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Corticoïde systémique

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 16/04/19.

Remarque sur les items de pharmaco
MedG n’a pas pour vocation de se substituer à une consultation du Vidal. Cependant, pour permettre aux étudiants consultant ce site d’avoir accès aux informations nécessaires à la préparation de l’ECN, les PRINCIPAUX effets indésirables, contre-indications et posologies sont référencés dans cette fiche.


Pharmaco 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 326


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de rhumatologie COFER 6è édition 2018 – Ajout de la rubrique ″ surveillance ″ ; autres modifications peu importantes  (Beriel)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER 6è édition 2018 – item 326 ( Référentiel des enseignants de rhumatologie, édition 2015 disponible en ligne)


1) Généralité 1 

Définition : Les corticoïdes sont des dérivés synthétiques des hormones naturelle :  cortisol et cortisone, avec un pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et un effet minéralocorticoïde moindre.

Molécule d’anti-inflammatoires stéroïdiens systémique (ou corticoïdes systémiques) et leur pouvoir anti-inflammatoire :
– hydrocortisone (naturelle) : 1 (référence)
– prédnisone : 4
– prédnisolol : 4
– méthylprédnisolone : 5
– dexaméthasone : 25-30
– betaméthasone : 25-30

Effet thérapeutique des anti-inflammatoires stéroïdiens
– anti-inflammatoire
– immuno-suppresseur
– anti-allergique

Effet métabolique (indésirables)
– hyperglycémique
hyperaldostéronisme (aldostérone-like)
– modification du catabolisme protéique
– inhibition de l’axe corticotrope

2) Principales caractéristiques 1

  • Indications 0

Pathologies inflammatoires
– connectivites
– vascularite
– sarcoïdose, MICI, SEP, PTAI, pemphigus, PFI…

Infections
– méningite bactérienne (sauf méningocoque)
– tuberculose compliquée d’une méningite ou péricardite

Allergie
– choc anaphylactique, oedeme de Quincke
– asthme

Autres
– hémopathie / cancer solide (avec chimio)
syndrome néphrotique idiopathique
– hépatite alcoolique aigüe
– prévention de la maladie des membranes hyaline (obstétrique)

  • Contre-indications

Absolue : aucune

Relative : mnémo PUDICK
Psychiatrique 0 (trouble grave)
Ulcère gastro-duodénal
Diabète déséquilibré
Infection patente non contrôlée (herpès, zona oculaire, varicelle, anguillulose, tuberculose, mycoses, trypanosomiase, toxoplasmose, hépatites virales aiguës, etc.)
Cardio : insuffisance cardiaque, HTA non contrôlé
Kératite herpétique

  • Effets indésirables

Trouble métabolique
hyperaldostéronisme
– hyperglycémie
– Insuffisance surrénal à l’arrêt
dyslipidémie (et ses conséquences cardio-vascu)

Trouble du catabolisme
– syndrome de Cushing
– trouble cutanéo-muqueux : vergeture, trouble de la cicatrisation…
– trouble musculaire : myopathie des ceinture (atrophie et faiblesse musculaire à la racine des membres inférieurs ++)
– trouble osseux : ostéoporose, ostéonécrose aseptique
– retard de croissance

Autres
– sensibilité accrue aux infections
– infection par réactivation (anguillulose maligne ++)
– excitation / insomnie voire dépression, délire, hallucinations, agitations, maniaques.
– trouble oculaire : cataracte sous-capsulaire post. et glaucome (terrain prédisposé :diabète, myopie sévère, antécédent familial de glaucome )
– ulcère gastro-duodénal
– stéatose hépatique ( survenue insidieuse et tardive)
– pancréatite aigue (rare)
– anomalie hématologique : Thrombophilie, lymphopénie, neutrophilie

  • Interaction médicamenteuse 0

Diminution du taux sanguin
– pansement gastrique
– inducteur enzymatique

Effet synergique 
– AINS / aspirine => gastro-toxique 1
– diurétique / laxatif => hypokaliémie
– ostéoprogestatifs => thrombose

3) Modalités d’emploi 1 

 Dans le cadre d’une corticothérapie prolongée

A ) Bilan pré-thérapeutique

  • Clinique

Anamnèse
– ATCD digestif, infectieux, psychiatrique 0
– FdR CV
– ostéoporose

Examen
– mesure des constante
– ECG de repos (si FdR CV)
– recherche foyer infectieux (ORL, cutanée, urinaire, gynéco, pulmonaire )

  • Paraclinique

Bilan systématique (dans le cadre d’une corticothérapie prolongée)

Bilan systématique avant une corticothérapie au long cours
Bilan infectieux : NFS, CRP, ECBU, Rx pulmonaire, IDR tuberculine ou interféron test, sérologie VHB et VHC, examen parasitologique des selles, Rx des sinus et panoramique dentaire.
Bilan métabolique : Ionogramme sanguin, Glycémie, Bilan lipidique, Bilan lipidique, Bilan phosphocalcique, dosage du 25-OH-vitamines D2 + D3
Autres : Ostéodensitométrie, Rx du rachis si douleur ou perte de taille > 3 cm (fracture vertébrale ? ) ; β HCG si femme en âge de procréer 0

B ) Prescription  

  • Posologie

en 1 prise le matin. Dose minimal efficace, durée la plus courte possible !

Traitement d’attaque (dose initiale)
– +/- bolus IV de solumédrol (15mg/kg/j pdt 3j) 0
– Equivalent prédnisone PO 1mg/kg (pendant 4-6 semaines )

Traitement d’entretien : décroissance progressive par palier tout les 15 jours jusqu’à 10mg/j d’équivalent prédnisone

Arrêt du traitement (à partir de 10mg/j d’équivalent prédnisone) 0
– diminution d’1mg/j tous les mois jusqu’à 5mg/j
– à 5mg, test immédiat au synacthène
– si test positif, diminution d’1mg/j tous les 15 jours
– si test négatif, remplacer par 20mg d’hydrocortisone et refaire le test à 1 mois

  • Mesures associées

Education
– pas d’arrêt brutal
– si fièvre : consultation en urgence sans arrêter le traitement
– pas d’auto-médication
– information sur les effets indésirables

RHD
– régime normocalorique
– régime pauvre en sel, sucre rapide, lipide saturé
– régime riche en K+, protide, Vit.D et Ca2+
– activité physique régulière si possible

Prise en charge des FdR CV

Supplémentation 
– potassique (+/-)
– vitD et Ca2+ (+/- biphosphanate )

Prévention des infections 0  
– vaccination anti-VHB , anti-grippal et anti-pneumococcique 1
– si séjour à l’étranger : ivermectine 1cp (prévention de l’anguillulose maligne)
– contre-indication des vaccins vivants atténués
– +/- antituberculeux, antiviral

PEC contraceptive à revoir (CI oestroprogestatif et dispositif intra-utérin) 0

  • Surveillance

Surveillance d’une corticothérapie au long cours
Surveillance clinique : Poids, Tension artérielle, Œdème des membres inférieurs, Signes d’insuffisance cardiaque, Examen cutané et musculaire, dépistage des infections.
Surveillance paraclinique :  Bilan lipidique complet à 6 mois, Ionogramme sanguin à J15, M1, puis tous les 3 mois, HbA1C tous les 3 mois en cas de diabète, Dosage de 25-OH-Vitamines D2 + D3, Ostéodensitométrie 1 an après le début (si pas de traitement ostéoporotique) ou en cas de signes d’alertes osseux, Examen ophtalmologique +/-  tonus oculaire en fonction du terrain.

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