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Toux chronique

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 6 août 2017.

Pneumo
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 200


Dernières mises à jour
Août 2017 : relecture avec la nouvelle édition du CEP, ajout du paragraphe physiopathologie et modifications mineures (Vincent)
– Janvier 2017
: création de la fiche (MedG)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEP 2017 – item 200 (référentiel du collège des enseignants de pneumologie)
2 : RPC “toux chronique de l’adulte” (SFORL, non daté mais < 2010…)
Sommaire
1) Etiologies
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Etio / Clinique / Bio
-

Déf : Toux de durée supérieure à 1-2 mois 1 (voire 3 semaines2) sans tendance à l'amélioration. Elle s'oppose aux toux aigües post-infectieuses.

Physiopathologie : la toux suit un arc réflexe impliquant dans l’ordre
1) Stimulation de récepteurs répartis de la sphère ORL aux alvéoles pulmonaires
- Récepteurs d’irritation : CAE, larynx, trachée, grosses bronches, péricarde, plèvre et diaphragme
- Terminaisons muqueuses à fibres C : parois alvéolaires, petites bronches
Les récepteurs des grosses voies aériennes réagissent surtout aux stimuli mécaniques, ceux des voies aériennes périphériques et centrales (fibres C) aux stimuli chimiques.

2) Afférences via les nerfs V, IX ou X vers un centre dans le TC

3) Efférences via les nerfs X, nerfs phrénique et rachidiens

! Toux et bronchoconstriction sont des réflexes indépendants ! Dans l’asthme, les modifications de calibre bronchique ne provoquent pas de toux, ce sont les médiateurs inflammatoires qui activent l’arc réflexe.

1) Etiologies 1

  • Cause respiratoire
Etiologie Clinique Paraclinique
Asthme Toux spasmodique, nocturne, majorée par temps froid / brouillard et à l'effort EFR : TVO réversible ou HRB
BPCO Fumeur EFR : TVO non réversible
Cancer bronchique Apparition - modification toux chez un fumeur
Signes généraux, hémoptysie
Radio - TDM - Biopsie
Fibroscopie bronchique
Bronchectasie Suppuration chronique TDM
Coqueluche Quintes paroxystiques, nocturnes, émétisantes
Notion de contage
PCR sur culture 0
Tabagisme Anamnèse  
  • Cause ORL
Etiologie Clinique Paraclinique
Syndrome de rhinorrhée postérieure
ATCD sinusite, obstruction / écoulement nasal, sensation de rhinorrhée post.  ± TDM, endoscopie endonasale
Diverticule de Zenker Régurgitation Transit pharyngo-oes.
Laryngite chronique Dysphonie, toux majorée à la phonation  
Autre dysfonction nasale chronique    
  • Autres causes
Etiologie Clinique Paraclinique
RGO Post-prandial
Décubitus ou penché en avant
± endoscopie digestive ou pH-métrie
Insuffisance ventriculaire gauche dyspnée d'effort, orthopnée Echo
Médicaments *
anamnèse  
Maladie systémique § (selon pathologie)  
Psychogène Terrain psy Diagnostic d'élimination

* IEC ++ (chez 5-20% des patients, début 1 semaine à 6 mois. Arrêt toux 4-6 semaines à l'arrêt du ttt), ARA II, ß-bloquant, aérosolthérapie... 350 médicaments peuvent être responsable.

§ syndrome de Gougerot-sjögren, polychondite atrophiante, hypothyroïdie (toux productive nocturne), maladie de Horton, maladie de Wegener, rectocolite hémorragique et maladie de Crohn, amylose 0.

2) Orientation diagnostique 1

A) Clinique

Signes selon l'étiologie (cf tableau étio). 6 diagnostics à évoquer systématiquement (en orange)

Signes du retentissement de la toux
- retentissement social
- douleur musculaire, fracture de côte, hernie
- perte d'urine
- céphalée, perte de connaissance
- plus rare : hémorragie sous-conjonctivale, bradycardie...

B) Paraclinique

Radio thoracique, systématique 1 (ou si absence de suspicion d'une origine médicamenteuse ou de coqueluche 2) : recherche d'anomalie spécifique.

Bilan ciblé / avis spécialiste selon orientation ! 2

C) Synthèse 2

3) Traitement symptomatique 1

La PEC est essentiellement étiologique ++, seules certaines techniques de kinésithérapie ont fait leur preuve pour le drainage des sécrétions bronchiques.

  • Toux sèche

Antitussifs. 3 classes (ont toutes un SMR jugé modéré à insuffisant par la HAS) :
- opiacé
- antihistaminique anticholinergique
- non antihistaminique non opiacé

  • Toux productive

Mucomodificateurs (ont tous un SMR jugé insuffisant par la HAS)

Kinésithérapie respiratoire : toux dirigée, expiration forcée

6 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    L‘arbre décisionnel est issu de la RBP, qui date de + de 10 ans… Nouveauté ?!

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    A noter que les antitussifs n’auraient pas d’effet > placebo sur la toux, mais aideraient à dormir (effet sédatif ?) => à utiliser le soir +++. Voir les études de Eccles :

    Eccles, R., Codeine, cough and upper respiratory infection. Pulm Pharmacol, 1996. 9(5-6): p. 293-7.
    Eccles, R., The powerful placebo in cough studies? Pulm Pharmacol Ther, 2002. 15(3): p. 303-8.
    Eccles, R., S. Morris, and M. Jawad, Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Ther, 1992. 17(3): p. 175-80.

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    Maladie non mentionnée ici : la bronchite à éosinophiles

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    Autres pathologies => la toux chronique idiopathique, qui concernerait 10-40% des cas…
    Voir à ce sujet les publications suivantes :

    – Haque, R.A., O.S. Usmani, and P.J. Barnes, Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest, 2005. 127(5): p. 1710-3.
    – McGarvey, L.P., Does idiopathic cough exist? Lung, 2008. 186 (Suppl 1): p. S78-81.
    – Irwin, R.S., Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin North Am, 2010. 43(1): p. 167-80.

    Réponse
  5. Thomas (admin MedG)

    Concernant les IEC, il semblerait que la toux aux IEC soit associée à cette classe thérapeutique (et non un médicament en question). Pas la peine d’essayer de changer le ramipril par de l’énalapril… !

    Lacourciere, Y., et al., Effects of modulators of the renin- angiotensin-aldosterone system on cough. Losartan Cough Study Group. J Hypertens, 1994. 12(12): p. 1387-93.

    Réponse

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