Archives des Urologie - MedG l'Encyclopédie Médicale Libre pour étudiants et professionnels de santé Fri, 09 Jun 2023 15:46:16 +0000 fr-FR hourly 1 https://www.medg.fr/wp-content/uploads/2020/04/cropped-logo-sans-medg-32x32.png Archives des Urologie - MedG 32 32 49011631 Infertilité du couple https://www.medg.fr/infertilite-couple/ https://www.medg.fr/infertilite-couple/#respond Wed, 17 Jul 2019 18:05:17 +0000 https://www.medg.fr/?p=15732 1) Définitions Infertilité : absence de grossesse après ≥ 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception Stérilité : incapacité totale pour le couple à avoir un enfant. La notion de stérilité revêt un caractère irréversible qu'on ne retrouve pas dans l'infertilité (la stérilité concerne seulement 4 % des couples consultant pour infertilité)   2) […]

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Dernières mises à jour
- Juin 2023 : relecture et mise à jour de la fiche avec les référentiels de gynécologie-obstétrique et d'endocrinologie, ajout de la source 1D - ajout du bilan clinique et quelques modifications mineures (Beriel)
– Juillet 2019 : Création de la fiche (S. Hassoun + Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 5e édition 2021 – item 37 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B  : CFU 4e édition 2018 – item 37 (référentiel d’urologie)
1C  : CEEDMM 4e édition 2021 – item 37 (référentiel d’endocrinologie) - indisponible en ligne, lien vers l'édition 2016)
2 : Evaluation de l’homme infertile (RBP - AFU, 2021)
Table des matières

1) Définitions

Infertilité : absence de grossesse après ≥ 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception

Stérilité : incapacité totale pour le couple à avoir un enfant. La notion de stérilité revêt un caractère irréversible qu'on ne retrouve pas dans l'infertilité (la stérilité concerne seulement 4 % des couples consultant pour infertilité)

 

2) Chez la femme 1A

A ) FdR et étiologies

Age +++ : fertilité max avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans, quasi-nulle après 45 ans

Poids : obésité (diminution des chances d'un facteur 4) ou poids trop faible

Tabagisme : augmente le délai moyen pour concevoir + problèmes obstétricaux (FCS, GEU, rupture prématurée des membranes, RCIU / MFIU, HRP)

Troubles de l’ovulation (cf. aménorrhée) : SOPK, hyperPRL, aménorrhées hypothalamiques, insuffisance ovarienne primitive et autres causes périphériques 1C

Causes mécaniques 1C : tubaires +++ (séquelle d’IGH, chlamydia +++), anomalies du col et insuffisance de glaire cervicale (sténose iatrogène, pathologie infectieuse / auto-immune), obstacle et anomalies utérines (malformations, volumineux fibrome sous-muqueux, séquelles infectieuse ou iatrogène)

Endométriose pelvienne (30-50 % des femmes infertiles) : mécanisme direct (adhérence des trompes, kystectomies répétées) ou indirect (climat inflammatoire péritonéal)

B ) Bilan 

Exploration d’une infertilité chez la femme
EXPLORATION CLINIQUE

Interrogatoire 
- Age 
- Ancienneté de l'infertilité 1C 
- Atcd gynéco-obstétriques (Caractères du cycle, notion de contraception 0 ? , gestité, parité, notion d'IST, de salpingite, ...)
- Notion de dysménorrhée ou de dyspareunie profonde (endométriose) 
- Bouffées de chaleur ? (insuffisance ovarienne prématurée) 1C 
- Notion de chirurgie pelviennes à risque d'adhérences, notion de chirurgie ovarienne à risque d'insuffisance ovarienne 
- Notion de radiothérapie pelvienne et/ou hypothalamo-hypophysaire  1C
- Notion de chimiothérapie gonadotoxique 1C
- Atcd medicaux (retentissement sur une grossesse ou nécessité de programmer une grossesse)
- Atcd familiaux (pathologies génétiques, pathologies thromboemboliques, ménopause précoce, cancer du sein, diabète, etc.)
- Suivi gynécologique antérieur
- Enquête sur les conditions de vie : fréquence des coït et calendrier 1D, exposition à des toxiques (tabac, alcool, cannabis), stress, régime alimentaire sélectif (éviction des lipides), régime nutritionnel restrictif et/ou activité sportive excessive (aménorrhée hypothalamique fonctionnelle) 1C
Examen physique 
- Evaluation du morphotype, calcul IMC, signes d'hyperandrogénie ? (hirsutisme, acné, séborrhée 1C)
- Inspection de l'aspect de la peau (acanthosis nigricans : évoquer une insulinorésistance ) 
- Examen des seins : galactorrhée ? (penser à une hyperprolactinémie )
- Examen gynécologique : malformation génitale, signes indirects d'endométriose (utérus rétroversé, douleurs au TV), état du col utérin, présence de gros fibrome utérins ? 1C 
- FCU de dépistage (si dernier en date sup à 3 ans)
EXPLORATION PARACLINIQUE
Exploration du cycle ovulatoire
- Courbe thermique pendant 3 mois (augmentation de 0,4° en post-ovulatoire en plateau 12-14j)
- Dosage progestérone au 22e jour du cycle +++ (remplace la courbe de température) 1A
- Si dysovulation : prolactine, TSH
- Si dysovulation avec hyperandrogénie : 17-OH progestérone (bloc enzymatique en 21-hydroxylase), testostérone et SDHEA (tumeur surrénalienne)

Exploration de la réserve ovarienne folliculaire : si age > 35 ans, cycles irréguliers, ATCD d’insuffisance ovarienne prématurée ou « d’agression ovarienne ».
- FSH : élevée ≥ 12 -15 UI/L entre J2 et J4 → Témoin d’une réserve basse, récusion d’AMP si ≥ 15 UI/L (+ LH et PRL 1C)
- Estradiolémie : élevée ≥ 50 pg/mL entre J2 et J4 → diminution de la réserve, FSH faussement normale si E2 > 70 pg/mL (retrocontrôle négatif) 
- Hormone anti-mülerienne (AMH) +++ : corrélée à la réserve folliculaire ovarienne à tout moment du cycle (plus fiable, mais non-remboursé)
- Echographie endovaginale à J2-J4 : < 5 follicules antraux (risque de non-réponse) ; > 10 (risque d’hyperstimulation ovariene) 1A, un compte > 19 follicules / ovaire est en faveur d’un sd des ovaires polymicrokystiques 1C

Exploration morphologique de l’appareil génital
- Hystérosalpingographie 1ère intention : en première moitié de cycle, explore la cavité utérine (malformation, polype…) et la perméabilité tubaire (PdC)
- Echographie endovaginale 2e moitié de cycle : processus endocavitaires, présence du corps jaune (signe un atcd d'ovulation)
- Hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy) : Même sensibilité que l’hystéroscopie diagnostique
- Autres (2e intention) : hystéroscopie (doute sur malfo ou processus endo-cavitaire), hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy), coelioscopie si suspicion de pathologie tubo-pelvienne (ATCD chir, endométriose ++, IGH)

En orange : bilan systématique 0

 3) Chez l'homme 1B

A ) FdR et étiologies

Azoospermie excrétoire = obstructive
- Agénésie bilatérale des canaux déférents = ABCD et/ou des vésicules séminales (mucoviscidose)
- Obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs (cancer du testicule, infection à gonocoque, chlamydiae ; iatrogène post-chirurgie)

Azoospermie sécrétoire = non-obstructive
- Centrale (syndrome Kallmann-de Morsier, tumeur hypophysaire)
- Périphérique (séquelle de cryptorchidie, Klinefelter, microdélétions Y – AZFa ou b)

Oligo-asthéno-tératospermie (OATS)
- Varicocèle
- Infection
- Cryptorchidie
- FdR environnementaux (chaleur : boulanger, hammams trop fréquents 1A ; toxiques : tabac, cannabis 1B alcool, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens 1A)
- Génétique (microdélétion Y - AZFc)

Idiopathique (40%)

B ) Bilan paraclinique

Exploration d’une infertilité chez l’homme
EXPLORATION CLINIQUE 

Interrogatoire 
- Renseignements généraux : âge, profession (voir FdR)
- Atcd généraux : ectopie testiculaire ou cryptorchidie ou autres malformations congénitales (hypospadias, épispadias 2 ), torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire, malformations, infections (IST, oreillons)
- atcd de cure inguinale dans l'enfance, notion de dysfonction érectile 2
- Notion de chimiothérapie, de radiothérapie pelvienne ou centrale ou autre traitement gonadotoxique ou pertubant la spermatogenèse (kétoconazole, nitrofurane, cimétidine, colchicine, traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate... 2)
- Antécédents familiaux 2 : hypofertilité, pathologie de la sphère génito-urinaire, pathologies génétiques (mucoviscidose, malformations), notion de consanguinité 
- Prise de toxiques : tabac, cannabis, alcool (quantification), autre drogues 

Examen physique 1C
- Evaluation du morphotype, calcul IMC 
- Signes d'hypoandrisme : faible pilosité, faible masse musculaire, adiposité augmentée
- Cicatrices de gestes chirurgicaux (plis inguinaux, scrotum, cryptorchidie)
- Gynécomastie ? Aspect gynécoïde, eunuchoïde ? 
- Examen de la verge : hypospadias ?, infection du méat ? Autres anomalies ? 
- Examen des testicules : volume des testicules (orchidomètre de Prader : volume normal est de 15-20 cc), fermeté, asymétrie, sensibilité ?, palpation des déférents (sensation de corde tendue), des épididymes (perception de tumeur, de kyste), varicocèle ? 
- Examen général avec TR (prostatite aigue ? si atcd infectieux récent)
EXPLORATION PARACLINIQUE 
Spermogramme = seul examen systématique, les autres sont réalisés en cas d’anomalie clinique et/ou au spermogramme

2e intention (si anomalie clinique et/ou au spermogramme)
- Echographie scrotale (fortement recommandée, systématique si examen scrotal difficile, masse testiculaire ou FdR de cancer du testicule) ± prostatique (si suspicion d’azoospermie excrétoire et/ou hypospermie)
- Spermoculture + PCR chlamydiae 0 : si sperme de couleur non-opalescente, leucospermie ou ATCD infectieux génito-urinaire
- Test de migration survie : si OATS (possibilité d’améliorer les paramètres du sperme) 1A
- ± Analyse post-éjaculatoire des urines (ssi hypospermie)
- ± Examens génétiques : caryotype + recherche de microdélétion Y (région AZF, si azoospermie non-obstructive et oligospermie sévère < 5 M ou associée à des ATCD familiaux de troubles de la reproduction 0) ; recherche de mutation CFTR (si agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales).

Bilan endocrinien indispensable si oligo- ou azoospermie, dysfonction sexuelle ou clinique évoquant un trouble endocrinien
- 1ère intention : testostérone totale, FSH (et LH 1C). Une FSH normale oriente vers une azoospermie excrétoire, une FSH modifiée oriente vers une azoospermie sécrétoire périph (élevée) ou centrale (basse) 1B.
- 2nde intention 1C : inhibine B, SHBG (si obésité, alcoolisme, cirrhose), PRL (si gynécomastie ou tbl de la libido)

Modalités du spermogramme 1A
- Masturbation au labo, après une abstinence de 3-5j
- Paramètres variables au cours du temps, ≥ 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle (durée de spermatogénèse) pour affirmer une anomalie

Paramètre Normale Altération
Couleur Opalescent Infection
Viscosité - Insuffisance prostatique : hyperviscosité
pH 7,2 à 8  
Volume 1,5 à 6 mL 1B Hypospermie : < 1,5 mL
Numération 15 à 250 M/mL
≥ 40M dans l’éjaculat
Leucocytes < 1 M 1B		 Polyspermie : > 250 M/mL
Oligospermie : < 15 M/mL ou < 40M dans l’éjaculat
Leucospermie : présence anormale de leucocytes
Mobilité ≥ 32 % Spz mobiles = progressifs rapides + progressifs lents Asthénospermie : < 32 % de spz à mobilité progressive, < 40 % mobilité totale 1B
Morphologie ≥ 4 % de spz de forme typique (classification de Kurger) Tératospermie : < 4 % de spz de forme typique (ou < 23% avec l’ancienne classification de David)
Vitalité > 58% de spz vivants Nécrospermie : < 58 % de spz vivants

C ) PEC

Obstruction bilatérale des épididymes ou canaux déférents : chirurgies réparatrices = anastomose épididymo-déférentielle, vasovasostomie si vasectomie ou lésion iatrogène

Sténose des canaux éjaculateurs : reperméabilisation par résection de la partie distale

OATS par varicocèle : cure de varicocèle chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (embolisation des veines spermatiques refluantes)

AMP : insémination intra-utérine si OATS modérée, ou intracytoplasmique (ICSI, seule possible si prélèvement chirurgical des spz, ex : agénésie bilat des canaux sans possibilité de réparation, azoospermie sécrétoire)

4) Chez le couple 1A

A ) FdR et étiologies

Les étiologies du couple concernent 2,8 % des infertilités, faible fréquence des rapports !

Vaginisme / dyspareunie

Dysfonction érectile

B ) Bilan paraclinique

Test-post-coïtal (TPC) de Hühner : évalue l’interaction sperme – glaire cervicale (plus en 1ère intention, très peu d’intérêt diagnostique). Permet de s’assurer de la réalité des rapports avec éjaculation intra-vaginale, peut orienter vers une insémination.

Modalités
- En pré-ovulatoire immédiat (J12 si cyc.rég. 28J 1A, follicule dominant 18-20mm de diamètre et endomètre 7-10mm d’épaisseur 1C)
- 8-12h après un rapport sexuel, après 3j d’abstinence
- Pas de toilette vaginale après le rapport
- Nécessite une oestradiolémie entre 150 et 300 ng/L 1C

Résultats
- Qualité de la glaire : plvt de l’endocol, score d’Insler comprenant 3 points pour {ouverture du col, abondance, filance, cristallisation ‘en fougère’ de la glaire}, N ≥ 8/12
- Microscopie optique : ≥ 5-10 spz progressifs rapides / champ
- Rechercher une lésion traumatique ou infectieuse du col si absence de spz dans la glaire 1C
- Rechercher des Ac anti-spz dans le sérum féminin ou masculin si spz immobiles dans un mucus de bonne qualité 1C

Remarque : le TPC n'est plus systématique dans le bilan de 1ère intention du couple infertile (peu d'intérêt diagnostique, fastidieux pour les couples)

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Dernières mises à jour
- Septembre 2021 : mise à jour des sources CFU et CoPath, ajout de la source HAS guide maladie chr, relecture de la fiche, quelques modifications et ajouts (Beriel)
- Aout 2021 : ajout paragraphe sur dépistage avec source INCa (Thomas)
- Juin 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFU - Tumeurs de la prostate (Réf. d’Urologie - 2021)
1B : CoPath (Réf. d’Anatomie Pathologique - 2019) [Indisponible en ligne]
1C : CERF-CEBMN 2015 – Tumeurs de la prostate (référentiel d’imagerie médicale)
  2 : Détection précoce du cancer de la prostate (RBP - HAS, 2013) 
  3 : La première prescription du PSA chez l’homme asymptomatique (Fiche Bon Usage - INCa, 2016. Argumentaires sur les bénéfices et les risques d'un dépistage) 
  4 :  Cancer de la prostate (Guide maladie chr. - HAS, 2012)
Table des matières

1) Généralité 1A

Déf 0 : tumeur maligne de la prostate

Epidémio
- Incidence (Fr) = 54.000 cas / an chez l’homme > 50 ans, prévalence vie entière estimée à 1/8 français 1B
- Mortalité (Fr) =  > 10000 morts / an (10,5 / 100k en 2011), 2e cause de mortalité par cancer chez l’homme, en diminution
- 5e cause de décès par cancer (tous sexes confondus)
- Exceptionnel avant 40 ans, l’incidence sur les séries autopsiques atteint 70 % chez les hommes âgés de plus de 90 ans

Type anapath
- Adénocarcinome +++ : localisation périphérique sur la prostate (par opposition à la zone de transition où se développe l’HBP)
- Carcinome neuroendocrine (rare) : souvent par transformation d’un ADK prostatique traité par suppression androgénique 1B
- Rhabdomyosarcome, tumeur stromale, etc. (exceptionnels)

  • Dépistage du cancer de la prostate

Il est bien établi qu’un dépistage de masse n’est pas utile, mais l’intérêt d’un dépistage individuel précoce du cancer de la prostate reste débattu. Ce dépistage peut être proposé après discussion avec le patient par réalisation d’un TR et dosage de PSA, à partir de 45 ans pour les patients à risque (cf. paragraphe précédent, FdR) et de 50 ans pour les autres, jusqu’à 74 ans (si l’espérance de vie reste > 10 ans). Le bénéfice d’un dépistage commence à apparaître après 10 ans de suivi. 1A

L'INCa ne recommande ni dépistage de masse, ni dépistage chez les personnes à risque 4

Arguments INCa contre le dépistage du cancer de la prostate 4
Est-il recommandé de faire un dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA?
NON. Les 2 études majeures sur le dépistage du cancer de la prostate, l’étude européenne ERSPC et l’étude américaine PLCO, critiquées au regard de leur qualité inégale et de biais méthodologiques, ne permettent pas de conclure. Idem pour le toucher rectal

Est-il recommandé de dépister les hommes à risque ou à haut risque de cancer de la prostate ?
NON. Malgré les inconvénients de ce dépistage et les incertitudes sur les bénéfices, certains hommes peuvent considérer, en lien avec leur médecin, qu’un dépistage du cancer de la prostate est envisageable. Dans ce cas : information à apporter aux patients +++. Les positions récentes des agences d’évaluations étrangères vont dans le même sens.

Arguments développés :
1) Le PSA est peu performant et génère des biopsies prostatiques inutiles (et les effets secondaires qui vont avec). Parmi les hommes qui ont un PSA total > 4 ng/ml, seuls 3/10 ont un cancer. Le test peut être faussement négatif et rassurer à tort celui qui le fait. Parmi les hommes qui ont un PSA total <4 ng/ml, 1 homme sur 10 a un cancer.
2) Avance au diagnostic = personne en bonne santé qui devient « malade du cancer » (impact psychologique ++), en moyenne 7ans plus tôt avec le dépistage sans diminution de la mortalité pour autant
3) Surdiagnostic = détection de lésions cancéreuses réelles mais qui n’auraient pas donné de symptômes du vivant de la personne ou n’auraient pas conduit au décès de la personne et donc :
4) Surtraitement = exposées aux effets indésirables et inconvénients potentiels liés à la PEC diagnostique et thérapeutique.
5) PEC précoce du cancer de la prostate chez un homme asymptomatique ne permet ni d’allonger son espérance de vie, ni d’améliorer sa qualité de vie

Interprétation / CAT selon le dépistage 0 :

Situation Interprétation / CAT
Dosage initial < 1 ng/mL Prochain dosage après 8 ans
PSA > 1 ng/mL à 45 ans Augmentation significative du risque de mortalité spécifique et de cancer avancé ou métastatique même 25 ans après ce 1er dosage
Prochain dosage après 2-4 ans
PSA > 2 ng/mL à 65 ans Idem + risque relatif de décès par cancer de la prostate = 26
Prochain dosage après 2-4 ans
PSA > 4 ng/mL ou TR suspect Consultation urologique en vue de l’indication d’une biopsie prostatique échoguidée (12 plvts)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± signes fonctionnels urinaires, hématurie,
nodule dur et indolore au TR		 Elévation du PSA sérique total
Ponctions biopsies échoguidées par voie transrectale systématiques

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque
- Age +++
- Ethnie afro-antillaise ou afro-américaine 1B
- Obésité 1B
- ATCD familial (jusqu'au 2e degré) de cancer de la prostate : 2 cas avant 55 ans ou 3 cas quel que soit l'âge
- Facteurs comportementaux et environnementaux : pollution à la chlordécone, pas de régime alimentaire à risque 1A, exposition à certains pesticides, aux polychlorobiphényles, au cadmium et à l’arsenic 0

Asymptomatique (le plus fréquent au moment du diagnostic)

Signes fonctionnels en cas de cancer localement avancé ou métastatique
- Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs (invasion du trigone vésical)
- Hématurie
- AEG, asthénie, anurie (secondaires à une insuffisance rénale obstructive)
- Douleurs osseuses à prédominance nocturne (révélatrices de méta osseuses)
- Hémospermie1, Ejaculation douloureuse 2

  • Examen physique

Toucher rectal (TR) : a réaliser même si le dépistage TSA est normal
- Nodule dur "pierreux", irrégulier, non-douloureux
- Envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage
Notes
- Le TR peut être normal
- Toute anomalie perçue au TR pose l’indication de la réalisation de biopsies de prostate

Autres
- Signes neurologiques (urgence thérapeutique !) : paresthésie, déficit musculaire des jambes, syndrome de la queue de cheval (compression médullaire par des méta rachidiennes)
- Œdème des membres inférieurs par compression veineuse par des ADP métastatiques.

B ) Paraclinique

  • Biologie

Dosage du PSA (prostate specific antigen) sérique total 
- Valeur normale : 2,5 - 4 ng/ml (peut varier)
- Utiliser la densité du PSA pour décider d'un avis uro et/ou biopsie si taux = 2,5 - 10 ng/ml
- Dosage à effectuer à distance de certaines situations pouvant augmenter (HBP, prostatite aiguë, inflammation transitoire, rétention aiguë d'urine, toucher rectal, sondage urinaire, etc.) ou réduire le taux (Prise d'un inhibiteur de la 5α-réductase)

La densité du PSA (taux de PSA autorisé par la « densité » de PSA = 1/10 du volume de la prostate en ml) améliore la valeur diagnostique dans la tranche de 2,5 – 10 ng/mL.

La cinétique du PSA (temps de doublement) est mal standardisée, mais une élévation rapide doit inciter à demander une nouvelle consultation en urologie.

Rapport PSA libre / PSA total

Indications : réservé aux patients avec PSA entre 4 et 10 ng/mL chez qui une 1ère série de biopsies était normale et pour lesquels la poursuite de l’élévation du PSA fait se poser la question l’indication à une nouvelle série de biopsies.

Interprétation0
- < 10 % : en faveur d’un cancer de la prostate
- > 20 % : en faveur d’une HBP

Autres marqueurs (non-remboursés)

Dosage ARNm du PCA3 / gènes de fusion TMPRS2 et ERG dans les urines après massage prostatique : examen coûteux permettant d’attribuer une probabilité de cancer de la prostate, aide à l’indication des biopsies

Autres outils disponibles
- proPSA et autres tests évaluant des fractions de PSA sérique, score PhiPSA
- Analyses génétiques de l’ADN constitutionnel ou tumoral, permettant d’attribuer une probabilité de cancer et de cancer agressif

  • Histologie : indispensable au diagnostic

Indications
- Anomalie au TR
- Elévation ou progression du taux de PSA

Réalisation pratique
- Ponctions échoguidées sous AL (rarement AG)
- Geste réalisé sous ATBprophylaxie (ECBU stérile obligatoire 1B), après lavement rectal
- 12 prélèvements biopsiques en moyenne, par voie transrectale

Résultat 1B : l’ADK présente des cellules avec phénotype des cellules luminales (p63-/PSA+) des glandes prostatiques 

Facteurs de risque de complications
- Antécédents d'allergie au latex, à la lidocaïne, aux antibiotiques
- Trouble de la coagulation inné ou acquis 
- Facteurs de risque infectieux : antécédents de prostatite, prise d'antibiotiques dans les 6 mois précédents, hospitalisation dans les 3 derniers mois, vie en institution, présence d'une sonde urinaire

Complications
- Rétention aiguë d’urines (RAU)
- Complications hémorragiques : urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie
- Douleurs périnéales
- Malaise vagal, hypotension
- Prostatite aiguë (2 % des biopsies), épididymite3 , sepsis, choc septique

  • Imagerie

L’échographie endorectale n’a pas d’autre rôle que le guidage des biopsies dans le cancer de la prostate, et le calcul du PSAd (lésion hypoéchogène hypervasculaire 1C).

IRM multiparamétrique : rarement examen d'aide au diagnostic (ssi discussion d'une 2e série de biopsies après négativité de la 1ère)

C ) Diagnostic différentiel 3

Hypertrophie bénigne de prostate(HBP) : prostate augmentée de volume (TR), souple, homogène, de forme régulière et indolore à la palpation

Prostatite : prostate augmentée de volume (TR), homogène, de forme régulière et douloureuse à la palpation.

3) Evolution 1A

Histoire naturelle 1B : l’ADK est une tumeur d’évolution très lente, mais ne résultant pas de la dégénérescence d’une HBP. L’histoire naturelle comporte une phase initiale d’hormono-dépendance, puis une phase de résistance androgénique après 2 ans de traitement hormonal, avec possible transformation en carcinome neuroendocrine à petites cellules.

Les métastases sont d’abord ganglionnaires pelviennes puis à distance, puis osseuses (ostéo-condensantes le plus souvent – mais 25 % ostéolytiques 0), rarement pulmonaires ou hépatiques.

Facteurs pronostiques
- Valeur de la PSA au diagnostic 1B
- Degré de différenciation du cancer (score de Gleason ci-après)
- Proportion de biopsies positives sur la totalité des biopsies
- Longueur d’envahissement du cancer sur les biopsies
- Infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces péri-prostatiques
- Reliquat R1 ou R2 après une prostatectomie

Score de Gleason : score histo-pronostique s’échelonnant de 2 à 10, obtenu en additionnant les grades histologiques (allant de 1 à 5) des 2 types de cancer les plus représentés sur les biopsies (l’anomalie la plus fréquente est placée en 1er).

Remarque : les groupes sont désormais classés en groupes de grade (GG) allant de 1 à 5 ; il s'agit de la classification ISUP qui est amenée à remplacer le score de Gleason.

Grades histologiques 0 Interprétation du score de Gleason 1B
1 : cancer de développement très lent

2 : cancer de développement très lent

3 :  développement du cancer à un rythme modéré

4 : développement du cancer à un rythme rapide

5 : développement du cancer à un rythme rapide, pronostic sombre

Gleason = 6 (GG 1) : cancer de prostate bien différencié, de bon pronostic 2.

Gleason = 7 : cancer de prostate bien différencié, pouvant se reclasser en 2 formes : les 3+4 (GG 2 3, moins agressifs) les 4+3 (GG 3, plus agressifs)

Gleason = 8 (GG 4) : glandes mal formées et/ou fusionnées et/ou cribriformes 

Gleason 9 et 10 (GG 5) : cellules isolées ou nappes cellulaires ou massifs sans lumière glandulaire ou comédo-nécrose au centre de structures tumorales

Survie à 10 ans selon le groupe de risque de d’Amico 1B
- Risque de progression faible : 80 %
- Risque intermédiaire : 50 %
- Risque élevé : 30 %

4) PEC 1A

A ) Bilan 

  • Bilan d'extension

IRM multiparamétrique
- Examen d’aide au pronostic, recommandée dans le bilan d’extension les cancers de la prostate de risque intermédiaire ou élevé
- Peut mettre en évidence des ADP pelviennes ou des lésions osseuses du pelvis
- Hyposignal T2 et restriction de diffusion, hypervascularisation au T1 injecté 1C

Scintigraphie osseuse
- Référence dans la recherche de métastases osseuses, réalisée dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et haut risque de D’Amico
- Faible spécificité

TDM abdo-pelvienne
- Recommandé dans les cancers de la prostate de haut risque de D’Amico, parfois demandé dans les cancers de risque intermédiaire
- Inutile dans les stades à faible risque, faible spécificité pour l’envahissement ganglionnaire

PET-scan à la choline
- Pourrait permettre une meilleure détection des récidives et métastases
- Meilleures performances diagnostiques pour un taux de PSA > 2 ng/mL en cas de progression biologique après un traitement local
- A l’étude pour le bilan d’extension des tumeurs à haut risque : sensi = 50 % et spéci = 95 % pour la détection d’une atteinte ganglionnaire ; et chez les patients présentant une récidive après traitement local

  • Classification

TNM (2010)
T

T0 : absence de tumeur
T1 : non-palpable, non-visible en imagerie
- T1a : < 5 % du tissu réséqué* 
- T1b : > 5 % du tissu réséqué* 
- T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies ; 
T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
- T2a : atteinte < moitié d’un lobe ; 
- T2b : atteinte > moitié d’un lobe, sans atteinte de l’autre lobe ; Gleason = 7
- T2c : atteinte des 2 lobes
T3 : extension au-delà de la capsule
- T3a : extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale incluant le col vésical
- T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale
T4 : extension aux organes adjacents (sphincter urétral externe, rectum, muscles élévateurs de l’anus, paroi pelvienne) ou tumeur fixée
N N1 : atteinte(s) ganglionnaire(s) régionale(s)
N1mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm
M M1a : ganglions régionaux
M1b : os
M1c : autres sites
Classification D’Amico
Risque faible PSA < 10 ng/mL ET Gleason ≤ 6 ET stade T1c ou T2a
Risque intermédiaire PSA compris entre 10 et 20 ng/mL OU Gleason = 7 OU stade T2b
Risque élevé PSA > 20 ng/mL OU Gleason ≥ 8 OU stade ≥ T2c

* Les stades T1a et T1b concernent les hommes ayant bénéficié d’une résection de la prostate par les voies naturelles (copeaux de résection transurétrale).

B ) Traitement

  • Abstention-surveillance

- Technique palliative limitée aux patients ayant une probabilité de survie limitée (polypathologies lourdes et menaçantes à court terme)
- Consiste à ne traiter la maladie qu'en cas d'apparition de symptômes (liés à l'évolution +++)

  • Surveillance active

Surveillance active par dosage de PSA tous les 3-6 mois, TR annuel et biopsies régulières (à 18 mois initialement).

Indications
- Groupe à faible risque de D’Amico
- Patient dont espérance de vie ≥ 10 ans 4
- 1-2 carottes biopsies positives sur ≥ 10 prélèvements 3
- Longueur tumorale faible sur les prélèvements (1-3 mm) 3

Critères d’arrêt de surveillance
- Temps rapide de doublement du PSA 0
- Apparition de cancer Gleason ≥ 7 sur les biopsies répétées
- Souhait du patient

  • Prostatectomie totale

Modalités
- Voie d’abord (performances équivalentes) : ouverte rétro-pubienne, périnéale, laparoscopique ± assistée par robot
- Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales avec anastomose vésico-urétrale
- Curage ilio-obturateur bilatéral systématique chez les patients à risque intermédiaire et élevé de D’Amico, optionnel chez les patients à faible risque.

Indication :
- absence de métastase
- cancer de la prostate localisé ou localement avancé chez un patient dont l’espérance de vie est > 10 ans 
- tumeur à risque élevé pouvant s'intégrer dans le cadre d'un traitement multimodal

Complications / effets indésirables
- Infertilité et anéjaculation constantes
- Incontinence urinaire : fréquente, le plus souvent transitoire (régression en qq semaines ou mois)
- Dysfonction érectile : risque majoré si ablation des bandelettes neurovasculaires dans les cancers franchissant la capsule (≥ T3)
- Sténose de l’anastomose vésico-urétrale (1%)
- Risques liés à l’anesthésie, hémorragique, transfusionnel, infectieux, exceptionnellement lésion des organes avoisinants

  • Radiothérapie externe : traitement curatif

Modalités
- Irradiation guidée par l’imagerie de la loge prostatique à raison de 76-78 Gy, selon une technique conformationnelle tridimensionnelle, qui limite les effets secondaires liés à l’irradiation des organes adjacents.
- Elle peut être associée à une hormonothérapie de courte durée (6 mois) pour les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (> 18 mois) pour les cancers à risque élevé.
- séances quotidiennes de 15 min environ pendant 7-8 semaines (5j/sem) 4

Indications
- Absence de métastases 
- Tumeur de faible risque (si curiethérapie ou chirurgie non indiquées)
- Tumeur à risque intermédiaire (si espérance de vie > 10 ans). Hormonothérapie recommandée pendant 6 mois
- Tumeur à risque élevé (si espérance de vie > 10 ans). Hormonothérapie recommandée pendant ≥ 18 mois.

Complications
- Cystite radique
- Dysfonction érectile : majorée en cas d’hormonothérapie concomitante
- Rectite radique
- Sténose urétrale
- Tumeur radio-induite : RR = 1,5 pour le cancer du rectum ou de la vessie

Contre-indications
- ATCD d’irradiation pelvienne 
- Maladie inflammatoire rectale active
- Sclérodermie
- Impossibilité de maintien de la position

  • Curiethérapie

Modalités
- Mise en place de radioéléments dans la prostate par voie trans-pariétale, sous contrôle échographique endorectal, et sous AG
- Implantation de grains d’iode-125 le plus souvent
- une seule séance suffit

Indication :
- cancer de la prostate localisé et de faible risque de D’Amico 
- sous-groupe des risques intermédiaires : PSA entre 10 et 15 et/ou présence de grade 4 minoritaire (GG2)

Complications : idem irradiation externe mais risque de dysfonction érectile bien moindre 

Contre-indications
- Irradiation pelvienne antérieure, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie
- Volume prostatique > 60 mL
- Présence d’un lobe médian symptomatique
- Présence de symptômes urinaires marqués
- ATCD de résection endoscopique de prostate

  • Ultrasons focalisés (HIFU)

Modalité
- Destruction par ultrasons focalisés du tissu prostatique
- Réalisé sous AG en association à une résection prostatique.

Indications
- Récidive tumorale après radiothérapie
- Cancer localisé à faible risque de d'Amico (en cours d’évaluation pour 1ère intention)

Complications 
- troubles de l’érection 
- incontinence 
- sténose de l'urètre prostatique
- fistule urétro-rectale ou prostato-rectale
- liées à l’anesthésie, à la transfusion, infection 0

  • Cryothérapie

Indication
- en cas de contre indication aux traitements standards 
- récidive locale après radiothérapie +++

Complications : sténose, incontinence, troubles de l’érection, récidive

  • Suppression androgénique

Modalités
- Suppression de la production des androgènes ± blocage de leurs récepteurs périphériques
- Le but étant d’entraîner une apoptose massive des cellules cancéreuses de la prostate (hormonosensibilité transitoire) ;

Objectif : castration = testostéronémie < 0,5 ng/mL

Méthodes
- Chirurgicale (définitive) : orchidectomie ou pulpectomie bilatérale
- Médicale : hormonothérapie (transitoire, palliative)

Classe d’hormonothérapie Exemples Particularités
Agonistes de la LH-RH Triptoréline
Acétate de leuproréline
Acétate de goséréline		 Saturation de la voie LH-RH aboutissant à l’arrêt de production de testostérone
Effet ‘flare-up’ (rebond de testo. à l’induction du ttt) prévenu par la coprescription d’un antiandrogène au moins de J0 à J15 en cas de forte masse tumorale.
Antagoniste de la LH-RH Dégarelix Blocage direct de la voie LH-RH
Effet aussi rapide qu’une castration chirurgicale
Antiandrogènes Stéroïdien : acétate de cypritérone
Non-stéroïdiens : bicatulamide, nicutamide		 Blocage des récepteurs aux androgènes ± inhibition centrale pour les antiandrogènes stéroïdiens

Effets indésirables et complications liées à la chute de testostérone
- Chute de la libido, dysfonction érectile
- Bouffées de chaleur
- Gynécomastie
- Généraux (induction d’un sd métabolique) : ostéoporose, majoration d’un diabète, du taux de cholestérol, d’une HTA, prise de poids, cardiopathie, maladie neuro-dégénérative
- Selon les traitements : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire

Après la 1ère ligne de traitement (monothérapie par agoniste ou antagoniste) vient une phase de « résistance à la castration » définie par
- Testostéronémie à des taux de castration (< 50 ng/dL)
- 3 augmentations des PSA à 2 semaines d’intervalle
- Retrait de l’antiandrogène depuis > 4-6 semaines
- Progression clinique (douleur osseuse) ou radiologique (scinti ou TDM)

Autres traitements hormonaux : acétate d’abiratérone et enzalutamide

Modalités 
- L’acétate d’abiratérone a prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration avant ou après chimiothérapie
- L’adjonction de prednisone 10 mg/j est recommandée ;
- Récemment, ils sont discutés en ttt adjuvant d'une phase hormonosensible chez des patients à haut risque évolutif.

Indication : étape de l’escalade thérapeutique chez un patient en phase de résistance à la castration et peu symptomatique

  • Chimiothérapie

Indication : cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique

Molécules disponibles
- 1ère intention : docétaxel + prednidose (effet inhibiteur des microtubules)
- 2e ligne et pour les malades ayant eu une bonne réponse au docétaxel : cabazitaxel (AMM en cours d’obtention), amélioration de la survie globale

  • Biphosphonates et dénosumab

Biphosphonates : indiqués dans le cancer de la prostate résistant à la castration, diminution du risque d’événement osseux secondaire (fracture, douleur, hypercalcémie, compression médullaire). Doit être précédé d’un bilan dentaire avec panoramique (5 % d’ostéonécrose mandibulaire).

Dénosumab (inhibiteur de RANK-L) : indiqué dans le cancer de la prostate résistant à la castration avec métastase osseuse. Bilan dentaire idem biphosphonates.

  • Irradiation métabolique

Irradiation locale sur des métastases osseuse grâce à des molécules capables de se fixer sur l’os.

Eléments utilisés
- 2 désuets (peu efficaces, très toxiques) : strontium et samarium 0
- 1 en cours de développement et prometteur : chlorure de radium 223

  • Soins palliatifs et de support 4

Objectif = confort et qualité de vie du patient

Douleur
- Antalgiques de palier adapté
- Radiothérapie antalgique sur des méta osseuses douloureuses

Chirurgie de l’obstacle sous-vésical et de l’obstruction rénale
- Indication : signes d’obstruction urinaire en situation palliative
- Forage prostatique par résection endo-urétrale si l’obstacle est sous-vésical (obsctruction de la filière urétrale par la prostate)
- Néphrostomie proposée selon les conséquences d’un obstacle sus-vésical (DPC par obstruction d’un ou 2 orifices urétéraux dans le cadre d’une invasion du trigone)

  • Synthèse : stratégie thérapeutique

Situation Traitements standard validés Traitements optionnels
Cancer localisé – Risque de D’Amico faible -Surveillance active, prostatectomie totale (si espérance de vie > 10 ans)
-Radiothérapie externe, curiethérapie, abstention-surveillance (si espérance de vie < 10 ans)		 En cours d’évaluation : ultrasons focalisés, photothérapie dynamique, cryothérapie
Cancer localement avancé – Risque de D’Amico intermédiaire -Prostatectomie totale ± curage ganglionnaire étendu (si espérance de vie > 10 ans)
-Radiothérapie externe seule ou associée à une hormonothérapie 6 mois, curiethérapie (si PSA < 15 et GG2), abstention-surveillance (si espérance de vie < 10 ans)		 En cours d'évaluation : ultrasons focalisés, cryothérapie
Cancer localement avancé – Risque de D’Amico élevé -Prostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu ± radiothérapie
-Radiothérapie externe + hormonothérapie 18 mois
 En cours d'évaluation : hormonothérapie adjuvante à la prostatectomie, chimio adjuvante à la radiothérapie ± hormonothérapie
Cancer métastatique -1ère ligne : suppression androgénique et soins palliatifs et de confort
-2ème ligne  : adjonction d’un antiandrogène si ce n’était pas encore fait, ou essai d’arrêt si le blocage était complet (sd de « retrait des androgènes » survenant en cas de mutation des récepteurs qui sont alors stimulés et plus inhibés par les antiandrogènes)
-3ème ligne (phase de résistance à la castration) : autres traitements hormonaux (enzalutamide, acétate d’aboratérone) ou chimiothérapie à base de docétaxel, en particulier pour les patients symptomatiques
-4e ligne (résistance à la castration et à la chimio) : association acétate d’abiratérone + prednisone, enzalutamide ou nouvelle ligne de chimio (cabazitaxel) ou reprise de la chimio par docétaxel (surtout si réponse initiale favorable) ou association mitoxantrone-prednisone ou radiothérapie métabolique

C ) Suivi 4

La surveillance dure au moins 10 ans, avec pour objectifs de détecter une éventuelle récidive, d’évaluer les séquelles des traitements et de les prendre en charge.

Le suivi est à la fois
Clinique : signes d’extension locale ou régionale, complications des traitements

Biologique 
- PSA < 0,2 ng/mL après chirurgie ou < au PSA nadir (le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curiethérapie ou radiothérapie, le plus bas et stable possible pour les autres modalités thérapeutiques.
- Dosage de la créatininémie, des phosphatases alcalines et de la calcémie (en cas de tumeur métastatique ayant répondue au traitement) : tous les 3-6 mois
- Chez le patient sous suppression androgénique, la testostéronémie doit rester < 0,5 ng/mL

Rythme du suivi 
- 1ère visite : entre 6 semaines et 3 mois après initiation du traitement 
- Tous les 6 mois pendant 3-5 ans
- Annuellement pendant 15 ans 

1    D'après le référentiel d'urologie, l'hémospermie ne peut pas être considérée comme un signe d'appel de cancer de la prostate.
2    Jamais utilisé en pratique
3    Exceptionnellement utilisé en pratique

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]]> https://www.medg.fr/cancer-de-la-prostate/feed/ 0 10270 Cystinurie https://www.medg.fr/cystinurie/ https://www.medg.fr/cystinurie/#respond Tue, 05 Nov 2019 09:04:56 +0000 https://www.medg.fr/?p=19406 1) Généralités 2 Déf 3 : la cystinurie est une maladie héréditaire rare liée à un trouble du transport tubulaire rénal des acides aminés caractérisé par la formation récurrente de calculs rénaux de cystine.  Physiopathologie - L'affection est due à des mutations deux gènes exprimés dans les tubules proximaux rénaux et le tractus intestinal : SLC3A1 (2p21) et […]

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Dernières mises à jour
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Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
2 : La Cystinurie (Guide maladie chr. - HAS, 2019)
3 : Cystinuria (Fiche de synthèse - Orphanet, 2019)
Table des matières

1) Généralités 2

Déf 3 : la cystinurie est une maladie héréditaire rare liée à un trouble du transport tubulaire rénal des acides aminés caractérisé par la formation récurrente de calculs rénaux de cystine. 

Physiopathologie 
- L'affection est due à des mutations deux gènes exprimés dans les tubules proximaux rénaux et le tractus intestinal : SLC3A1 (2p21) et SLC7A9 (19q13.11) 3 ;
- Ces gènes codent pour des sous-unités de transporteurs transépithéliaux pour des acides animés dibasiques (lysine, arginine, cystine, ornithine) 3 ;
- On observe alors un défaut de réabsorption par le tube proximal rénal de la cystine et des acides animés dibasiques ;  
- La cystine est donc massivement excrétée. 
- Cette excrétion massive de la cystine très peu soluble dans les urines donne lieu à la formation de cristaux ;
- Les cristaux s'accumulent progressivement, formant des calculs de grandes tailles ++ 

Epidémiologie
- Affection rare : prévalence = 1/7000
- Variations géographiques importantes (1/2500 dans la population juive ; 1/100000 en Suède) 3 
- Lithiase d'origine génétique la plus fréquente : < 1% des lithiases de l'adulte et 3-4% des lithiases de l'enfant

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Colique néphrétique 

 Identification des cristaux de cystine (dans les urines, dans les calculs)
Dosage de cystinurie 

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
- Age médian de découverte : 15-20 ans +++ 
- Varie parfois de la période anténatale à plus de 60 ans

  • Examen physique

Colique néphrétique 

B ) Paraclinique

Spectrophotométrie infrarouge/ diffraction des rayons X : permettent l'identification de cystine dans des calculs

Microscopie : pour identification de cristaux de cystine dans les urines

Dosage de la cystinurie 
- Dans les urines de 24h 
- Rapport cystinurie/créatininurie chez les enfants 

Génotypage 
- Permet identification de variants pathogènes dans les gènes codant pour les 2 sous-unités en cause 
- Réalisation discutée par le néphrologue 

Diagnostic anténal 3
- Echographie fœtale avant 36 SA : détection d'un côlon hyperéchogène 
- Valeur prédictive élevée (89%) 
- La confirmation du diagnostic soit être faite après l'accouchement 

C ) Diagnostic différentiel 3

- Syndrome de délétion 2p21 
- Syndrome d'hypotonie-cystinurie (SHC)
- SHC atypique 

3) Evolution 2

A) Histoire naturelle 

L'évolution est marquée par une récidive fréquente de la formation des calculs. 

B) Complications 

- Insuffisance rénale chronique 
- Hypertension artérielle 

4) PEC

A ) Traitement

Traitement poursuivi à vie (prévention des récidives de lithiases et l'apparition des complications)
- Hyperdiurèse (> 3L/jour chez l'adulte et 2-3 L/m²/jour pour l'enfant) : diminue la concentration de cystine urinaire ; densité urinaire cible = 1005 
- Alcalinisation des urines pour augmenter la solubilité de la cystine : pH cible = 7,5-8
- Diminution des apports en méthionine pour diminuer la production de cystine 
- Diminution des apports sodés pour diminuer le débit urinaire de cystine 
- Utilisation de médicament dérivés sulfhydrylés uniquement en seconde intention 

B) Suivi

- Surveillance des récidives de calcul et de la bonne conduite du traitement 
- A surveiller : pression artérielle, fonction rénale, diurèse (volume, natriurèse, créatininurie, urée), cristallurie sur les urines du matin, échographie rénale
- Rythme de consultation : tous les 3 mois, puis tous les 6 mois lorsque la maladie est stable 
- Surveillance rapprochée des effets secondaires en cas d'utilisation d'un dérivé sulfhydrylé : NFS+Plaquettes, protéinurie, bilan hépatique.

 
 
 
 
 

 

 

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Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF - Contraception (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
1B : CFU (Réf. d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
2 :  Stérilisation à visée contraceptive chez l’homme et chez la femme (RBP - HAS, 2019. Synthèse PDF)
Table des matières

1) Généralités 

Déf 1A : la stérilisation est un procéder contraceptif efficace, acceptable, non nuisible à la santé et "définitif" 1

2) Les différentes méthodes de stérilisation

A) Chez l'homme 1B

La vasectomie est la seule méthode de stérilisation chez l'homme. 

  • Principes

- Intervention chirurgicale consistant à ligaturer, sectionner et/ou coaguler les canaux déférents au niveau scrotal pour empêcher les spermatozoïdes de se mélanger au liquide spermatique 
- Il n'existe actuellement aucune solution d'occlusion temporaire des canaux déférents 
- L'intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale et parfois sous anesthésie générale
- la stérilisation n'est pas immédiate après la vasectomie car quelques spermatozoïdes peuvent persister dans les vésicules séminales (8 à 16 semaines et environ 20 éjaculations2)
- Il existe des techniques de reperméabilisation mais le résultat est aléatoire 2.  Une cryoconservation du sperme peut être proposée au patient. 

  • Complications

La vasectomie n’a pas d’impact sur l’apparence physique, la qualité de l’érection, de l’éjaculation, le désir et le plaisir sexuel

 Complications post-opératoire 
 . Douleurs chroniques : 3-6%
 . Granulome : 1-4%
 . Hématome : 1-2%
 . Infection 0-2,5%
 . Epididymite congestive : 0-2%
 . Retard de cicatrisation : 0-2%
 . Atrophie testiculaire : rare

  • Mesures associées

- Maintenir une autre méthode contraceptive pendant 12 semaines après l'intervention
-  Réalisation d'un spermogramme montrant l'azoospermie avant arrêt de la contraception

  • Efficacité

Indice de Pearl : 0,1%  (0,15% en condition réelle)


Principales causes d'échec :
 . rapports sexuels non protégés avant stérilisation du liquide spermatique 
 . non-section d'un déférent pendant la chirurgie 
 . reperméabilisation spontanée du déférent

B) Chez la femme 2

Plusieurs méthodes de stérilisation de la femme sont disponibles :
- Ligature des trompes 
- Electrocoagulation 
- Pose d'anneaux ou de clips 

  • Principes

- Méthodes réalisées en établissement de santé généralement par voie cœlioscopique, rarement par laparotomie (au décours d'une autre intervention : césarienne par exemple) ou par culdoscopie
- Elles nécessitent une hospitalisation de 1-3 jours et habituellement une anesthésie générale
- Elles sont immédiatement efficaces 
- La reperméabilisation chirurgicale est possible mais difficile et d'efficacité incertaine

  • Complications

Les complications varient en fonction de la technique utilisée et des voies d'abord.

  • Efficacité

Indice de Pearl : 0,5% 

3) Conditions de mise en œuvre 2

    Législation sur la contraception définitive (stérilisation)  1A   

Loi N°2001-588 du 4 juillet 2001 – art. 26 JORF 7 juillet 2001, art. L. 1111-4 du Code de la santé publique, modifié par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 art. 3 JORF 23 avril 2005, rectificatif JORF 20 mai 2005
– Personnes majeures 
– Première consultation : demande motivée et délivrance par le médecin des informations des différentes techniques : dossier d’information écrit et attestation de consultation de consultation médicale 
– Délai de réflexion de 4 mois obligatoire 
– Deuxième consultation préalable à l’intervention : confirmation par écrit de son consentement éclairé 
– Patient sous tutelle ou curatelle: décision soumise au juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal 
– Lieu de l’intervention : établissement de santé (hôpital ou clinique)

  • Consultation initiale

- Discuter avec la personne des motifs de sa demande
- S'assurer que la volonté de la personne est "libre, motivée et délibérée". La responsabilité du choix de la stérilisation relève de la seule personne concernée par l'intervention mais il lui est possible, si elle (il) le désire, d'associer son (sa) partenaire. Cependant, seul le consentement de l'intéressé (e) est recueilli
- Informer sur les méthodes contraceptives alternatives, les techniques de stérilisation et leur principe, les modalités de l'intervention, leur efficacité contraceptive, leur irréversibilité, les risques et complications, évoquer le risque de regret potentiel. 
- Rechercher d'éventuelles situations nécessitant des précautions d'emploi. S'informer de l'âge de la personne, du nombre d'enfants et de l'âge du dernier enfant, du nombre d'interruptions volontaires de grossesse chez la femme, de l'utilisation antérieure d'autres méthodes contraceptives
- Proposer au besoin à la personne un accompagnement pour l'aider à prendre sa décision (conseiller conjugal et familial, psychologue et psychiatre)
- Remettre à la personne le livret d'information du ministère de la Santé sur la stérilisation à visée contraceptive ainsi qu'une attestation de consultation
- Informer la personne et l'orienter vers un médecin qui pratique cet acte si le médecin consulté ne le réalise pas.

  • Délai de réflexion

Respecter un délai de réflexion de  4 mois entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation.

  • Consultation préopératoire suivante

Demander à la personne de confirmer par écrit sa volonté d'accéder à l'intervention à visée de stérilisation.

  • Réalisation de l'acte

L'intervention doit se réaliser dans un établissement  de santé (privé ou public)

 

 

1    bien que le procédé soit parfois réversible

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]]> https://www.medg.fr/sterilisation/feed/ 0 21097 Rétention aiguë d’urine https://www.medg.fr/rau-retention-aigue-durine/ https://www.medg.fr/rau-retention-aigue-durine/#comments Thu, 18 May 2017 00:14:57 +0000 http://www.medg.fr/?p=6833 1) Généralité 1A Déf : impossibilité totale d’uriner malgré une vessie remplie (exclut les causes sus-vésicales considérées comme des anuries) Physiopathologie : 3 éléments sont nécessaires à la vidange vésicale- Vessie compliante (souplesse) et contractile (détrusor efficace)- Intégrité de la filière urétrale : col vésical, prostate, sphincter strié, structures de voisinage- Synergie vésico-sphinctérienne : capacité du système nerveux […]

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Dernières mises à jour
- Septembre 2020 : relecture, quelques ajouts partie thérapeutique (Camille)
- Novembre 2018 : relecture avec la 4e édition du réf d'urologie, modifications mineures (Vincent)
- Mai 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFU (Réf. collège d’Urologie - 2018) [Indisponible en ligne]
1B : CNUMU 1ère édition 2016 – item 342 (référentiel des enseignants en médecine d’urgence)
2 : Mesure du contenu vésical par technique ultrasonique (rapport d’évaluation HAS - 2008)
Table des matières

1) Généralité 1A

Déf : impossibilité totale d’uriner malgré une vessie remplie (exclut les causes sus-vésicales considérées comme des anuries)

Physiopathologie : 3 éléments sont nécessaires à la vidange vésicale
- Vessie compliante (souplesse) et contractile (détrusor efficace)
- Intégrité de la filière urétrale : col vésical, prostate, sphincter strié, structures de voisinage
- Synergie vésico-sphinctérienne : capacité du système nerveux local à contrôler les phases de remplissage et de miction, contraction du détrusor quand le sphincter urétral est parfaitement relâché

Epidémiologie : touche majoritairement des hommes âgés (pathologie prostatique)

Etiologies

Obstacle sous-vésical +++
- Hypertrophie bénigne de prostate
- Prostatite
- Cancer de la prostate avancé (T3-T4)
- Sténose de l’urètre post-traumatique ou infectieuse
- Prolapsus génital
- Fécalome
- Phimosis serré
- Lithiase enclavée dans le col vésical, ou urétrale 1B (rare)

Altération de la commande neurologique
- Neuropathie diabétique
- Sclérose en plaques
- Compression médullaire
- Parkinson
- AVC
- Malformations médullaires (spina bifida…)
- Causes médicamenteuses : anticholinergiques (nombreuses classes !), morphiniques, autres (sympathomimétiques, β2-mimétiques et inhibiteurs calciques)

Défaut de contraction vésicale (rare)
- Caillotage vésical
- Vessie claquée

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Globe vésical, douleur pelvienne ± écho vésicale si doute

A ) Clinique

Anamnèse
- ATCD urologiques et neurologiques
- Etat algique, anxieux et agité avec envie d’uriner permanente, pressante et douloureuse.
- Signes d’IU : brûlures mictionnelles et autres SFU, fièvre ou frissons
- Hématurie précédant le RAU : causes infectieuses ou tumorales (cf. fiche Hématurie)

Clinique
- Globe vésical +++ : voussure à convexité supérieure, mate à la percussion, souvent très douloureux (sauf neuropathie diabétique et traumatisé rachidien)
- TR systématique : arguments pour des pathologies prostatiques ou un fécalome

Note : chez le sujet âgé, penser à un RAU devant un tableau neurologique (désorientation, agitation)

B ) Paraclinique

Echo vésicale en cas de doute (douleur absente)

Notes
- Le RAU provoque une élévation des PSA, il est inutile de les doser dans ce contexte ! 1A, 1B
- Une mesure du volume retenu peut être obtenu facilement par un échographe vésical portable (Bladderscan), souvent aussi performant que l’écho classique après 7 ans. Sa disponibilité évite bon nombre de sondages à demeure inutiles 2

C ) Diagnostic différentiel

Distinction avec les causes d’anurie (causes sus-vésicales) grâce à la présence d’un globe douloureux et d’une envie d’uriner.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

En cas d’évolution en IRA, celle-ci disparait rapidement après dérivation, mais la dilatation des cavités pyélocalicielles peut persister plusieurs semaines à l’échographie.

Une rétention > 600 cc dans la vessie a valeur négative sur le pronostic.

B) Complications

IRA obstructive

Syndrome de levée d’obstacle SLO : polyurie osmotique parfois majeure pouvant amener au collapsus

Hématurie a vacuo : macroscopique, en cas de vidange trop rapide (rupture des veines sous-muqueuses 1B) ± troubles de l’hémostase

Vessie claquée : par distension du détrusor (± diverticules par la suite)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Initial : Aucun bilan ne doit retarder la PEC ! Dérivation dès suspicion clinique, après recherche des CI éventuelles (hémostase avant un KT sus-pubien si suspicion de troubles de l'hémostase)

Après dérivation :
- ECBU systématique
- Surveillance horaire de la diurèse (SLO si polyurie > 1L / heure)
- Créatininémie et ionogramme
- ± échographie rénale si fièvre ou IRA

Bilan étiologique et de retentissement non-urgent

Examen Indication
Echo vésico-prostatique : résidu post-mictionnel, épaississement pariétal, volume prostatique, identification de tumeurs ou de lithiase Systématique
Débitmétrie à distance (?)
Fibroscopie UV / UCRM
 Systématique si hématurie macroscopique associée ou difficultés de sondage (sténose urétrale?)
Bilan urodynamique Pathologie neurologique
Uro-TDM 1B Pathologie tumorale (bilan d’extension / préthérapeutique)

B ) Traitement

  • Traitement étiologique

+++

  • Dérivation des urines

On quantifie les urines à ce moment quelle que soit la méthode

Sondage à demeure : acte infirmier réalisé dans des conditions d’asepsie et de stérilité, accompagné d’un médecin lors du premier sondage chez l’homme.  

Méthodes / précautions :
- Maintien du système clos (pas de déconnexion sonde-poche collectrice)
- Eviter les sondes de petit calibre en 1ere intention (Si suspicion HBP: Sonde charnière 18-20).
- Ne pas utiliser de sérum phy car risque de cristallisation, préférer eau PPI.
- Prélèvement aseptique d’urine pour l’ECBU
- Système déclive pour éviter toute stase urinaire = poche en dessous de la vessie
- Sonde à double courant si hématurie
- Toujours recalloter le patient pour prévenir le paraphimosis
- CI absolue en cas de sténose ou traumatisme urétral, CI relative en cas de prostatite ou de sphincter urinaire artificiel (désactivation préalable)

KT sus pubien : acte médical réalisé dans des conditions d’asepsie et de stérilité, réalisé en cas de CI ou d’échec du sondage à demeure. Moins de complications à moyen et long terme. Les avantages sont : pas de fausse route urétrale, épreuve de clampage possible, bon système de drainage à moyen terme

Méthode / précautions :
- Incision sous AL : au croisement de la ligne médiane de l’abdomen et de la ligne horizontale 2 travers de doigt au dessus de la symphyse pubienne
- CI absolue si absence de globe vésical, pontage vasculaire en région sus-pubienne (fémoro-fémoral croisé)
- CI relative si risque hémorragique, cicatrice de laparotomie (écho préalable) ou ATCD de tumeur de la vessie

  • Arrêt dérivation

Épreuve d’ablation de sonde ou de clampage de KT :
- quelques jours après l’épisode et après PEC étiologique.
- Suivi du résidu post-mictionnel + avis spécialisé habituellement demandé.

Chez l’homme, mise sous alpha-bloquant (++ si HBP impliquée)

C ) Prévention

Vidange vésicale progressive : clamper la sonde 15 minutes tous les 500mL 0
En cas de SLO, apport hydrosodé IV pour compenser les pertes

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]]> https://www.medg.fr/rau-retention-aigue-durine/feed/ 6 6833 Infections des voies urinaires : tableau récapitulatif https://www.medg.fr/tableau-recapitulatif-infections-voies-urinaires/ https://www.medg.fr/tableau-recapitulatif-infections-voies-urinaires/#comments Sun, 10 Mar 2019 17:25:38 +0000 http://www.medg.fr/?p=9178   Tableau récapitulatif Situation Bilan Traitement IU simple non-à risque BUHémoc si : sonde urinaire, doute dgBladder / echo si suspicion RAU Proba1. Fosfomycine (dose unique)2. Pivmécinillam 5j IU avec FdR de complication (hors grossesse / sexe masculin) BU + ECBU Différé si possible, durées idem IU simple (amox > pivmécinillam > nitrofurantoïne)Proba :1. Nitrofurantoïne2. Fosfomycine PNA […]

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Dernières mises à jour
- Juin 2020 :  relecture de la fiche, modifications mineures (Camille)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Pilly 2018 (réf. d'infectiologie), CUEN 2016 (réf. de néphrologie), CNPU 2017 (réf. de pédiatrie - lien vers l'édition 2014)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)
Table des matières
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- Juin 2020 :  relecture de la fiche, modifications mineures (Camille)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Pilly 2018 (réf. d'infectiologie), CUEN 2016 (réf. de néphrologie), CNPU 2017 (réf. de pédiatrie - lien vers l'édition 2014)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)
Table des matières

 

  • Tableau récapitulatif

Situation Bilan Traitement
IU simple non-à risque BU
Hémoc si : sonde urinaire, doute dg
Bladder / echo si suspicion RAU		 Proba
1. Fosfomycine (dose unique)
2. Pivmécinillam 5j
IU avec FdR de complication (hors grossesse / sexe masculin) BU + ECBU Différé si possible, durées idem IU simple (amox > pivmécinillam > nitrofurantoïne)
Proba :
1. Nitrofurantoïne
2. Fosfomycine
PNA non-grave (hors grossesse) BU + ECBU
Echo ssi récidive PNA simple / grossesse
UroTDM ssi formes hyperalgiques, évolution défavorable à 72h
 « Simple » : proba puis adapté
1. FQ ou C3G 7j
2. Aztréonam ou aminosides 5-7j
PNA à risque de complication
 CRP, Urée, Créatinémie
UroTDM dans les 24h
 idem PNA simple 10-14j, privilégier C3G
PNA grave (hors grossesse) BU + ECBU + Hémoc
NFS, CRP, Urée, Créatinémie
UroTDM systématique, écho 2nde intention (sf lithiase)
 Proba puis adapté 10-14j
1. C3G + amikacine 1-3j
2. Aztréonam + amikacine 1-3j
IU masculine BU + ECBU
Hémoc si fièvre
Echo si : douleur lombaire, RAU, ATCD de lithiase, sepsis		 Différé si possible
« Simple » : différé, FQ ou cotrimoxazole 14j (21j pour les autres mol. si uropathie / immunodépression)
FdR : idem PNA à risque
Gravité : idem PNA grave
IU gravidiques BU de dépistage ou ECBU direct si haut risque : uropathie, ATCD de cystite récidivante, diabète

 

Echo systématique si PNA

Hémoc si doute dg ou PNA grave

 Colonisation : différé 7j
1. Amox
2. Pivmécinillam
3. Fosfomycine (dose unique)
4. Triméthoprime
Cystite : proba puis adapté (amox > fosfo / pivmécinillam > tmp), 7j
1. Fosfomycine
2. Pivmécinillam
3. Nitrofurantoïne
PNA non-grave : proba puis adapté (amox > augmentin > céfixime), 10-14j
1. C3G
2. Aztréonam ou FQ
PNA grave : idem hors grossesse
IU chez l’enfant Avant 1 mois : ECBU direct
Avant 3 mois : hémoc et écho systématiques		 IU simple : cotrimoxazole, C3G ou augmentin PO
PNA : idem inj (+ aminoside si forme grave), ou nouveaux schémas = céfixime PO ou aminoside monothérapie
Ciprofloxacine CI avant la fin de croissance !
Cystite récidivante   Idem cystite non-récidivante, éviter nitrofurantoïne répétée
± auto-médication, ATBprophylaxie (si ≥ 1 épisode / mois malgré prévention)
FdR d’EBLSE   Proba : pipéracilline-tazo (hors choc septique), carbapénème
Adapté : FQ, cotrimoxazole > augmentin > céfoxitine / pipéra-tazo / témocilline

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