√ Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 11 juin 2017.
Pharmaco – Vascu – Cardio – Hémato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 326
1) Généralité 1A
Déf : Surdosage d’un traitement anticoagulant (TAC) entrainant un risque hémorragique important
- Facteurs favorisants
A la prise d’un TAC (surtout AVK, mais aussi héparine), s’ajoute des facteurs favorisants
Liés aux traitement
– mauvaise observance
– intensité / durée importante du traitement
– mauvais suivi
Liés aux patients
– âge > 70 ans, sexe féminin, poids faible
– Insuffisance rénale / hépatique
– trouble de la coagulation pré-existant
– lésion anatomique, prise d’anti-aggrégant plaquettaire (risque de gravité)
– auto-médication !!
– compétition à l’albumine = AINS, sulfamide, statine, lévothyox…
– inhibition enzymatique = macrolide, allopurinol, kétazol
– augmentation de la réabsorption = ralentisseur du transit
– action synergique = AINS, cordarone
– syndrome hémorragique externe ou interne
– syndrome anémique
B ) Paraclinique
Bio selon le type de TAC
– HNF = TCA > 5N
– HBPM = antiXa > 1 0
– AVK = INR > 4
3) PEC 1A
A ) Bilan
Evaluation du retentissement du syndrome hémorragique
Evaluation clinique
– signes cliniques de localisation grave
– syndrome anémique sévère
– signe de choc hémodynamique
Evaluation paraclinique
| Bilan devant une hémorragie sur TAC |
|---|
| NFS – ECG, Gaz du sang – imagerie selon contexte clinique |
| ± bilan pré-transfusionnel |
– choc / instabilité hémodynamique
– nécessité d’une transfusion de CG ou d’un traitement d’hémostase
– localisation grave *
– intra-cranienne, intra-oculaire
– hémothorax, hémopéricarde
– hémo et rétropéritoine, hémorragie digestive aigüe
– hémarthrose, hématome du psoas
B ) Traitement
hospitalisation ssi hémorragie !
-
-
- Traitement du surdosage
-
Selon le type de TAC
AVK
| INR | AVK | Vit K | PPSB |
|---|---|---|---|
| < 4 | ± dim. | – | – |
| 4-6 | saut 1 prise | – | – |
| 6-10 | arrêt | 1mg PO | – |
| > 10 | arrêt | 5mg PO | – |
| hémorragie grave (qq soit l’INR) 2 |
arrêt | 10mg, ± IV | 1 mL/kg ou selon l’INR |
– en l’absence d’hémorragie grave, INR le lendemain et même prise en charge
– en cas d’hémorragie grave, INR à 30min avec INR cible < 1,5. Si non atteint, ± nouvelle dose de PPSB et contrôle à H6
Héparine
– en l’absence d’hémorragie grave : diminution de la posologie et contrôle bio (à H4 1B)
– en cas d’hémorragie grave : arrêt de l’héparine, injection de protamine IVL et contrôle bio (à H4 1B)
NACO
– Hospitalisation
– Antidote spécifique du dabigatran 0 : idarucizumab
– Injection de FEIBA (mélange PPSB et facteur VII)
-
-
- Autres mesures
-
Prise en charge de l’hémorragie selon degré
– hémostase
– transfusion / remplissage
Mesure de santé publique
– en cas d’hémorragie grave, déclaration à la pharmaco-vigilance
– en cas de d’injection de PPSB, mesure générale des produits dérivés du sang
Reprise du traitement
– réévaluer son intérêt !!
– rechercher un facteur déclenchant et reprendre l’éducation
– réévaluer la dose
– en cas d’hémorragie grave sous AVK, réintroduction éventuel d’héparine transitoirement (car INR bas)