Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

!! FICHE NON RELUE !!


Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS


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Sommaire


1) Généralités 1 haut

Déf : Les BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) sont des maladies chroniques lentement progressives caractérisées par une diminution non complètement réversible des débits aériens (syndrome obstructif non réversible à l’EFR).

Cela englobe 2 pathologies 
> la bronchite chronique obstructive (BCO) : Toux et expectoration matinale d’une durée supérieure à 3 mois par an pendant 2 ans minimum, sans cause identifiable (en dehors du tabac ou de particules polluantes respiratoires) associée au syndrome obstructif
> l’emphysème : élargissement des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires. Il peut être centro-lobulaire ou pan-lobulaire.

Cela exclut les pathologies suivantes, pouvant être aussi responsable d’un syndrome obstructif :
dilatation des bronches
– mucoviscidose
– asthme à dyspnée continue
– bronchiolite chronique de l’adulte 0

Epidémio 
– 3,5 millions de personne en France dont 1 million symptomatique
– 16 000 décès par an en France

FdR
– tabac +++
– polluants respiratoires, souvent professionnels (3 pathologies professionnels sont reconnues : mineur de fer, de charbon et poussières végétales 0)
– génétique : déficit en alpha-1 antitrypsine (responsable d’un emphysème pan-lobulaire souvent précoce)

Physio 0
– initialement, obstruction des petites bronches entraînant une inflammation chronique (bronchite chronique) et/ou destruction alvéolaire (emphysème) : diminution de l’espace d’échange.
– l’effet shunt initial entraine une hypoxie hypocapnique
– mise en place de phénomène adaptatif = augmentation de l’effort respiratoire, vasoconstriction hypoxique de la circulation pulmonaire et polyglobulie.

2) Diagnostic 1  haut

CliniqueParaclinique
+/- dyspnéeTVO non réversible (EFR)

A) Clinique

Signes fonctionnels
– dyspnée évaluée selon l’échelle mMRC. Souvent sous-estimé par le patient !
– toux + expectoration matinale en cas de bronchite chronique

Signes physique selon l’aggravation progressive

Stade / sévéritéSignes cliniques
Bronchite chr simplerâles bronchique
TVO (stade I - II)expiration lèvres pincée diminution du murmure vésiculaire distension thoracique (en tonneau)
Avancé (stade II - III)position du tripode (patient assis, penché en avant, main sur les cuisses en rotation interne)
Très sévère (stade III - IV)signe de Hoover à l'inspiration (pincement de la base du thorax) cyanose
Décompensésignes d'insuffisance cardiaque droite (par coeur pulmonaire chronique) hypercapnie
Remarque : jamais d’hippocratisme digital 0

B) Paraclinique

 RxT (signe d’appel). Elle est normale ou peut retrouver
– distension thoracique
– syndrome bronchique
– hyperclarté pulmonaire
– (la silhouette cardiaque et les artères pulmonaires sont normales en dehors des complications !)

Gaz du sang (signe d’appel) 0
– stade initial => effet shunt (hypoxie hypocapnique)
– stade avancé => acidose respiratoire compensée avec hypoxie

EFR : systématique, examen clé. Retrouve
– syndrome obstructif : VEMS/CV < 70%
– absence de réversivilité (< 200mL et < 12%) ou réversibilité incomplète.
– compliance et DLCO selon le stade et le type d’emphysème

3) Evolution   haut

A) Complications 0

  • Aigüe

> exacerbation de BPCO : aggravation simple des symptômes cliniques +/- signes infectieux.

> décompensation de BPCO : insuffisance respiratoire aigüe. Aux signes classiques d’IResp. aigüe s’associe les signes de BPCO, dont l’hypercapnie ! Les principales causes sont
– mauvaise tolérance d’une exacerbation de BPCO
– infectieux (pneumonie, infection urinaire)
– cardiaque (OAPfibrillation auriculaire)
– pulmonaire (embolie pulmonaire, allergène, pneumothorax, cancer)
– iatrogène (arrêt d’un médicament / de l’oxygénothérapie, prise de sédatif)

  • Chronique

> Insuffisance respiratoire chronique
– hypoxie (PaO2 < 60 mmHg) hypercapnique
– souvent accompagné d’une insuffisance cardiaque droite par coeur pulmonaire chronique

> emphysème centro-lobulaire (type B) : Dans de type d’emphysème, on retrouve un patient « bleu bouffi » avec
– distension thoracique modérée, sujet pléthorique
– RxT : raréfaction vasculaire (hyperclarté des sommets), coeur en sabot
– EFR : augmentation de la CPT
– insuffisance respiratoire chronique (patient cyanotique) avec coeur pulmonaire chronique (signe d’ICDte)

> emphysème pan-lobulaire (type A) : Dans ce type d’emphysème, on retrouve un patient « rose poussif » avec
– distension thoracique majeure avec tympanisme et diminution du murmure vésiculaire
– RxT :  distension thoracique majeure avec hyperclarté des bases
– EFR : distension majeure (CPT augmentée), augmentation de la compliance de diminution du DLCO, cassure caractéristique de la courbe débit-volume
– pas de cyanose, d’hippocratisme digital, d’insuffisance cardiaque droite !

> Cancer broncho-pulmonaire : Il ne s’agit pas d’une évolution en soit, mais il est plus fréquent chez les bronchitiques chroniques.

B) Pronostic 1

Il dépend de nombreux facteur, le principal étant l’arrêt du tabac, seul mesure permettant de ralentir le déclin progressif et inéluctable de la fonction respiratoire.
La survie peut-être évaluer selon le score BODE

C) Stades 1

On distingue 4 stades de la BPCO selon le VEMS (à l’EFR, après l’administration de bronchodilatateur)

StadeVEMS (p/r au théorique)Symptôme (indicatif)
I> 80%léger
II50-80%modéré
III30-50%sévère
IV<30% >50% et IResp chr ou ICDtrès sévère

4) PEC 1  haut

A) Bilan

Objectif du bilan 
– évaluation du retentissement fonctionnel (dyspnée selon l’échelle MMRC ++)
– évaluation des facteurs pronostics (tabac ++, état nutritionnel)
– stade de la BPCO
– fréquence des complications aigües (exacerbation / décompensation)
– recherche de complication chronique
– recherche de pathologies associées (vasculaire / cancero / cardiaque / infection ORL et dentaire)

Contenu du bilan

Bilan d'un patient BPCO
Interrogatoire - sevrage tabagique ? - quantification de la dyspnée selon le stade mMRC - fréquence des exacerbations / décompensation
Examen à visée respiratoire - EFR avec spirométrie, test de réversibilité et mesure du volume pulmonaire [systématique] - Gaz du sang (évaluation hypoxie et hypercapnie) [à partir stade 3] - Polysomnographie (recherche désaturation nocture) [à partir stade 3] 0 - test de marche de 6 minutes (rechercher désaturation à l'effort) [à partir stade 3]
Autres examens complémentaires - Bilan cardiaque = ECG, RxT, ETT [à partir stade 3] - TDM thoracique à la recherche de bronchectasie ou cancer bronchique [non systématique] - NFS - Endoscopie bronchique et oesophagienne [bilan initial et à chaque modification clinique] 0 - +/- recherche d'un déficit en alpha-1 antitrypsine * - bilan vasculaire - bilan ORL / buccal, urologique 0 - recherche d'une amyotrophie, ostéoporose, dénutrition, anémie, anxiété
* la recherche d’un déficit en alpha-1 antitrypsine est indiqué en cas de
– BPCO avant 45 ans
– emphysème prédominant
– absence d’intoxication tabagique

B) Traitement

A chaque stade, ajout de nouvelle mesure (PEC au long cours)

> Stade 1
– arrêt du tabac et des autres FdR
– vaccination anti-grippale annuelle, anti-pneumococcique / 5 ans
– PEC des comorbidités / éradications de foyers infectieux / PEC nutritionnelle
– Bronchodilatateur inhalé (anticholinergique et/ou beta2-mimétique) de courte durée d’action à la demande

> Stade 2
– Bronchodilatateur inhalé (anticholinergique et/ou beta2-mimétique) de longue durée d’action
– réhabilitation respiratoire (= kiné respi et entrainement à l’exercice, PEC nutritionnelle et psychosociale)

> Stade 3
– corticoïdes inhalés

> Stade 4 (selon complications)
PEC d’une insuffisance respiratoire chronique
– chirurgie de l’emphysème

(en cas d’exacerbation, cf fiche spécifique)

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4 réflexions au sujet de « Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) »

  1. La bronchite chronique n’est pas forcément associée à un trouble obstructif. On parle de bronchite chronique simple, dont la définition clinique est identique. Elle évolue souvent vers la BPCO (sauf en cas d’arrêt de l’intoxication tabagique).
    L’emphysème peut-être la cause de la BPCO (notamment en cas de déficit en alpha1-antitrypsine) ou une complication chronique.

  2. Au sujet de la galénique des bronchodilatateurs :
    – Selon la CEP, seuls les bronchodilatateurs inhalés sont recommandés
    – Selon GOLD, les bronchodilatateurs inhalés sont à préférer aux bronchodilatateurs PO

  3. Il existe une classification GOLD en 4 groupe ABCD, qui est actuellement sans conséquence sur la PEC (selon la CEP) et donc non-inclus dans les recommandations françaises.

  4. Concernant la prescription de beta-bloquant en cas de maladie cardiaque associée, voir : https://www.revmed.ch/RMS/2006/RMS-50/31009

    Résumé :
    « L’administration d’un b-bloquant cardiosélectif est, d’une part, raisonnablement sûre en cas de BPCO non décompensée et, d’autre part, bénéfique en termes de mortalité chez les patients avec comorbidités cardiaques. En revanche, leur utilisation est contre-indiquée lors d’une exacerbation sévère bronchospastique ou d’un asthme mal contrôlé. Dans tous les cas, une surveillance clinique, voire fonctionnelle, s’impose »

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