Insuffisance mitrale (IM) chronique

Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 231


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Sommaire


1) Généralité 1 

Déf : Régurgitation de sang du ventricule gauche vers l’auricule gauche en systole par défaut de coaptation de la valve mitrale.

  • Etiologie
Etiologie Terrain Physiopathologie
Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow
Femme 30-40 ans 0
Prolapsus valvulaire
Rhumatisme articulaire aigu « pays en voie de développement » Rétraction valvulaire
Infarctus du myocarde inf Akynésie pilier inférieur Rétraction du pilier
Dilatation du VG Insuffisance ventriculaire gche Absence de coaptation des valves

Autres : endocardite, maladies des conjonctives (Marfan, Ehler-Danlos), calcification dégénérative de l’anneau, causes congénitales…

 2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
souffle d’IM ETT

Les signes résultent d’une dilatation et d’une hypertrophie du ventricule gauche

A ) Clinique

SF : asthénie, dyspnée, douleur angineuse (tardif et peu spécifique)

SC : 
souffle d’insuffisance mitrale, éclat de B2 et souffle d’insuff. tricuspide fonctionnelle dans les formes évoluées
– signe périphérique : insuffisance ventriculaire gauche ou droite

B ) Paraclinique

  • Signes d’appel

ECG de repos : HAG, surcharge ventriculaire gauche diastolique
RxT :  dilatation auricule/ventricule gauche ± signes d’HTP

  • Diagnostic de certitude
ETT (systématique) : montre la fuite et recherche l’étiologie
ETO :  ssi ETT non contributive (endocardite ++)

C) Différentiel

2 autres causes de souffle systolique à évoquer :
> Le rétrécissement aortique
> Le souffle systolique fonctionnel

3) Evolution 1 

Complications :
– Troubles du rythme : FA +++ et ses complications emboligènes
Endocardite infectieuse
– insuffisance ventriculaire gauche puis globale

Pronostic :
– si asymptomatique : bon pronostic mais évolution continue
– si symptomatique : mauvais pronostic avec aggravation rapide

4) PEC  

A) Bilan

  • Evaluation clinique 1

! Toute IM symptomatique est grave !

Evaluation de la dyspnée selon la NYHA
Recherche de FA

  • Evaluation ETT  2

En plus du diagnostic positif, l’ETT permet de

– Quantifier la fuite : 4 grades selon la surface de régurgitation (ne s’applique pas aux IM fonctionnelles de cause ischémique)

Grade Surface de régurgitation (en mm²)
1 < 20
2 20 – 30
3 30 – 40
4 > 40

– Evaluer le retentissement : Critères de mauvais pronostic

Critère Seuil limite
Diamètre de l’OG > 40mm
FEVG < 60%
Pression artérielle pulmonaire systolique > 50mmHg au repos (selon age)
  • Autres examens complémentaires 1

ECG : Recherche d’une FA
Coronographie :
 ssi angor, patient > 50 ans ou FdR CV
Epreuve d’effort : parfois intéressante

B) Traitement 1

  • Traitement médical

Règle hygiéno-diététique :
– régime pauvre en sel 0
– prévention de l’endocardite infectieuse

Mdct :
–  Diurétiques de l’anse et vasodilatateurs si poussée d’insuffisance cardiaque
–  Beta-bloquant ou ARA II si Marfan

  • Traitement chirurgical

Plastie mitrale reconstructrice ++ ou remplacement valvulaire mitral

Indications :
– IM chronique de grade 3-4 et patient symptomatique ou FA
– IM chronique de grade 3-4 et critère ETT de mauvais pronostic

C) Suivi 2

Le suivi se fait par un examen clinique associé à un ETT. La fréquence des ETT dépend de la sévérité :

Situation fréquence des ETT
asymptomatique, Grade 1-2 non systématique ou tous les 2 ans
asymptomatique, Grade 3-4 sans évolution tous les ans
asymptomatique, Grade 3-4 avec évolution tous les 6 mois

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