Hémorragie par surdosage du TAC

Pharmaco – VascuCardio – Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326


Dernières mises à jour
– Juin 2017 : relecture, référençage, modifications mineures (Vincent)
– février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : SFC 2e édition 2015 (référentiel de cardiologie)
1B : SFH 2e édition 2014 (référentiel d’hématologie, indisponible en ligne – lien vers la 1e édition)
2 : Surdosage en AVK, situations à risque et accident hémorragie (RCP de l’HAS, avril 2008. Synthèse / Argumentaire
Sommaire
1) Généralités
– Facteurs favorisant
2) Diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : Surdosage d’un traitement anticoagulant (TAC) entrainant un risque hémorragique important

  • Facteurs favorisants 

A la prise d’un TAC (surtout AVK, mais aussi héparine), s’ajoute des facteurs favorisants

Liés aux traitement
– mauvaise observance
– intensité / durée importante du traitement
– mauvais suivi

Liés aux patients
– âge > 70 ans, sexe féminin, poids faible
– Insuffisance rénale / hépatique
– trouble de la coagulation pré-existant
– lésion anatomique, prise d’anti-aggrégant plaquettaire (risque de gravité)
– auto-médication !!

Intéractions médicamenteuses sous AVK 0
– compétition à l’albumine = AINS, sulfamide, statine, lévothyox…
– inhibition enzymatique = macrolide, allopurinol, kétazol
– augmentation de la réabsorption = ralentisseur du transit
– action synergique = AINS, cordarone

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± hémorragie TCA > 5N ; antiXa > 1 ; INR > 4

A ) Clinique

Anamnèse : recherche d’un facteur favorisant
Examen clinique : présence d’un saignement
– syndrome hémorragique externe ou interne
– syndrome anémique

B ) Paraclinique

Bio selon le type de TAC
– HNF = TCA > 5N
– HBPM = antiXa > 1 0
– AVK = INR > 4

3) PEC 1A

A ) Bilan

Evaluation du retentissement du syndrome hémorragique 

Evaluation clinique 
– signes cliniques de localisation grave
– syndrome anémique sévère
– signe de choc hémodynamique

Evaluation paraclinique

Bilan devant une hémorragie sur TAC
NFS – ECG, Gaz du sang – imagerie selon contexte clinique
± bilan pré-transfusionnel
=> Hémorragie grave ssi 2
– choc / instabilité hémodynamique
– nécessité d’une transfusion de CG ou d’un traitement d’hémostase
– localisation grave *
* Les localisations graves sont   :
– intra-cranienne, intra-oculaire
– hémothorax, hémopéricarde
– hémo et rétropéritoine, hémorragie digestive aigüe
– hémarthrose, hématome du psoas

B ) Traitement

hospitalisation ssi hémorragie !

      • Traitement du surdosage

Selon le type de TAC

AVK

INR AVK Vit K PPSB
< 4 ± dim.
4-6 saut 1 prise
6-10 arrêt 1mg PO
> 10 arrêt 5mg PO
hémorragie grave (qq soit l’INR) 2
arrêt 10mg, ± IV 1 mL/kg ou selon l’INR

– en l’absence d’hémorragie grave, INR le lendemain et même prise en charge
– en cas d’hémorragie grave, INR à 30min avec INR cible < 1,5. Si non atteint, ± nouvelle dose de PPSB et contrôle à H6

Héparine
– en l’absence d’hémorragie grave : diminution de la posologie et contrôle bio (à H4 1B)
– en cas d’hémorragie grave : arrêt de l’héparine, injection de protamine IVL et contrôle bio (à H4 1B)

NACO
– Hospitalisation
– Antidote spécifique du dabigatran 0 : idarucizumab
– Injection de FEIBA (mélange PPSB et facteur VII)

      • Autres mesures

Prise en charge de l’hémorragie selon degré
– hémostase
– transfusion / remplissage

Mesure de santé publique 
– en cas d’hémorragie grave, déclaration à la pharmaco-vigilance
– en cas de d’injection de PPSB, mesure générale des produits dérivés du sang

Reprise du traitement
– réévaluer son intérêt !!
– rechercher un facteur déclenchant et reprendre l’éducation
– réévaluer la dose
– en cas d’hémorragie grave sous AVK, réintroduction éventuel d’héparine transitoirement (car INR bas)




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