Corps étranger des voies aériennes

Urgences Pneumo Pédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 354


Dernières mises à jour
– Juillet 2019 : Relecture avec les référentiels de Pneumologie CEP 6e édition 2018 et de Réanimation CEMIR 6e édition 2018 + mise à jour avec le CEP 2018 – Modifications mineures (Beriel)
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEMIR, modifications mineures (Vincent)
Avr. 2017 : relecture avec la nouvelle édition du CEP (Vincent)
Mai 2016 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEP 6e édition 2018 – item 354 (référentiel des enseignants de pneumologie)
1B : CEMIR 6e édition 2018 (référentiel des enseignants de réanimation )


1) Généralité 1A

Déf : Inhalation accidentelle d’un corps étranger (CE) de nature variée mais le plus souvent alimentaire, dans les voies aériennes.

Epidémiologie : 2 grands pics de fréquence
Enfance (avant 3 ans après l’acquisition de la préhension et de la marche) +++ : garçons (70% des cas) avec pic entre 1an et 4 ans 1B . Les cacahuètes et autres graines d’oléagineux sont le plus fréquemment en cause.
– Vieillesse ++
– Les CE des voies aériennes représentent 7% des décès accidentels avant 4 ans 0
– La survenue est rare chez l’adulte et l’adolescent

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
CE récent : épisode d’asphyxie, signes de détresse respiratoire au cours d’un repas, d’un jeu
CE ancien : pneumopathies récidivant au même endroit
Rx thorax : inflation de piégeage
Endoscopie bronchique +++

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque 
– Vieillesse : trouble de déglutition (maladies neurologiques : séquelle d’AVC etc.) ; mauvaise dentition
– Adulte et adolescent :  traumatisme facial (inhalation de fragments dentaires) ; activités de bricolage (inhalation accidentelle d’objets tenus entre les dents) ; troubles de la conscience (crise convulsive, coma, intoxication éthylique aigue etc.)

  • Examen physique

Phase initiale : syndrome de pénétration
– Toux violente, quinteuse, de début brutal responsable de pétéchies sous-cutanées (visage, tronc) et muqueuses (bouches, conjonctive)
– Accès de suffocation : tirage, cornage, cyanose jusqu’à détresse respiratoire aiguë
– Auscultation : normale si expulsion ou enclavement distal, wheezing et diminution du MV en regard du CE si enclavement proximal 1A, ± “bruit de drapeau” pour un CE mobile 1B  

Phase tardive : obstruction subaiguë ou  chronique
– Peut rester asymptomatique des années
– Toux chronique, bronchite sifflante, bronchorrhée, pneumonies à répétition
– Hémoptysie

Notes :
– L’anatomie des bronches principales adultes explique une fréquence plus importante des CE à droite (bronche plus large et verticale qu’à gauche). Cette particularité n’est pas retrouvée chez l’enfant!
– Lorsqu’il est proximal (pharyngé) et peu obstructif, la présence du CE n’est pas responsable de détresse respiratoire mais d’une simple gêne pharyngée. 1B
– Les signes de dyspnée varient selon la localisation du CE (cf. dyspnée aiguë), plutôt inspiratoire pour un CE laryngé, expiratoire pour un CE bronchique ou aux 2 temps pour un CE trachéal 1B (mais ont une faible valeur localisatrice par rapport au bilan ! 0)

B ) Radio thoracique

Phase initiale : la topographie des signes est plus fréquemment droite que gauche chez l’adulte (bronche souche droite plus large et verticale)
– Signe direct (rare, 10%) : CE radio-opaque
– Atélectasie
– Hyperinfiltration de piégeage = hyperclarté pulmonaire unilatérale majorée en expiration
– ± Pneumothorax / pneumomédiastin 0

Phase tardive : idem phase initiale, possibles signes de complications
– Abcès pulmonaire, pneumopathies récidivant dans le même territoire
– Pleurésie
– Dilatation des bronches pouvant apparaitre plusieurs années après enclavement

C ) Diagnostic différentiel

  • Présentation clinique aiguë ou subaiguë :

Devant le syndrome de pénétration
– Epiglottite aiguë

Devant une infection respiratoire basse
– Pneumonie aiguë communautaire
– Bronchite aiguë sifflante

  • Présentation chronique ou récidivante

Devant un trouble persistant de la ventilation
– Tumeur bronchique obstructive ( + infection récidivante dans le même territoire)
– Sténose bronchique congénitale ou acquise
–  Foyers de bronchectasies (+ infection récidivante dans le même territoire)
N.B : les foyers de bronchectasies peuvent être la conséquence de CE persistant. 

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Expulsion (50%) : peut passer inaperçue si le CE est immédiatement dégluti

Enclavement : topographie selon la taille/forme du CE et l’âge du patient (généralement : bronche principale chez l’enfant, plus bas chez l’adulte). Le CE peut se comporter comme une valve unidirectionnelle, entrainant un “piégeage” d’air dans le secteur d’aval.

La remobilisation est possible (chez l’enfant surtout) et peut entrainer une récidive de l’obstruction aiguë trachéale, avec un risque d’asphyxie immédiate.

B) Complications

Inflammation bronchique / granulome de contact : apparition en quelques heures, fréquent pour des CE huileux comme les oléagineux

Infection d’aval = pneumonie obstructive

Sténose bronchique / dilatation des bronches à long terme

4) PEC

A ) Bilan 1A

Le bilan est à réaliser systématiquement en cas de CE inhalé sans témoin de l’expectoration, même en l’absence de signes cliniques !!

Bilan devant une suspicion de Corps Etranger enclavé
Rx thorax, endoscopie bronchique

B ) Traitement 1B

Il s’agit d’une urgence médicale.

Le traitement curatif in fine peut être fait par la toux du patient, les manœuvres de désobstruction ou l’endoscopie (confirmation de l’étiologie + extraction du CE)

  • Syndrome de pénétration non-régressif : mesures d’urgence

Appel SAMU et transfert vers un centre pratiquant la bronchoscopie, en position assise. S’il existe une toux efficace, l’encourager et calmer le patient 1C.

Manœuvres de désobstruction : algorithme de PEC pour un patient conscient

  1. Examen endobuccal : ablation d’un CE proximal à la pince de Magyl ou au doigt ssi le CE est visible 0
  2. 5 claques dorsales avec le talon de la main, patient légèrement penché en avant
  3. Manœuvres de Heimlich (après 1 an) ou de Mofenson (avant 1 an)

Répétition des étapes 2 et 3 avec 3 issues possibles
– Régression du syndrome de pénétration ou expectoration du CE : stop
– Apparition d’un coma : situation d’arrêt cardiorespiratoire, réalisation d’une RCP adaptée à l’âge du patient (cf. item 327 ACR)
– Endoscopie immédiate : stop

Les manœuvres de désobstruction chez l’adulte et en pédiatrie
Manœuvre de Heimlich après 1 an Manœuvre de Mofenson avant 1 an
Dos au patient, les mains sous l’appendice xiphoïde, l’opérateur réalise du poing fermé un mouvement de compression vers l’arrière et de bas en haut.

Séries de 5 compressions

La manœuvre peut être auto-réalisée avec un meuble, une chaise…

HeimlichSource illustrations

Nourrisson en décubitus dorsal sur le bras de l’opérateur, tête plus basse que le corps. En soutenant sa tête d’une main, l’opérateur réalise du bout de 2 doigts une compression médiothoracique sur 1/3 du diamètre antéro-postérieur du thorax.

Séries de 5 compressions.

Les 5 claques dorsales sont réalisées dans les mêmes conditions en retournant le nourrisson.

Mofenson

PEC hospitalière immédiate
– Oxygénothérapie au masque à haute concentration
– Monitoring : scope, SpO2 et PA
– Si obstruction partielle : corticoïdes IV
– Si arrêt cardiorespiratoire : intubation pour refouler le CE et ventiler le côté sain

  • Syndrome de pénétration régressif

! Pas de manœuvre de désobstruction ni mobilisation brutale tant qu’il n’y a pas de signe d’épuisement respiratoire ou d’hypoxémie, risque d’aggravation brutale !

Hospitalisation pour le bilan tant que persiste un potentiel CE

  • Formes subaiguës / chroniques

Endoscopie au moindre doute




Une réflexion au sujet de « Corps étranger des voies aériennes »

  1. La manoeuvre à réaliser selon l’âge diffère dans les référentiels:
    – Les réanimateurs indiquent un Mofenson jusqu’à 1 an
    – Les pneumologues indiquaient un Mofenson jusqu’à 3 ans (2015) puis 2 ans (2017)
    – Les pédiatres n’apportent pas de précision à ce sujet (le terme “Mofenson” n’est pas cité dans le référentiel)

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