Maladie de Wilson

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Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 104276


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Sommaire


1) Généralité 2

Déf : la maladie de Wilson ou dégénérescence hépato-lenticulaire est une maladie génétique autosomique récessive caractérisée par une accumulation de cuivre libre dans l’organisme (toxicose cuprique).

Physiopathologie : mutation du gène du transporteur ATPB7 (transporteur intra-hépatique du cuivre, gène portée par le chromosome 13), qui permet en temps normal d’incorporer le cuivre à la céruléoplasmine, sa protéine porteuse plasmatique. Il en résulte une diminution de céruléoplasmine plasmatique (90 % des patients), associée à une baisse de la quantité absolue de cuivre sérique, mais une augmentation de sa forme libre. L’excès de cuivre est tout d’abord stocké dans le foie, puis lorsque les capacités de stockage sont saturés, il est absorbé par d’autres organes (en particulier le système nerveux). Il existe plus de 320 mutations identifiées à ce jour.

Epidémiologie :
– prévalence d’environ 1/100.000 habitants 1A (700 à 1800 cas en France)
– la mutation du gène ATPB7 est retrouvée sous forme hétérozygote à une fréquence de 1/90 dans la population

2) Diagnostic 2

Clinique / Paraclinique
Signes d’atteinte hépatique (clinique ou biologique)
Anomalies du bilan du cuivre
Anomalies IRM, anneau de Kayser-Fleischer (formes neuro-psy ++)
Syndrome parkinsonien avant 40 ans
Test génétique

A ) Clinique

> Atteinte hépatique : HMG1A, signes d’hépatite aiguë / chronique ou de cirrhose compensée / décompensée.

> Atteintes extra-hépatiques :

Troubles neurologiques
– Dysarthrie +++ et trouble de la déglutition
– Syndrome parkinsonien (essentiellement axial)
– Syndrome ataxique avec tremblement postural et intentionnel « en battement d’ailes »
– Dystonie focale (« rire sardonique ») ou généralisée

Troubles psychiatriques :
– syndrome frontal (altération du comportement, des performances scolaires 1A)
– syndrome dépressif, hallucinations, psychose

Autres atteintes plus rares 2
– Signe d’hémolyse
– Atteinte rénale : lithiase, tubulopathies
– Atteinte ostéoarticulaire : ostéomalacie, ostéoporose, arthropathie
– Atteinte cardiaque : cardiomyopathie, trouble du rythme, dysautonomie

B ) Paraclinique

Aucun examen n’a une sensibilité de 100% (y compris le test génétique) ; ni une spécifité de 100% (sauf le test génétique).

NFS (signes d’appel)
– hémolyse
– leucopénie et thrombopénie par hypersplénisme

Bilan du cuivre
– Cuprémie totale et céruléoplasmine (abaissés), avec calcul de la cuprémie libre (augmentée)
– Cuprurie sur 24h (augmentée)

Bilan hépatique
– Bio : cytolyse, cholestase, insuffisance hépato-cellulaire
– ± biopsie hépatique envisagée au cas par cas (surtout si bilan cuivre normal)

Examen à la lampe à fente : anneau de Kayser-Fleischer = dépôt de cuivre à la périphérie de l’iris

IRM cérébrale : hypersignal T2/FLAIR des NGC et/ou du cervelet1A. Systématiquement anormal en cas d’atteinte neurologique, et parfois avant.

Test génétique

=> CAT en pratique

Patient asymptomatique, dans le cadre d’un dépistage familial
– Fratrie du patient : bilan cuivre + analyse moléculaire
– Enfant du patient :  bilan cuivre à 3 ans
– Conjoint : pas de bilan en l’absence de consanguinité

Patient avec atteinte hépatique isolée 0
– bilan cuivre, examen à la lampe à fente
– ± IRM cérébrale, biopsie hépatique
– en présence d’arguments positifs, test génétique 1A

Patient avec syndrome parkinsonien ou autres mouvements anormaux avant 40 ans : bilan cuivre + IRM cérébrale 1A

C ) Diagnostic différentiel 0

Selon l’atteinte prédominante, on s’orientera sur les différentiels d’une cirrhose hépatique, d’un syndrome parkinsonien, de troubles psychiatriques…

3) Evolution 2

Après plusieurs années d’évolution asymptomatique, les formes hépatiques isolées se déclarent généralement vers 15 ans ; les formes avec troubles neuropsychiatriques vers 20 ans. Exceptionnellement, la maladie se révèle avant 3 ans ou après 35 ans.

En l’absence de traitement, évolution inéluctable vers le décès (complication létale principale : hépatite fulminante)

En cas de traitement :
– dans les formes présymptomatique (ou de diagnostic précoce) : pronostic excellent
– dans les formes symptomatique : souvent favorable, mais les lésions peuvent être irréversibles

4) PEC

A ) Bilan 2

Pour le patient
– Bilan de la maladie : hépatique (écho hépatique, fibroscopie oesophagienne à la recherche d’une hypertension portale) ; IRM cérébral ; examen à la lampe à fente.
– Bilan pré-thérapeutique selon médicament choisi.

Pour la famille : dépistage familiale (cf CAT partie 2)

B ) Traitement 1A

Mesures générales
– ALD 100 %
– PEC multidisciplinaire si besoin avec kiné, orthophoniste et ergothérapeuthe

Phase aiguë : mobilisation des dépôts par un chélateur (D-pénicillamine, trientine)

Traitement d’entretien (après stabilisation clinique, à vie!) : acétate de zinc (réduction de l’absorption intestinale du cuivre)

Autres mesures à discuter :
– Transplantation hépatique dans les formes neuropsychiatriques sévères / résistant au traitement médicamenteux
– Traitement endoscopique d’une hypertension portale

C ) Suivi 2

Clinique : tous les 15j au début du traitement, puis tous les 6 mois lorsque l’objectif est atteint

Paraclinique :
– bilan biologique : régulièrement, selon le traitement choisi et la forme de la maladie
– examen à la lampe à fente : tous les ans
– écho hépatique : tous les 6 mois si cirrhose ou atteinte neurologique (dépistage CHC)
– IRM cérébrale : à 1 an après début du traitement, puis selon évolution

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3 réflexions au sujet de « Maladie de Wilson »

  1. La hiérarchie du bilan paraclinique en cas de suspicion de Maladie de Wilson n’est pas indiquée pour les patients avec atteinte hépatique isolée

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