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Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine

Thrombopénie induite par l‘héparine, TIAH, TIH

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 11/06/17.
Dernières mises à jour
– Juin 2017 : relecture, référençage et nombreux ajouts (Vincent)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1B : SFH 2e édition 2014 (référentiel d’hématologie, indisponible en ligne – lien vers la 1e édition)
2 : Biologie des anomalies de l’hémostase – texte court (rapport d’évaluation de l’HAS, juilletl 2011)

1) Généralité 1A

Déf : La thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH) est une réaction immuno-allergique grave due à l’héparine entrainant une diminution rapide et profonde des plaquettes.
C’est la thrombopénie induite par l’héparine de type 2 (TIH2)

Physiopathologie 1B : le traitement induit une production d’Ac, le plus souvent anti-complexe héparine / facteur 4 plaquettaire (F4P). En recouvrant les plaquettes, ces Ac induisent la libération de substances pro-coagulantes par la plaquette, les monocytes et les cellules endothéliales. Ceci explique un risque thrombotique malgré la thrombopénie, la thrombose est observée dans 50% des cas.

Epidémiologie
– 3% des patients sous HNF
– 1% des patients sous HBPM

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Thrombose 5-21j après prise d’héparine Plaquettes < 100 G/L
Tests spécifiques positifs

A) Clinique

  • Anamnèse

– ± ATCD de TIAH
– prise d’héparine il y a 5 à 21 jours (sauf si prise d’héparine dans les 3 mois : possible TIAH dès J1)

  • Examen physique

± syndrome thrombotique selon le territoire touché

B) Paraclinique

Bio la confirmation du diagnostic nécessite les 3 tests suivant
– thombopénie < 100 000 / mm3 ou diminution > 40%
– test fonctionnel d’agrégation plaquettaire
– test ELISA avec anticorps anti-F4P

Les recommandations françaises préconisent de réaliser de manière couplée les tests fonctionnel (photométrique) et immunologique (ELISA anti-F4P) si 2 :
– Thrombopénie : chute > 40% sur 2 prélèvements ou plaquettes < 100-150 G/L en l’absence de numération antérieure
– Thrombose veineuse ou artérielle sous traitement par héparine
– Thrombose même si le patient n’est plus sous héparine depuis quelques jours
– Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial

C) Diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel est la thrombopénie induite par l’héparine de type 1, bénigne (pas de PEC nécessaire).

  TIH1 TIH2 = TIAH
Epidémio Fréquent (20%) Précoce (avant J5) Rare (1-3%) Tardif (J5-J21)
Mécanisme Mécanique Immuno-allergique
Gravité Thrombopénie modérée (<30% dim.), pas de complication Thrombopénie sévère (>40% dim.) , complications ++
PEC aucune Urgence !

3) Evolution 1A

– Risques liés à la thrombose
CIVD (10-20%) !

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche diagnostic d’une CIVD
– signes clinique d’hémorragie / défaillance multi-viscérale
– bilan d’hémostase

B ) Traitement

Hospitalisation systématique en urgence, ± réa !

  • Traitement étio

– Arrêt immédiat de l’héparine (sans attendre la confirmation biologique)
– Remplacement par Danaparoïde, plus rarement lépirudine
– Surveillance NFS quotidienne jusqu’à normalisation de la numération plaquettaire

  • Autres mesures

PEC des complications : thombose, CIVD

Mesure de santé publique
– déclaration à la pharmaco-vigilance
– CI (à vie 0) à l’héparine, délivrance d’une carte de TIAH

Reprise du TAC par AVK, après la phase aigüe

C) Prévention

– Réduire la durée d’utilisation des héparines autant que possible
– Relai précoce par AVK ou NACO (selon AMM)
– Préférer les HBPM ou le fondaparinux aux HNF

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