation de la réabsorption = ralentisseur du transit
– action synergique = AINS, cordarone

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± hémorragie TCA > 5N ; antiXa > 1 ; INR > 4

A ) Clinique

Anamnèse : recherche d’un facteur favorisant
Examen clinique : présence d’un saignement
– syndrome hémorragique externe ou interne
– syndrome anémique

B ) Paraclinique

Bio selon le type de TAC
– HNF = TCA > 5N
– HBPM = antiXa > 1 0
– AVK = INR > 4

3) PEC 1A

A ) Bilan

Evaluation du retentissement du syndrome hémorragique 

Evaluation clinique 
– signes cliniques de localisation grave
– syndrome anémique sévère
– signe de choc hémodynamique

Evaluation paraclinique

Bilan devant une hémorragie sur TAC
NFS – ECG, Gaz du sang – imagerie selon contexte clinique
± bilan pré-transfusionnel
=> Hémorragie grave ssi 2
– choc / instabilité hémodynamique
– nécessité d’une transfusion de CG ou d’un traitement d’hémostase
– localisation grave *
* Les localisations graves sont   :
– intra-cranienne, intra-oculaire
– hémothorax, hémopéricarde
– hémo et rétropéritoine, hémorragie digestive aigüe
– hémarthrose, hématome du psoas

B ) Traitement

hospitalisation ssi hémorragie !

      • Traitement du surdosage

Selon le type de TAC

AVK

INR AVK Vit K PPSB
< 4 ± dim.
4-6 saut 1 prise
6-10 arrêt 1mg PO
> 10 arrêt 5mg PO
hémorragie grave (qq soit l’INR) 2
arrêt 10mg, ± IV 1 mL/kg ou selon l’INR

– en l’absence d’hémorragie grave, INR le lendemain et même prise en charge
– en cas d’hémorragie grave, INR à 30min avec INR cible < 1,5. Si non atteint, ± nouvelle dose de PPSB et contrôle à H6

Héparine
– en l’absence d’hémorragie grave : diminution de la posologie et contrôle bio (à H4 1B)
– en cas d’hémorragie grave : arrêt de l’héparine, injection de protamine IVL et contrôle bio (à H4 1B)

NACO
– Hospitalisation
– Antidote spécifique du dabigatran 0 : idarucizumab
– Injection de FEIBA (mélange PPSB et facteur VII)

      • Autres mesures

Prise en charge de l’hémorragie selon degré
– hémostase
– transfusion / remplissage

Mesure de santé publique 
– en cas d’hémorragie grave, déclaration à la pharmaco-vigilance
– en cas de d’injection de PPSB, mesure générale des produits dérivés du sang

Reprise du traitement
– réévaluer son intérêt !!
– rechercher un facteur déclenchant et reprendre l’éducation
– réévaluer la dose
– en cas d’hémorragie grave sous AVK, réintroduction éventuel d’héparine transitoirement (car INR bas)