Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 56
!! URGENCES !!
| UrgencE |
|---|
| Aucune |
Déf 2 : Douleurs persistantes ou récurrentes lors d’une tentative de rapport sexuel ou lors d’une pénétration effective. Font partie des troubles de la sexualité.
Les causes de dyspareunie peuvent être classées selon 3 types 1 .
– dyspareunie superficielle ou d’intromission : la douleur est ressentie dès le début de la pénétration. Elle peut être primaire ou secondaire.
– la dyspareunie de présence : la douleur est ressentie un certains temps après la pénétration.
– dyspareunie profonde ou de choc : La douleur est ressentie au fond du vagin.
Remarque : la dyspareunie de présence n’est pas mentionnée dans l’article du Vidal, les pathologies étant regroupées avec les dyspareunies superficielle 0
A) Dyspareunie superficielle ou d’intromission
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
|---|---|---|
| candidose récidivantes | leucorrhées d’aspect caractéristique 0 | Prélèvement vaginal + Antifongiogramme 0 |
| Herpès | Ulcérations herpétiques | Sérologie herpétique 0 |
| Abcès ou kyste d’une glande de Bartholin | tuméfaction de la glande | +/- ECB du pus 0 |
| Atrophie vulvovaginale | hypo pigmentation, tissu peu élastique ou muqueuse brillante | dosage des œstrogènes |
| lichen scléreux atrophique | dépigmentation locale | biopsie de la lésion |
| dermatite vulvaire | microfissures postérieures | – |
| iatrogène : post chirurgie, radiothérapie, post mutilation | anamnèse | – |
| anomalie de la structure du vagin (dyspareunie primaire) | cloisons, cicatrices, brides | – |
| Tumeur ou kyste vulvo-vaginale | Perception de la masse | IRM, Biopsie + examen anatomopathologique 0 |
| Causes neurologiques |
douleur neuropathique, terrain évocateur |
– |
| vaginisme |
interrogatoire ++ |
– |
B) Dyspareunie de présence 1
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
|---|---|---|
| Infections vaginale (Chlamydia, gonococcie …) | leucorrhées caractéristiques +/- signes d’irritation de bas appareil urinaire 0 |
PV + Antibiogramme |
| Atrophie vaginale | tissu peu élastique et muqueuse brillante | dosage des œstrogènes |
C) Dyspareunie profonde ou de choc
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
|---|---|---|
| Endométriose +++ | nodules endométriaux | cœlioscopie , biopsie de la muqueuse + examen anapathologique |
| Tumeur ou kyste (col utérin, annexes, pelvis) | perception de la masse | biopsie + examen anatomopathologique 0 |
| Cervicite, Annexite | signes inflammatoires 0 | – |
| Raccourcissement ou rétrécissement vaginale post radiothérapie ou mutilation sexuelle |
douleur |
– |
| Syndrome de Masters et Allen | douleur pelvienne, mobilité ++ du col utérin 0 | cœlioscopie 0 |
| Dysfonction du plancher pelvien (mécanique, anatomique, prolapsus, rétroversion de l’utérus etc.) |
douleur 0 |
– |
| Etiologies non gynécologique : syndrome de l’intestin irritable, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, infection urinaire | fonction de l’étiologie | fonction de l’étiologie |
A) Clinique
- Interrogatoire
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui se veut minutieux et délicat durant lequel la gestuelle et le langage corporel doivent être interprétés. Le mode d’apparition brutal ou progressif des symptômes oriente vers une cause physique ou psychosexuelle. La méthode « LOFTI » peut aider au diagnostic.
Listening : Il s’agit de savoir écouter la patiente afin de déceler les réponses dans ses dires et non-dits. Les bonnes questions doivent donc être posées.
Observing : Il est nécessaire de pouvoir observer et être attentif aux détails les plus subtils
Feelings : Les réactions du médecin face aux dires de la patiente sont importantes.
Thinking : Il s’agit de réfléchir et se poser les bonnes questions
Interpréting : Garder en tête une vue d’ensemble du problème et des informations collectées pour une bonne interprétation
- Examen physique
> Inspection : Recherche de lésions ulcéreuses, de fissures, de secrétions pathologiques au niveau vulvo-vaginale
> Palpation : Perception d’une masse (abdomen, pelvis)
> Examen au spéculum : Il doit être délicat avec une bonne quantité de lubrifiant. L’accord de la patiente est nécessaire. La pose du spéculum est contre indiquée en cas de vulvodynie, de dermatite vulvaire, et si une étiologie psychosexuelle est évidente.
> Toucher vaginal : Se fait si la patiente est d’accord. La réalisation doit être douce. Rechercher les nodules endométriaux (cul de sac postérieur, septum rectovaginal), les différentes anomalies anatomiques etc.
B) Paraclinique
| Bilan de première intention devant une dyspareunie |
|---|
| Biologie PV + Atb / Antifongiogramme ; Ferritinémie ; Dosage de l’œstrogène Imagerie Echographie endovaginale ; Cœlioscopie |
C) Synthèse 0
(à faire…)
Mesure locale possible
– Usage de lubrifiant diminuant la sensibilité, à base de menthol / de lidocaïne et d’eau
– Massage du périnée avec une huile inerte (huile de coco par exemple)
– Mesures d’hygiènes : utilisation de substances non inertes, allergisantes ou irritantes pour toilette intime ; utilisation de protections en coton, non parfumées, non teintés et une lessive non parfumée.
Une réponse à “Dyspareunie”
Les causes de dyspareunies d’intromission peuvent séparées en plusieurs catégories :
Fissure vulvaire secondaire à
– Psoriasis
– Lichen scléreux
– Candidose récidivante
– Lésion du au papillomavirus
– Fissure hyménéale
– Plus rare : lichen plan, herpes, bride postérieure, infection a gardnerella vaginalis, allergie au sperme, trichomonas…
Pathologie dermato
– Lichen scléreux
– Lichen plan érosif
– Psoriasis
– Atrophie vulvaire post-ménopausique (ou syndrome génito-urinaire de la ménopause SGUM)
Cause infectieux
– Candidose vulvo-vaginale récidivante
– Vaginose bactérienne
– Herpes récidivant (parfois simple fissure)
– Condylome et neoplasie (via fissure)
Cause anatomique
– Bride (sur lichen scléreux ou lichen plan)
– Fissure hyménéale
– Excision
– Post-partum
– Pathologie de l’hymen : hymen en pont, hyper-élastique non-rompu (dysparéunie primaire)
(source : FMC)