1) Généralité 1A
Déf : La thrombopénie immuno-allergique à l'héparine (TIAH) est une réaction immuno-allergique grave due à l'héparine entrainant une diminution rapide et profonde des plaquettes.
C'est la thrombopénie induite par l'héparine de type 2 (TIH2)
Physiopathologie 1B : le traitement induit une production d'Ac, le plus souvent anti-complexe héparine / facteur 4 plaquettaire (F4P). En recouvrant les plaquettes, ces Ac induisent la libération de substances pro-coagulantes par la plaquette, les monocytes et les cellules endothéliales. Ceci explique un risque thrombotique malgré la thrombopénie, la thrombose est observée dans 50% des cas.
Epidémiologie
- 3% des patients sous HNF
- 1% des patients sous HBPM
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Thrombose 5-21j après prise d'héparine | Plaquettes < 100 G/L Tests spécifiques positifs |
A) Clinique
- ± ATCD de TIAH
- prise d'héparine il y a 5 à 21 jours (sauf si prise d'héparine dans les 3 mois : possible TIAH dès J1)
± syndrome thrombotique selon le territoire touché
B) Paraclinique
Bio la confirmation du diagnostic nécessite les 3 tests suivant
- thombopénie < 100 000 / mm3 ou diminution > 40%
- test fonctionnel d'agrégation plaquettaire
- test ELISA avec anticorps anti-F4P
– Thrombopénie : chute > 40% sur 2 prélèvements ou plaquettes < 100-150 G/L en l’absence de numération antérieure
– Thrombose veineuse ou artérielle sous traitement par héparine
– Thrombose même si le patient n’est plus sous héparine depuis quelques jours
– Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial
C) Diagnostic différentiel
Le principal diagnostic différentiel est la thrombopénie induite par l'héparine de type 1, bénigne (pas de PEC nécessaire).
| TIH1 | TIH2 = TIAH | |
|---|---|---|
| Epidémio | Fréquent (20%) Précoce (avant J5) | Rare (1-3%) Tardif (J5-J21) |
| Mécanisme | Mécanique | Immuno-allergique |
| Gravité | Thrombopénie modérée (<30% dim.), pas de complication | Thrombopénie sévère (>40% dim.) , complications ++ |
| PEC | aucune | Urgence ! |
3) Evolution 1A
- Risques liés à la thrombose
- CIVD (10-20%) !
4) PEC 1A
A ) Bilan
Recherche diagnostic d'une CIVD
- signes clinique d'hémorragie / défaillance multi-viscérale
- bilan d'hémostase
B ) Traitement
Hospitalisation systématique en urgence, ± réa !
- Arrêt immédiat de l'héparine (sans attendre la confirmation biologique)
- Remplacement par Danaparoïde, plus rarement lépirudine
- Surveillance NFS quotidienne jusqu'à normalisation de la numération plaquettaire
PEC des complications : thombose, CIVD
Mesure de santé publique
- déclaration à la pharmaco-vigilance
- CI (à vie 0) à l'héparine, délivrance d'une carte de TIAH
Reprise du TAC par AVK, après la phase aigüe
C) Prévention
- Réduire la durée d'utilisation des héparines autant que possible
- Relai précoce par AVK ou NACO (selon AMM)
- Préférer les HBPM ou le fondaparinux aux HNF
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