Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

!! FICHE NON RELUE !!


Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS


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1) Généralités 1 haut

Déf : Les BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) sont des maladies chroniques lentement progressives caractérisées par une diminution non complètement réversible des débits aériens (syndrome obstructif non réversible à l’EFR).

Cela englobe 2 pathologies 
> la bronchite chronique obstructive (BCO) : Toux et expectoration matinale d’une durée supérieure à 3 mois par an pendant 2 ans minimum, sans cause identifiable (en dehors du tabac ou de particules polluantes respiratoires) associée au syndrome obstructif
> l’emphysème : élargissement des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires. Il peut être centro-lobulaire ou pan-lobulaire.

Cela exclut les pathologies suivantes, pouvant être aussi responsable d’un syndrome obstructif :
dilatation des bronches
– mucoviscidose
– asthme à dyspnée continue
– bronchiolite chronique de l’adulte 0

Epidémio 
– 3,5 millions de personne en France dont 1 million symptomatique
– 16 000 décès par an en France

FdR
– tabac +++
– polluants respiratoires, souvent professionnels (3 pathologies professionnels sont reconnues : mineur de fer, de charbon et poussières végétales 0)
– génétique : déficit en alpha-1 antitrypsine (responsable d’un emphysème pan-lobulaire souvent précoce)

Physio 0
– initialement, obstruction des petites bronches entraînant une inflammation chronique (bronchite chronique) et/ou destruction alvéolaire (emphysème) : diminution de l’espace d’échange.
– l’effet shunt initial entraine une hypoxie hypocapnique
– mise en place de phénomène adaptatif = augmentation de l’effort respiratoire, vasoconstriction hypoxique de la circulation pulmonaire et polyglobulie.

2) Diagnostic 1  haut

CliniqueParaclinique
+/- dyspnéeTVO non réversible (EFR)

A) Clinique

Signes fonctionnels
– dyspnée évaluée selon l’échelle mMRC. Souvent sous-estimé par le patient !
– toux + expectoration matinale en cas de bronchite chronique

Signes physique selon l’aggravation progressive

Stade / sévéritéSignes cliniques
Bronchite chr simplerâles bronchique
TVO (stade I - II)expiration lèvres pincée diminution du murmure vésiculaire distension thoracique (en tonneau)
Avancé (stade II - III)position du tripode (patient assis, penché en avant, main sur les cuisses en rotation interne)
Très sévère (stade III - IV)signe de Hoover à l'inspiration (pincement de la base du thorax) cyanose
Décompensésignes d'insuffisance cardiaque droite (par coeur pulmonaire chronique) hypercapnie
Remarque : jamais d’hippocratisme digital 0

B) Paraclinique

 RxT (signe d’appel). Elle est normale ou peut retrouver
– distension thoracique
– syndrome bronchique
– hyperclarté pulmonaire
– (la silhouette cardiaque et les artères pulmonaires sont normales en dehors des complications !)

Gaz du sang (signe d’appel) 0
– stade initial => effet shunt (hypoxie hypocapnique)
– stade avancé => acidose respiratoire compensée avec hypoxie

EFR : systématique, examen clé. Retrouve
– syndrome obstructif : VEMS/CV < 70%
– absence de réversivilité (< 200mL et < 12%) ou réversibilité incomplète.
– compliance et DLCO selon le stade et le type d’emphysème

3) Evolution   haut

A) Complications 0

  • Aigüe

> exacerbation de BPCO : aggravation simple des symptômes cliniques +/- signes infectieux.

> décompensation de BPCO : insuffisance respiratoire aigüe. Aux signes classiques d’IResp. aigüe s’associe les signes de BPCO, dont l’hypercapnie ! Les principales causes sont
– mauvaise tolérance d’une exacerbation de BPCO
– infectieux (pneumonie, infection urinaire)
– cardiaque (OAPfibrillation auriculaire)
– pulmonaire (embolie pulmonaire, allergène, pneumothorax, cancer)
– iatrogène (arrêt d’un médicament / de l’oxygénothérapie, prise de sédatif)

  • Chronique

> Insuffisance respiratoire chronique
– hypoxie (PaO2 < 60 mmHg) hypercapnique
– souvent accompagné d’une insuffisance cardiaque droite par coeur pulmonaire chronique

> emphysème centro-lobulaire (type B) : Dans de type d’emphysème, on retrouve un patient « bleu bouffi » avec
– distension thoracique modérée, sujet pléthorique
– RxT : raréfaction vasculaire (hyperclarté des sommets), coeur en sabot
– EFR : augmentation de la CPT
– insuffisance respiratoire chronique (patient cyanotique) avec coeur pulmonaire chronique (signe d’ICDte)

> emphysème pan-lobulaire (type A) : Dans ce type d’emphysème, on retrouve un patient « rose poussif » avec
– distension thoracique majeure avec tympanisme et diminution du murmure vésiculaire
– RxT :  distension thoracique majeure avec hyperclarté des bases
– EFR : distension majeure (CPT augmentée), augmentation de la compliance de diminution du DLCO, cassure caractéristique de la courbe débit-volume
– pas de cyanose, d’hippocratisme digital, d’insuffisance cardiaque droite !

> Cancer broncho-pulmonaire : Il ne s’agit pas d’une évolution en soit, mais il est plus fréquent chez les bronchitiques chroniques.

B) Pronostic 1

Il dépend de nombreux facteur, le principal étant l’arrêt du tabac, seul mesure permettant de ralentir le déclin progressif et inéluctable de la fonction respiratoire.
La survie peut-être évaluer selon le score BODE

C) Stades 1

On distingue 4 stades de la BPCO selon le VEMS (à l’EFR, après l’administration de bronchodilatateur)

StadeVEMS (p/r au théorique)Symptôme (indicatif)
I> 80%léger
II50-80%modéré
III30-50%sévère
IV<30% >50% et IResp chr ou ICDtrès sévère

4) PEC 1  haut

A) Bilan

Objectif du bilan 
– évaluation du retentissement fonctionnel (dyspnée selon l’échelle MMRC ++)
– évaluation des facteurs pronostics (tabac ++, état nutritionnel)
– stade de la BPCO
– fréquence des complications aigües (exacerbation / décompensation)
– recherche de complication chronique
– recherche de pathologies associées (vasculaire / cancero / cardiaque / infection ORL et dentaire)

Contenu du bilan

Bilan d'un patient BPCO
Interrogatoire - sevrage tabagique ? - quantification de la dyspnée selon le stade mMRC - fréquence des exacerbations / décompensation
Examen à visée respiratoire - EFR avec spirométrie, test de réversibilité et mesure du volume pulmonaire [systématique] - Gaz du sang (évaluation hypoxie et hypercapnie) [à partir stade 3] - Polysomnographie (recherche désaturation nocture) [à partir stade 3] 0 - test de marche de 6 minutes (rechercher désaturation à l'effort) [à partir stade 3]
Autres examens complémentaires - Bilan cardiaque = ECG, RxT, ETT [à partir stade 3] - TDM thoracique à la recherche de bronchectasie ou cancer bronchique [non systématique] - NFS - Endoscopie bronchique et oesophagienne [bilan initial et à chaque modification clinique] 0 - +/- recherche d'un déficit en alpha-1 antitrypsine * - bilan vasculaire - bilan ORL / buccal, urologique 0 - recherche d'une amyotrophie, ostéoporose, dénutrition, anémie, anxiété
* la recherche d’un déficit en alpha-1 antitrypsine est indiqué en cas de
– BPCO avant 45 ans
– emphysème prédominant
– absence d’intoxication tabagique

B) Traitement

A chaque stade, ajout de nouvelle mesure (PEC au long cours)

> Stade 1
– arrêt du tabac et des autres FdR
– vaccination anti-grippale annuelle, anti-pneumococcique / 5 ans
– PEC des comorbidités / éradications de foyers infectieux / PEC nutritionnelle
– Bronchodilatateur inhalé (anticholinergique et/ou beta2-mimétique) de courte durée d’action à la demande

> Stade 2
– Bronchodilatateur inhalé (anticholinergique et/ou beta2-mimétique) de longue durée d’action
– réhabilitation respiratoire (= kiné respi et entrainement à l’exercice, PEC nutritionnelle et psychosociale)

> Stade 3
– corticoïdes inhalés

> Stade 4 (selon complications)
PEC d’une insuffisance respiratoire chronique
– chirurgie de l’emphysème

(en cas d’exacerbation, cf fiche spécifique)

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3 réflexions au sujet de « Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) »

  1. La bronchite chronique n’est pas forcément associée à un trouble obstructif. On parle de bronchite chronique simple, dont la définition clinique est identique. Elle évolue souvent vers la BPCO (sauf en cas d’arrêt de l’intoxication tabagique).
    L’emphysème peut-être la cause de la BPCO (notamment en cas de déficit en alpha1-antitrypsine) ou une complication chronique.

  2. Au sujet de la galénique des bronchodilatateurs :
    – Selon la CEP, seuls les bronchodilatateurs inhalés sont recommandés
    – Selon GOLD, les bronchodilatateurs inhalés sont à préférer aux bronchodilatateurs PO

  3. Il existe une classification GOLD en 4 groupe ABCD, qui est actuellement sans conséquence sur la PEC (selon la CEP) et donc non-inclus dans les recommandations françaises.

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