Pathologie rachidienne lombaire « commune »

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Item ECNi 92


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1) Généralité 1A

Définitions (HAS et recommandations européennes COST B13) : les lombalgies sont des douleurs de la région lombaire, limitée à celle-ci ou irradiant à la fesse, la crête iliaque voire la cuisse, mais ne dépassant pas le genou.

On distingue plusieurs formes
– Aiguë : < 6 semaines (= lumbagos)
– Subaiguë : 6 semaines à 3 mois
– Chronique : ≥ 3 mois
– Récidivante : nouvel épisode après ≥ 6 mois sans douleur

Note : «Il existe peu de recommandations pour la prise en charge des lombalgies chroniques, par rapport à la lombalgie aiguë. La lombalgie chronique n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais plutôt un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. Dans l’ensemble, les preuves scientifiques sont limitées sur beaucoup d’aspects de l’évaluation diagnostique et des thérapeutiques concernant les patients lombalgiques chroniques. » (recommandations européennes COST B13).

Les lombo-radiculalgies sont associées à un déficit neurologique radiculaire.

Epidémiologie des lombalgies chroniques
– Incidence : 60 à 90 % de la population générale
– Prévalence : 1/4 à 1/3 de la population générale 1A, maximale entre 55 et 65 ans 1B
– FdR identifiés 1B : efforts répétés, ATCD de traumatisme et de maladie psycho-somatique, vibrations, tabagisme, alcoolisme, faible niveau social et d’éducation, instabilité familiale et professionnelle

Note 1B : les lombosciatiques communes surviennent chez des sujets plus jeune (30-40 ans)

Etiologie 1B
– Arthrose vertébrale lombaire, avec des particularités cliniques et évolutives en cas d’arthrose interapophysaire postérieure
– Hernie discale (mais 20 à 30 % asymptomatiques)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur dorsale, absence de red flag
± radiculalgie

A ) Clinique

  • Signes communs et éléments de l’examen clinique

> Examen clinique systématique

Palpation des épineuses, recherche de contracture paravertébrale
Recherche d’irradiation douloureuse, de signes neurologiques associés
Manoeuvre du palper-rouler

> Absence de « red flag », drapeaux rouges

La présence d’un de ces signes oriente vers une lombalgie symptomatique.

Age < 20 ans ou > 55 ans
Antécédent de traumatisme violent récent / de tumeur maligne
Douleur : d’horaire non mécanique, progressive / lombaire haute 1B / constante
Prise de corticoïdes au long cours / prise de drogue, immunosuppression, VIH
Perte de poids inexpliquée
Fièvre
Signes neurologiques étendus (ex : syndrome de la queue de cheval)
Déformation structurale

> Autres éléments cliniques (utiles au suivi 0)

Indice de Schöber-McRae : évalue la souplesse (ou raideur) axiale
– 2 repères : 10 cm au dessus et 5 cm en dessous de l’épineuse L5
– Mesure des variations en flexion et en extension (normes selon taille et sexe)

Mesure des amplitudes rachidiennes : flexion-extension (Schöber, distance doigt-sol), rotations, inclinaisons

Recherche de rétractions des plans sous-pelviens
– Quadriceps : mesure de la distance talon-fesse (patient en décubitus ventral)
– Ischio-jambiers : mesure des angles poplités

  • Lombalgies communes

> Lumbagos = lombalgies communes aiguës (< 6 semaines)

Anamnèse
– ± ATCD de lombalgies
– Douleur mécanique d’apparition brutale, en barre, pouvant empêcher le redressement du tronc, siège lombaire bas
– Facteurs déclenchants / aggravants : impulsivité à la toux 1A, 1B, à la défécation, port de charge, efforts, station debout ou assise prolongée 1B

Examen physique
– Déviation antalgique du rachis, douleur à la palpation des épineuses
– Contracture paravertébrale, raideur souvent limitée à un secteur (indice de Schöber)
– Signes de Lasègue et de Léri (la distinction entre le Lasègue lombaire et radiculaire se fait selon le territoire douloureux, limité au territoire lombaire ici)
– Absence de fièvre et de déficit neurologique

> Lombalgie commune chronique (> 3 mois) : recherche des signes précédents, traitements déjà mis en œuvre, retentissement socioprofessionnel

> Lombalgie d’origine articulaire postérieure (arthrose interapophysaire postérieure) 1B

Anamnèse
– Terrain typique = syndrome trophoblastique de la post-ménopause : excès pondéral + hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire
– Douleurs lombaires basses irradiant aux fesses, cuisses ou jambes (mais pas jusqu’aux pieds!), à type de brûlure
– Début insidieux, douleur majorée par les contraintes mécaniques, en fin de nuit et au réveil

Examen physique : syndrome cellulo-téno-myalgique fréquent (palpé-roulé)

  • Lomboradiculalgies communes

2 signes représentent une urgence chirurgicale
– Déficit moteur ≤ 3/5 (sciatique paralysante)
– Troubles génito-sphinctériens (sd de la queue de cheval)

Examen clinique : signes des lombalgies communes et…
– Radiculalgie complète atteignant le pied, ou parfois tronquée, horaire mécanique
– Lombosciatique : territoire L5 (marche sur les talons) ou S1 (marche sur les pointes)
– Lombocruralgie : territoire L3 ou L4, douleurs insomniantes +++
– Signes de Lasègue et de Léri (reproduisant la douleur radiculaire)

B ) Paraclinique 1B

Radio : rachis lombaire F+P et bassin de face en 1ère intention
– Systématiques dans les formes chroniques
– Forme articulaire postérieure : pseudo-spondylolisthésis plus fréquent entre L3 et L5

± IRM (TDM à défaut) dans les lombalgies chroniques et les lomboradiculalgies persistant sous traitement médical (concordance radio-clinique : compression de la racine du même étage en cas de hernie postéro-latérale, de la racine sus-jacente en cas de hernie foraminale)

± Saccoradiculographie : indiquée pour la recherche d’un conflit disco-radiculaire avec IRM / TDM normale. Examen plus invasif mais plus sensible, réalisable en décubitus

C ) Diagnostic différentiel 1B

Ces étiologies sont à évoquer devant toute lombalgie en présence d’un drapeau rouge 1A.

Lombalgies symptomatiques rachidiennes
– Fracture : ostéopathies déminéralisantes, causes tumorales
Tumeur : maligne (myélome…) ou bénigne (ostéome ostéoïde, neurinome, méningiome…)
– Infection : spondylodiscite
– Inflammation : spondyloarthrite

Lombalgies symptomatiques viscérales
– Vasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale
– Urinaire : lithiase rénale chronique, hydronéphrose, tumeur rénale
– Digestives : tumeurs digestives (gastrique, rectocolique, pancréatique), pancréatite chronique, fibrose rétro-péritonéale
– Autre : ADP pré-rachidienne

Lomboradiculalgies symptomatiques : les étiologies rachidiennes sont communes, certaines causes viscérales également

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

La plupart des épisodes de lumbago évoluent naturellement vers la guérison en quelques jours. 10 % des lumbagos évoluent vers la chronicité, à l’origine d’une part importante des dépenses de santé publique.

Dans les formes chroniques, les douleurs sont source de limitation d’activité, puis de restrictions de participation amenant aux répercussion socio-professionnelles. Le pronostic fonctionnel est alors sombre : probabilité de reprise de 50 % après 6 mois d’arrêt de travail, 25 % après 1 an, à peu près nulle passé 2 ans.

Les lombalgies articulaires postérieures ont une évolution d’emblée chronique 1B

Il existe des FdR psychosociaux de passage à la chronicité dans les lombalgies (« yellow flag », drapeaux jaunes)
– Fausses croyances (test FABQ, BBQ)
– Insatisfaction au travail ++, bénéfices secondaires
– Troubles psychologiques : dépression, anxiété…
– Sévérité de l’incapacité fonctionnelle (questionnaire de Québec), comportement inadapté (réduction de l’activité)

B ) Complications

Syndrome de déconditionnement à l’effort
– Perte de la mobilité rachidienne
– Diminution des capacités musculaires et cardiovasculaires à l’effort
– Réduction des capacités fonctionnelles
– Cinésiophobie (peur du mouvement)

Canal lombaire étroit arthrosique : syndrome de la queue de cheval avec caractéristiques particulières (majoration en lordose et à la marche : claudication radiculaire, signe du caddie = appui antérieur)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Le bilan diffère selon qu’il s’agisse d’une lombalgie isolée ou d’une lomboradiculalgie.

Bilan devant une lombalgie isolée
Suspicion de lombalgie secondaire (red flag) : imagerie (radio 1ère intention), NFS, CRP
Evaluation du risque de passage à la chronicité (yellow flags) pour les lumbagos
Bilan pré-thérapeutique : différents questionnaires évaluent…
– La composante anxieuse et dépressive : score HAD
– Le retentissement sur les activités de la vie quotidienne : questionnaire de Québec
– Les fausses croyances : tests FABQ et BBQ
– La qualité de vie : autoquestionnaire de Dallas
Bilan devant une lombo-radiculalgie 1B
Bilan étiologique / pré-thérapeutique
– IRM / TDM en urgence en cas de forme grave (lombosciatique paralysante, sd de la queue de cheval) ou après 6-8 semaines de traitement médical bien conduit
– ± Saccoradiculographie dans les formes non-grave normalité des précédents examens

Suivi en imagerie
Lumbago : Aucun examen d’imagerie n’est justifié devant une lombalgie évoluant depuis < 7 semaines, sauf en cas de suspicion de lombalgie symptomatique, ou selon les modalités du traitement. L’absence d’évolution favorable autorise à raccourcir ce délai.
Lombalgie commune chronique : il n’y a pas lieu de répéter les examens d’imagerie la première année, sauf en cas d’évolution des symptômes, ou dans un bilan pré-thérapeutique (manipulations vertébrales)
Lombosciatique commune non-compliquée 1B : Aucun examen complémentaire n’est nécessaire initialement pour une forme typique de l’adulte jeune. L’imagerie se justifie après 6-8 semaines de traitement médical (TDM / IRM ± saccoradiculographie si les premiers sont normaux).

B ) Traitement

  • Mesures et informations communes

Arrêt de travail : durées de référence HAS (indicatives, à moduler selon les comorbidités et complications) dans les lombalgies aiguës, subaigües et chroniques

Type d’emploi Définition Durée de référence
Sédentaire 1 jour
Travail physique léger Charge ponctuelle < 10 kg
Charge répétée < 5 kg
3 jours
Travail physique modéré Charge ponctuelle < 25 kg
Charge répétée < 10 kg
14 jours
Travail physique lourd Charge > 25 kg 35 jours

Education thérapeutique +++
– Pas d’alitement systématique, encourager les activités physiques
– Poursuite des activités au niveau maximum compatible avec les douleurs
– Information structurée et validée (Guide du dos)

Accompagnement psychologique, reprise des activités socio-professionnelles

  • PEC d’une lombalgie commune aiguë / subaiguë

Kinésithérapie : jamais initialement (pas d’efficacité dans la lombalgie aiguë), à envisager après 4 semaines d’évolution ou en cas d’ATCD d’épisodes analogues (15 séances initialement 1B)

Reconditionnement à l’effort en milieu professionnel (programmes multidisciplinaires) : à envisager pour les actifs en arrêt de travail depuis au moins 4 à 8 semaines

Manipulations vertébrales : formellement CI en cas d’atteinte neurologique (radio préalable)

Ceinture de maintien lombaire : en particulier à la reprise des activités ou pour les efforts sollicitant le plus le rachis lombaire.
Troubles proprioceptifs possible avec ce type d’orthèse, mais pas d’amyotrophie

Traitements médicamenteux
– Antalgiques palier 1 ou 2, plutôt à intervalles réguliers qu’à la demande
– AINS possibles en cure courte (mais à éviter – effets indésirables)
– ± Myorelaxants sur une courte durée 1A, 1B, infiltration cortisonée lors d’une poussée 1B

  • PEC d’une lombalgie commune chronique

> En 1ère intention

Kinésithérapie : privilégier le travail actif aux techniques passives !

Traitements antalgiques
– Palier 1 ou 2, exceptionnellement palier 3
– Myorelaxants non-recommandés !

> En 2ème intention
– PEC multidisciplinaire
– Programme de restauration fonctionnelle du rachis en hospitalisation en MPR
– PEC chirurgicale exceptionnelle (risque d’aggravation après arthrodèse) 1B

> Cas des lombalgies d’origine articulaire postérieure 1B : globalement idem
– Indication de choix pour les manipulations vertébrales
– Thermocoagulation articulaire postérieure parfois proposée
– Ne pas oublier la PEC d’un excès pondéral

  • PEC d’une lomboradiculalgie et de ses complications 1B

> Lomboradiculalgie non-compliquée

Phase aiguë : antalgiques, AINS, myorelaxants ± TENS 1A (neurostimulation électrique transcutanée), infiltrations cortisonées et orthèse lombaire (4 à 6 semaines) 1B

A distance
– Rééducation
– Nucléotomie au laser
– Les techniques chirurgicales améliorent 80 % des radiculalgies, mais n’ont aucun effet sur les lombalgies !

> Lomboradiculalgie compliquée (lombosciatique paralysante, sd de la queue de cheval) : PEC chirurgicale urgente

Neuropathie héréditaire avec hypersensibilité à la pression (HNPP)

Neurologie
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Item ECNi 93


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1) Généralité 2

Déf : La neuropathie héréditaire avec hypersensibilité à la pression (HNPP) est une maladie héréditaire caractérisée par une mononeuropathie périphérique récidivante généralement déclenchée par des activités physiques mineures (compression, mouvement répétitif ou étirement des membres affectés.). Les nerfs fréquemment atteints sont le nerf fibulaire au niveau de la tête du péroné, le nerf ulnaire au niveau du coude, le nerf médian au niveau du poignet, le plexus brachial et le nerf radial.

Physiopathologie : Neuropathie héréditaire autosomique dominante due à une mutation du gène PMP22(17p12) codant pour la protéine de la myéline périphérique 22(PMP22) .

Epidémiologie : 
Maladie sous diagnostiquée,
– prévalence : estimée entre 1/50 000 et 1/20 000 ; 1/6 250 en Finlande
– Sex-ratio = 1
– Prédomine entre 20 ans et 30 ans d’âge. Survient parfois dans l’enfance 

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Mononeuropathie focale (syndrome canalaire récidivante)

Test génétique
biopsie du nerf sural

A ) Clinique

Anamnèse : ATCD personnel de mononeuropathie focale ± antécédents familiaux

Examen physique : Parfois asymptomatique. Souvent apparition soudaine de :
– perte de sensibilité focale non douloureuse (pouce, index ou face latérale de la main)
– faiblesse musculaire dans le territoire d’un seul nerf (pieds tombants, engourdissement et faiblesse des mains, faiblesse des bras)
Plus rarement :
– une plexopathie brachiale avec une paralysie unilatérale non douloureuse du bras et paresthésie
– altération fonctionnelle des nerfs crâniens
– absence des réflexes tendineux profonds
– déformation des pieds en pieds creux

=> En résumé :
La compression du tronc nerveux périphérique donne lieu à un Syndrome canalaire0. Les 4 syndromes préférentiellement rencontrés sont :
Syndrome du canal carpien
Syndrome du nerf ulnaire au coude
Syndrome du nerf radial dans la gouttière humérale
Syndrome de compression du nerf fibulaire commun au col de la fibula

B ) Paraclinique

Electromyogramme : syndrome neurogène 0
Biopsie du nerf sural : neuropathie tomaculaire
Test génétique (indispensable) : présence d’une mutation de PMP22 
Diagnostic prénatal :
pour les familles dans lesquelles le gène causal a été identifié

C ) Diagnostic différentiel

On retrouve les autres causes de neuropathie périphérique
Amyotrophie névralgique
– Autres causes de syndrome canalaire et compression posturale 
– Polyneuropathies généralisées

3) Evolution 2

Maladie souvent bénigne, avec récupération spontanée des épisodes en quelques jours dans 50% des cas.
Certaines évolutions sont défavorables :
– récupération partielle avec troubles sensoriels focaux et moteurs persistant. (symptômes légers ne conduisant pas à un handicap sévère)
– paralysie sévère et prolongée des membres (mise en jeu du pronostic fonctionnel)
– polyneuropathie motrice sensorielle symétrique (Chez personnes âgées)

4) PEC 2

Traitement symptomatique : si nécessaire
orthèses de cheville/pied ou une attelle pour le poignet : en cas de déformation en pieds creux ou de poignets tombants
coussinets protecteurs pour les coudes et les genoux : pour soulager les nerfs du stress mécanique

Mesures restrictives : Il faut éviter  
– les activités impliquant une position assise prolongée avec les jambes croisées
– un appui prolongé sur les coudes
– les mouvements répétitifs des poignets
– les pertes de poids rapides
– l’utilisation de la vincristine

Compression du nerf fibulaire commun au col de la fibula

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression du nerf fibulaire commun au col de la fibula. C’est un syndrome canalaire

Etiologies
– Posturales +++ : appui prolongé sur la tête de la fibula, position prolongée agenouillée ou assise jambes croisées
– Autres : kyste synovial

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire du nerf fibulaire commun
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes.

Signes sensitifs :
– déficit discret intéressant une zone du dos du pied (cou-de-pied)
– signe de Tinel au col de la fibula 0

Signes moteurs : Déficit des muscles de la loge antéro-externe (fibulaire, tibial antérieur, extenseurs des orteils et de l’hallux) entrainant un steppage à la marche

3) PEC 1A

Abstention thérapeutique en cas d’atteinte posturale aiguë

Traitement chirurgical en cas de forme posturale progressive ou de lésion compressive (kyste)

Syndrome du nerf radial dans la gouttière humérale

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression du nerf radial dans la gouttière humérale. C’est un syndrome canalaire

Etiologie
– Fractures de l’humérus
– Compression externe prolongée (« paralysie des amoureux »1B)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire radial
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes.

Signes sensitifs : peu ou pas présents (sensibilité du 1er espace interosseux souvent préservée)

Signes moteurs
– Déficit des muscles brachio-radiaux, des extenseurs des doigts et du poignet
– Respect de la motricité du triceps, ROT tricipital préservé

3) PEC 1A

Traitement médical conservateur lors de la compression externe prolongée

Traitement chirurgical parfois nécessaire en cas de fracture humérale

Maladie de Morton

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression d’un nerf intermétatarsien (en général le 3e ou 4e), avec formation d’un névrome. C’est un syndrome canalaire

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire du nerf intermétatarsien
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

Signes sensitifs : paresthésies intéressant généralement le 3e (ou 4e 0) espace intermétatarsien avec des douleurs en éclair

3) PEC 1A

Traitement médical conservateur (infiltrations), chirurgie en cas d’échec

Méralgie paresthétique

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression du nerf cutané latéral de la cuisse dans l’arcade fémorale, sous le ligament inguinal, sous l’épine iliaque antéro-supérieure. C’est un syndrome canalaire.

FdR : obésité, grossesse, port de ceinture trop serrée (et diabète 1B)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire du nerf cutané latéral de la cuisse
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes

Signes sensitifs : dysesthésies, paresthésies « en raquette » de la partie antéro-externe de la cuisse

Pas de signes moteurs (nerf sensitif pur)

3) PEC 1A

Traitement médical conservateur
– Suppressions des facteurs favorisants
– Antalgiques, AINS 1B
– Infiltration de corticoïdes au point de compression

Traitement chirurgical parfois nécessaire

Syndrome d’Alcock

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression du nerf pudendal dans le canal pudendal = canal d’Alcock. C’est un syndrome canalaire.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire du nerf pudendal
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes :

Signes sensitifs :
– Douleurs périnéales chroniques, très invalidantes
– Positionnelles, majorées par la position assise (aux toilettes), disparaissant la nuit

Troubles génito-sphinctériens 0

3) PEC 1A

Traitement médical : antalgiques, physiothérapie, infiltrations cortisonnées sous guidage TDM

Traitement chirurgical (libération du nerf pudendal) parfois indiqué

Syndrome du canal infrapiriforme

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : Le syndrome du canal infrapiriforme (ou syndrome du pyramidal) est une compression du nerf sciatique dans le canal infra-piriforme (= sous-pyramidal). C’est un syndrome canalaire.

FdR : sportif de haut niveau

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Fessalgie
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes :

Signes sensitifs : fessalgie = sciatalgie tronquée d’origine tronculaire, pas de lombalgie

Y penser après avoir éliminé les étiologies des lombo-sciatiques (radiculaires)

3) PEC 1A

Traitement médical et physiothérapeuthique, rarement chirurgical

Syndrome de la loge de Guyon

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression du nerf ulnaire dans la loge de Guyon (poignet)

Etiologie
– Idiopathique le plus souvent
– Kyste synovial du poignet 1B

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire ulnaire
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes :

Signes sensitifs
– Paresthésies du territoire ulnaire (4e et 5e doigt), hypoesthésie, douleur
– ± reproduite à la percussion du pisiforme

Signes moteurs
– Déficit de l’héminence hypothénar

3) PEC 1A

Infiltrations de corticoïdes

Traitement chirurgical (libération nerf ulnaire) en cas d’échec ou de signes déficitaires

Syndrome du canal tarsien

Neurologie
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1) Généralité 1A

Déf : compression du nerf tibial postérieur dans le canal tarsien. C’est un syndrome canalaire.

FdR : ténosynovite (PR), diabète, hypothyroïdie

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Syndrome neurogène périphérique systématisé au territoire tronculaire du nerf tibial postérieur
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale

On retrouve les signes classiques des syndromes canalaires 0, avec les particularités suivantes :

Signes sensitifs : paresthésies et douleurs du talon, de la plante des pieds, des orteils

3) PEC 1A

Traitement médical (infiltrations), parfois chirurgical