Pharmaco - Vascu - Cardio - Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326
1) Généralité 1A
Déf : Surdosage d'un traitement anticoagulant (TAC) entrainant un risque hémorragique important
- Facteurs favorisants
A la prise d'un TAC (surtout AVK, mais aussi héparine), s'ajoute des facteurs favorisants
Liés aux traitement
- mauvaise observance
- intensité / durée importante du traitement
- mauvais suivi
Liés aux patients
- âge > 70 ans, sexe féminin, poids faible
- Insuffisance rénale / hépatique
- trouble de la coagulation pré-existant
- lésion anatomique, prise d'anti-aggrégant plaquettaire (risque de gravité)
- auto-médication !!
– compétition à l’albumine = AINS, sulfamide, statine, lévothyox…
– inhibition enzymatique = macrolide, allopurinol, kétazol
– augmentation de la réabsorption = ralentisseur du transit
– action synergique = AINS, cordarone
- syndrome hémorragique externe ou interne
- syndrome anémique
B ) Paraclinique
Bio selon le type de TAC
- HNF = TCA > 5N
- HBPM = antiXa > 1 0
- AVK = INR > 4
3) PEC 1A
A ) Bilan
Evaluation du retentissement du syndrome hémorragique
Evaluation clinique
- signes cliniques de localisation grave
- syndrome anémique sévère
- signe de choc hémodynamique
Evaluation paraclinique
| Bilan devant une hémorragie sur TAC |
|---|
| NFS - ECG, Gaz du sang - imagerie selon contexte clinique |
| ± bilan pré-transfusionnel |
– choc / instabilité hémodynamique
– nécessité d’une transfusion de CG ou d’un traitement d’hémostase
– localisation grave *
- intra-cranienne, intra-oculaire
- hémothorax, hémopéricarde
- hémo et rétropéritoine, hémorragie digestive aigüe
- hémarthrose, hématome du psoas
B ) Traitement
hospitalisation ssi hémorragie !
-
-
- Traitement du surdosage
-
Selon le type de TAC
AVK
| INR | AVK | Vit K | PPSB |
|---|---|---|---|
| < 4 | ± dim. | - | - |
| 4-6 | saut 1 prise | - | - |
| 6-10 | arrêt | 1mg PO | - |
| > 10 | arrêt | 5mg PO | - |
| hémorragie grave (qq soit l'INR) 2 |
arrêt | 10mg, ± IV | 1 mL/kg ou selon l'INR |
- en l'absence d'hémorragie grave, INR le lendemain et même prise en charge
- en cas d'hémorragie grave, INR à 30min avec INR cible < 1,5. Si non atteint, ± nouvelle dose de PPSB et contrôle à H6
Héparine
- en l'absence d'hémorragie grave : diminution de la posologie et contrôle bio (à H4 1B)
- en cas d'hémorragie grave : arrêt de l'héparine, injection de protamine IVL et contrôle bio (à H4 1B)
NACO
- Hospitalisation
- Antidote spécifique du dabigatran 0 : idarucizumab
- Injection de FEIBA (mélange PPSB et facteur VII)
-
-
- Autres mesures
-
Prise en charge de l'hémorragie selon degré
- hémostase
- transfusion / remplissage
Mesure de santé publique
- en cas d'hémorragie grave, déclaration à la pharmaco-vigilance
- en cas de d'injection de PPSB, mesure générale des produits dérivés du sang
Reprise du traitement
- réévaluer son intérêt !!
- rechercher un facteur déclenchant et reprendre l'éducation
- réévaluer la dose
- en cas d'hémorragie grave sous AVK, réintroduction éventuel d'héparine transitoirement (car INR bas)
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