Angor chronique stable

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 334


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Sommaire


1) Généralité 0 

Déf :  Ischémie myocardique par insuffisance d’apport en oxygène lors d’un effort.

Epidémio 2 : difficile à estimer vu fréquence élevée et la variété de présentation. La prévalence atteint 13% chez les hommes de > 65 ans, et l’incidence jusqu’à 4% après 75 ans (sexes confondus).

  • Physio / étio

Les 2 mécanismes sont souvent associés.

Organique : diminution du calibre des artères coronaires 
– athérome +++ (ischémie d’effort pour une sténose > 50-70% du diamètre endoluminal ; ischémie permanente si > 90%)
– spasme coronaire (angor de Prinzmétal)
– anomalie congénitale des coronaires
– artérite non athéromateuse, chimio (5FU ++), radiothérapie thoracique

Fonctionnel : diminution apport / augmentation besoin
– tachycardie / bradycardie importante
– Insuffisance / rétrécissement aortique
– choc, hypoxémie, anémie profonde
– crise aigüe hypertensive

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur d’angor typique Epreuve d’effort

A ) Clinique

Anamnèse : Douleur angineuse typique survenant exclusivement à l’effort, cédant en quelques seconde après la prise de trinitrine ou en quelques minutes à l’arrêt de l’effort

Douleur angineuse typique :
– siège = médiothoracique en barre, parfois épigastrique
– irradiation = épaule, avant-bras, mâchoire
– type : constrictive, angoissante
– intensité = variable
– chronologie = selon type angor (cf ci-dessus)

Remarque : classification de l’angor en 4 stades selon la Canadian Cardiovascular Society (CCS) 1,2 :

Stade CCS Apparition douleur
1 effort prolongé
2 activité physique normale
3 vie quotidienne
4 moindre effort

Formes atypiques :
– Asymptomatique chez 20% des coronariens, jusqu’à 40% en cas de diabète = ischémie silencieuse d’effort
– Blockpnée ou palpitations d’effort
– Dyspnée d’effort liée à une insuffisance ventriculaire gauche en cas d’ischémie étendue

Examen clinique : normal ! Recherche d’une étiologie

B ) Paraclinique

ECG de repos : indispensable, mais normal !

Epreuve d’effort : ssi CCS 1-2 sans CI. Trois types :
– ECG d’effort (première intention, pas de valeur localisatrice)
– Scintigraphie de stress (valeur localisatrice)
– Echo de stress (valeur localisatrice, disponibilité limitée)

Coronographie (à visée diagnostique) : si CI à l’épreuve d’effort, CCS 3-4

Cas particuliers :
– Diagnostic de l’ischémie silencieuse d’effort : nécessite 2 examens concordants pour éviter les faux positifs (e.g. ECG + scintigraphie d’effort ou coronarographie)
– Diagnostic d’un angor de Prinzmetal sans sténose surajoutée / sans ischémie documentée à l’ECG : test au à la méthylergométrine (vasoconstricteur) au cours de la coro

3) Evolution 1 

Complication : évolution en SCA !

Facteur de mauvais pronostic :
– CCS 3-4
– critères ECG : seuil ischémique bas
– critères isotopique – écho : plusieurs segments atteints, FEVG < 40%
– critères coro : lésions pluritronculaires / tronc coronaire gauche / IVA proximal, FEVG < 40%

4) PEC 1 

A ) Bilan

Clinique :
– Recherche d’autres localisations de l’athérome
– Bilan des FdR CV

Paraclinique 2 :
– bilan biologique initial  :  bilan lipidique, glycémie, NFS, iono-bilan rénal, ± tropo et TSH si point d’appel clinique
– ETT recommandé chez tous les patients (évaluation FEVG ++) ± RxT si forme atypique ou suspicion d’affection pulmonaire

Coronarographie : indiqué dans le bilan si
– facteur de mauvais pronostic
– angor 3-4 résistant au traitement
– pré-chirurgical (quelque soit la chirurgie)

B ) Traitement

  • De la crise

Arrêt de l’effort et prise de trinitrine sub-linguale.
! Consultation immédiate si la douleur persiste ! 

  • Au long cours 

Mnémo : C BASIC

Règles hygiéno-diététique : 
Correction des FdR CV
– sport régulier infra-symptomatique

Médicaments :
Beta-bloquant en première intention comme traitement anti-ischémique. Objectifs FC repos = 60 bpm / à l’effort = 130 bpm
Aspirine 75 mg/j systématique
Statine systématique. Objectif LDLc < 1 g/L
IEC ou ARA2 dans certaines conditions (HTA, diabète, FEVG < 40%…)
Clopidogrel 75 mg/j : si intolérance à l’aspirine ou atteinte plurivasculaire ; en association avec aspirine si stent.

Particularités des traitements anti-ischémiques :
. En cas d’angor de Prinzmetal : CI aux β-bloquants , ICa en 1ère intention : nifédipine + (vérapamil ou nicorandil)
. Inhibiteurs calciques (ICa) et ivabradine en 2e ligne, si CI aux β-bloquants ou en association
. Autres en adjuvants : dérivés nitrés à action prolongée, nicorandil ou molsidomine selon la tolérance et l’effet recherché sur la FC et la PA

Remarque : en cas de geste endoscopique, l’arrêt des anti-aggrégants plaquettaires est à discuter selon le geste et le patient 3.

  • Revascularisation

Indication : 
– persistance des symptômes malgré traitement 
– sténose étendue ou du tronc coronaire gauche 

Type :
– angioplastie trans-luminale (stent), de préférence en per-cutanée
– pontage aorto-coronarien 

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2 réflexions au sujet de « Angor chronique stable »

  1. Les nouvelles recommandations ESC (2011 et 2012) modifie la prise en charge au long cours des SCA, sans parler de l’angor chronique stable. Cependant, une harmonisation des PEC semblera logique.

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