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Hémorragie par surdosage du TAC

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 11 juin 2017.

Pharmaco - Vascu - CardioHémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
– Juin 2017 : relecture, référençage, modifications mineures (Vincent)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1B : SFH 2e édition 2014 (référentiel d’hématologie, indisponible en ligne – lien vers la 1e édition)
2 : Surdosage en AVK, situations à risque et accident hémorragie (RCP de l’HAS, avril 2008. Synthèse / Argumentaire
Sommaire
1) Généralités
– Facteurs favorisant
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : Surdosage d'un traitement anticoagulant (TAC) entrainant un risque hémorragique important

  • Facteurs favorisants 

A la prise d'un TAC (surtout AVK, mais aussi héparine), s'ajoute des facteurs favorisants

Liés aux traitement
- mauvaise observance
- intensité / durée importante du traitement
- mauvais suivi

Liés aux patients
- âge > 70 ans, sexe féminin, poids faible
- Insuffisance rénale / hépatique
- trouble de la coagulation pré-existant
- lésion anatomique, prise d'anti-aggrégant plaquettaire (risque de gravité)
- auto-médication !!

Intéractions médicamenteuses sous AVK 0
– compétition à l’albumine = AINS, sulfamide, statine, lévothyox…
– inhibition enzymatique = macrolide, allopurinol, kétazol
– augmentation de la réabsorption = ralentisseur du transit
– action synergique = AINS, cordarone

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± hémorragie TCA > 5N ; antiXa > 1 ; INR > 4

A ) Clinique

Anamnèse : recherche d'un facteur favorisant
Examen clinique : présence d'un saignement
- syndrome hémorragique externe ou interne
- syndrome anémique

B ) Paraclinique

Bio selon le type de TAC
- HNF = TCA > 5N
- HBPM = antiXa > 1 0
- AVK = INR > 4

3) PEC 1A

A ) Bilan

Evaluation du retentissement du syndrome hémorragique 

Evaluation clinique 
- signes cliniques de localisation grave
- syndrome anémique sévère
- signe de choc hémodynamique

Evaluation paraclinique

Bilan devant une hémorragie sur TAC
NFS - ECG, Gaz du sang - imagerie selon contexte clinique
± bilan pré-transfusionnel
=> Hémorragie grave ssi 2
– choc / instabilité hémodynamique
– nécessité d’une transfusion de CG ou d’un traitement d’hémostase
– localisation grave *
* Les localisations graves sont   :
- intra-cranienne, intra-oculaire
- hémothorax, hémopéricarde
- hémo et rétropéritoine, hémorragie digestive aigüe
- hémarthrose, hématome du psoas

B ) Traitement

hospitalisation ssi hémorragie !

      • Traitement du surdosage

Selon le type de TAC

AVK

INR AVK Vit K PPSB
< 4 ± dim. - -
4-6 saut 1 prise - -
6-10 arrêt 1mg PO -
> 10 arrêt 5mg PO -
hémorragie grave (qq soit l'INR) 2
arrêt 10mg, ± IV 1 mL/kg ou selon l'INR

- en l'absence d'hémorragie grave, INR le lendemain et même prise en charge
- en cas d'hémorragie grave, INR à 30min avec INR cible < 1,5. Si non atteint, ± nouvelle dose de PPSB et contrôle à H6

Héparine
- en l'absence d'hémorragie grave : diminution de la posologie et contrôle bio (à H4 1B)
- en cas d'hémorragie grave : arrêt de l'héparine, injection de protamine IVL et contrôle bio (à H4 1B)

NACO
- Hospitalisation
- Antidote spécifique du dabigatran 0 : idarucizumab
- Injection de FEIBA (mélange PPSB et facteur VII)

      • Autres mesures

Prise en charge de l'hémorragie selon degré
- hémostase
- transfusion / remplissage

Mesure de santé publique 
- en cas d'hémorragie grave, déclaration à la pharmaco-vigilance
- en cas de d'injection de PPSB, mesure générale des produits dérivés du sang

Reprise du traitement
- réévaluer son intérêt !!
- rechercher un facteur déclenchant et reprendre l'éducation
- réévaluer la dose
- en cas d'hémorragie grave sous AVK, réintroduction éventuel d'héparine transitoirement (car INR bas)

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Item(s) ECNi : item 326

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Recommandations et référentiels

• CNEC - Prescription et surveillance des antithrombotiques Accidents des anticoagulants (Référentiel des enseignants de Cardiologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• SFH 3e édition (Référentiel des enseignants d’Hématologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CNPM-APNET 3e édition (Référentiel des enseignants de Thérapeutique - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CUEN - Iatrogénie en Néphrologie. Diagnostic et prévention (Référentiel des enseignants de Néphrologie - 2018)
CEMIR - Accidents hémorragiques des anticoagulants, thrombopénie induite par l’héparine (Référentiel des enseignants de Réanimation - 2018)
• COFER - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens (Référentiel des enseignants de Rhumatologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEDEF - Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier (RBP - HAS, 2008. Synthèse PDF)


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