Pharmaco – Vascu – Cardio – Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326
1) Généralité 1A
Déf : La thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH) est une réaction immuno-allergique grave due à l’héparine entrainant une diminution rapide et profonde des plaquettes.
C’est la thrombopénie induite par l’héparine de type 2 (TIH2)
Physiopath 1B : le traitement induit une production d’Ac, le plus souvent anti-complexe héparine / facteur 4 plaquettaire (F4P). En recouvrant les plaquettes, ces Ac induisent la libération de substances procoagulantes par la plaquette, les monocytes et les cellules endothéliales. Ceci explique un risque thrombotique malgré la thrombopénie, la thrombose est observée dans 50% des cas.
Epidémio
– 3% des patients sous HNF
– 1% des patients sous HBPM
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Thrombose 5-21j après prise d’héparine | Plaquettes < 100 G/L Tests spécifiques positifs |
A) Clinique
Anamnèse
– ± ATCD de TIAH
– prise d’héparine il y a 5 à 21 jours (sauf si prise d’héparine dans les 3 mois : possible TIAH dès J1)
Examen clinique : ± syndrome thrombotique selon le territoire touché
B) Paraclinique
Bio la confirmation du diagnostic nécessite les 3 tests suivant
– thombopénie < 100 000 / mm3 ou diminution > 40%
– test fonctionnel d’agrégation plaquettaire
– test ELISA avec anticorps anti-F4P
– Thrombopénie : chute > 40% sur 2 prélèvements ou plaquettes < 100-150 G/L en l’absence de numération antérieure
– Thrombose veineuse ou artérielle sous traitement par héparine
– Thrombose même si le patient n’est plus sous héparine depuis quelques jours
– Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial
C) Différentiel
Le principal diagnostic différentiel est la thrombopénie induite par l’héparine de type 1, bénigne (pas de PEC nécessaire).
| TIH1 | TIH2 = TIAH | |
|---|---|---|
| Epidémio | Fréquent (20%) Précoce (avant J5) | Rare (1-3%) Tardif (J5-J21) |
| Mécanisme | Mécanique | Immuno-allergique |
| Gravité | Thrombopénie modérée (<30% dim.), pas de complication | Thrombopénie sévère (>40% dim.) , complications ++ |
| PEC | aucune | Urgence ! |
3) Evolution 1A
Complications :
– Risques liés à la thrombose
– CIVD (10-20%) !
4) PEC 1A
A ) Bilan
Recherche diagnostic d’une CIVD
– signes clinique d’hémorragie / défaillance multi-viscérale
– bilan d’hémostase
B ) Traitement
Hospitalisation systématique en urgence, ± réa !
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- Prévention primaire
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Réduire la durée d’utilisation des héparines autant que possible
Relai précoce par AVK ou NACO (selon AMM)
Préférer les HBPM ou le fondaparinux aux HNF
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- Traitement étio
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Arrêt immédiat de l’héparine (sans attendre la confirmation biologique)
Remplacement par Danaparoïde, plus rarement lépirudine
Surveillance NFS quotidienne jusqu’à normalisation de la numération plaquettaire
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- Autres mesures
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PEC des complications : thombose, CIVD
Mesure de santé publique
– déclaration à la pharmaco-vigilance
– CI (à vie 0) à l’héparine, délivrance d’une carte de TIAH
Reprise du TAC par AVK, après la phase aigüe