Dysphonie

NeuroORL
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 86

Dernières mises à jour
– Février 2018 : relecture, modification de forme, publication (Thomas)
– Novembre 2017 : création de la fiche (Vincent
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition 2016 – item 86 (référentiel de neurologie)
1B : ORL 4e édition 2017 – item 86 (référentiel d’ORL non disponible en ligne – voir la version 2014)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

clinique
paralysie bilatérale avec dyspnée

Déf 1A : la dysphonie (ou enrouement) est une dégradation subjective ou objective d’une ou plusieurs des qualités de la voix (hauteur, intensité, timbre). Elle peut être liée à :
– une dysarthrie : trouble de l’articulation de la parole secondaire à une atteinte centrale (atteinte des coordinations pneumophoniques et de la musculature intrinsèque du larynx)
– une atteinte morphologique du larynx (glotte ++, par excès de tissus / manques anatomiques)

Physiopathologie 1A : la phonation nécessite
– Adduction des cordes vocales, innervées par les nerfs récurrents
– Maintien d’une pression sous-glottique suffisante (son fondamental)
– Enrichissement par des modulations buccales et sinusiennes

Remarque 1B : l’atteinte des cordes vocales est aussi responsable de trouble de la déglutition, pouvant être cliniquement plus relevant (risque vital) ++

1) Etiologie

On distingue 4 grands groupes étiologiques, différentiable à la laryngoscopie 1B
– Paralysie des cordes vocales (uni- ou bilatérale)
– Lésions des cordes vocales suspectes de malignité
– Lésions des cordes vocales d’allure bénigne
– Examen des cordes vocales normal

  • Dysphonies par paralysie des cordes vocales 1B

Les symptômes dépendent du nombre et de la position des cordes vocales atteintes 

Paralysie Sémiologie
Unilatérale / ouverte voix très faible et soufflée
fausses routes
Unilatérale / fermée sémiologie très discrète
Bilatérale / ouverte voix quasi inaudible
fausses routes ++
Bilatérale / fermée aphonie initiale 1A
bradypnée inspiratoire ++

Ces 4 tableaux se retrouvent dans toutes les étio ci-dessous :

Etio Clinique Paraclinique
Paralysie laryngée (atteinte du X) * selon type de paralysie (cf ci-dessus) TDM de la base du crâne au thorax ++, rarement IRM
± Echo thyroïdienne
± EMG laryngé 1A
Paralysie vélopalatine (atteinte du X) 1A SF pauvres (voix nasonnée, régurgitation nasale) mais SP nets (voile asymétrique, luette déviée côté sain, surtout pour les sons “a” et “é”) ?
Blocage articulaire (trauma, tumoral, polyarthrite rhumatoide) selon type de paralysie (cf ci-dessus) ± TDM

* Etio des paralysies laryngées par atteinte du nerf X sur son trajet 1A
– néoplasie thyroidienne, oesophagienne, médiastinale
– post- chirurgie
– causes neuro (<5%) : AVC, SLA, SEP, Guillain-baré, polyneuropathies… (tableau généralement typique avec dysphonie au second plan 1B)
– causes cardiaques par atteinte du nerf récurent gauche (très rare)
– idiopathique (20%), diagnostic d’élimination

  • Dysphonie par lésions des cordes vocales suspectes 1A

Entraine une irrégularité de la vibration, responsable d’une voix souvent rauque, déraillée 1B
=> laryngoscopie directe systématique

Etio Clinique Paraclinique
Laryngite chronique Installation progressive, souvent contexte d’irritation laryngée (tabac, vapeurs toxiques, infections ORL, RGO, surmenage vocal)
Voix rauque
Laryngoscopie indirecte : hypertrophique rouge (érythroplasie) ou blanche (leucoplasie)
Laryngoscopie directe avec biopsie ± exérèse (systématique)
Cancer du larynx Terrain : homme d’âge mûr alcoolo-tabagique
Suspecté devant toute dysphonie durant > 3 semaines, réflexe nauséeux important
Laryngoscopie directe avec biopsies
Polypes et oedèmes de Reinke Terrain : forçage vocal + tabac
Laryngoscopie indirecte : lésion inflammatoire uni- ou bilatérale siégeant sur les 2/3 antérieurs des cordes vocales
Laryngoscopie directe avec biopsie ± exérèse (non systématique)
  • Dysphonie par lésions des cordes vocales d’allure bénigne 1A

Entraine une irrégularité de la vibration, responsable d’une voix souvent rauque, déraillée 1B
=> laryngoscopie directe non systématique

Etio Clinique
Laryngite aiguë Installation brutale au décours d’une rhinopharyngite ou d’un forçage vocal
Voix rauque peu timbrée, voire aphonie, ± dyspnée chez l’enfant
Layngoscopie indirecte : cordes vocales inflammatoires ± recouvertes de sécrétions purulentes
Nodules des cordes vocales Terrain : forçage vocal (jeune garçon crieur, enseignantes…)
Voix rauque, soufflée, timbre voilé, sourd et éraillé
Laryngoscopie indirecte : lésions blanchâtres symétriques du tiers moyen des cordes vocales
Granulomes Terrain : intubation prolongée ou RGO
Laryngoscopie indirecte : lésions inflammatoires du tiers postérieur des cordes vocales (apophyse vocale des arythénoïdes)
Papillomatose laryngée Laryngoscopie indirecte : Lésions muriformes papillomateuses des cordes vocales ± de la trachée
Evolution : récidives, rarement dégénérescence maligne
Traumatismes Terrain : Trauma externe ou chirurgical (ablation d’un cancer cordal)
Voix grave, faible, timbre granuleux et soufflé, ± désonorisations
  • Examen des cordes vocales normal 1A
Etio Clinique Paraclinique
Dysphonie spasmodique (= dystonie laryngée) Terrain : femme de 40 ans
Début progressif ; aggravation par la la lecture, fatigue, stress, émotions ; forçage massif
Atteinte des adducteurs (80%) : voix hachée, désonorisations intermittentes, bandes ventriculaires rapprochées en laryngoscopie
Atteinte des abducteurs : voix faible, soufflée, défaut d’accolement en laryngoscopie
EMG laryngé ++ : hyperactivité de repos des muscles phonatoires, renforcée en phonation
Syndrome parkinsonien Triade tremblement de repos – akinésie – rigidité plastique, au niveau de toute la sphère ORL.
Dysphonie-dysarthrie, hypophonie monotone, voix sourde, aiguë et nasonnée, bégaiement.

Associée à une voix cérébelleuse scandée dans les AMS.
 –
Syndrome myasthénique Dysphonie intermittente, nasonnée puis inintelligible
Accru à l’effort et en fin de journée, atténué au repos
EMG laryngé 0
Atteinte du grand hypoglosse (XII) Paralysie d’une hémilangue (ou abolition complète de la mobilité linguale si paralysie bilatérale)
Mastication et déglutition gravement perturbées
Consonnes linguales difficiles à prononcer : D, G, K, L, N, R, S, T
 ?
Syndrome pseudo-bulbaire Dysarthrie parétique et dystonique : 1ère syllabe explosive (dystonie) puis voix monotone, lente, sans timbre (paralysie), ou palilalie puis aphonie  ?
Hypothyroidie  voix rauque MG TSH + T4 MG
Hyperandrogénisme  ? ?
Dysphonie psychogène Terrain : femme
Souvent aphonie complète de début brutal, évolution capricieuse
 Bilan complet négatif
Surmenage vocal
Terrain ++ (enseignant)
  • Remarque : Diagnostics différentiels 1A

S’éliminent facilement à l’examen clinique
– Hypophonie : au cours des insuffisances respiratoires aiguës et chroniques
– Atteinte des cavités de résonance : rhinolalies ouvertes (hypernasalité) ou fermées (hyponasalité)
– Obstacle de la cavité buccale : tumeur de la base de la langue, partie haute de l’épiglotte, région amygdalienne, voile du palais

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1A

  • Interrogatoire

Terrain : ATCD laryngés, neurologiques, intubation, tabagisme, profession (enseignant, avocat, chanteur)

Mode d’apparition : brutale ou progressive, intermittente

Signes associés (dysphagie, dyspnée, toux, otalgie) : lésion au-delà des cordes vocales

  • Examen clinique

Examen local
– Palpation du cou et des reliefs pharyngés, du corps thyroïde, recherche d’ADP
– Examen de la cavité buccale et du pharynx
– Caractéristiques de la voix 1B : fuite d’air avec voix faible, soufflée dans les anomalies de fermeture (paralysies) ; irrégularité avec voix éraillée, rauque dans les anomalies de la muqueuse (polypes)

Examen neurologique : en particulier dans les dysphonies à cordes vocales normales
– Recherche d’atteinte des paires crâniennes (IX, X, XI, XII)
– Recherches de signes associés : syndrome cérébelleux, syndromes moteurs…

Laryngoscopie indirecte : devant toute dysphonie dont l’évolution n’est pas rapidement favorable (8 à 15j 1B). Visualise le larynx à la recherche d’anomalies morphologiques et/ou de troubles de la mobilité. Techniques :
– Patient assis bouche ouverte, l’examinateur tient la langue d’une main et un miroir laryngé ou système optique de l’autre main. Le patient, conscient et coopérant, produit une phonation (« é », « i »)
– A défaut, nasofibroscopie (si réflexe nauséeux)

B) Paraclinique 1A

Les examens complémentaires sont réalisés si la pathologie nécessite un complément d’investigation après laryngoscopie indirecte.

> Laryngoscopie directe : si nécessité d’une biopsie après laryngoscopie indirecte
– Sous anesthésie générale
– Véritable « endoscopie » ORL avec optiques et spatules laryngées
– ± Réalisation de gestes thérapeutique

> Stroboscopie : permet de visualiser une anomalie de la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse, tumeur débutante). Inutile si paralysie laryngée 1B

> Electromyographie laryngée : confirme les SNP, les syndromes myasthéniques et dystoniques

> Examen phoniatrique : enregistrement vocal et étude des paramètres objectifs de la voix.

> TDM / IRM : exploration régionale en cas de paralysie laryngée sans cause évidente. La TDM injectée depuis la base du crâne jusqu’au thorax est à privilégiée ++, l’IRM n’est utile qu’en cas de suspicion d’atteinte intracrânienne du nerf X 1B

C) Synthèse 0




2 réflexions au sujet de « Dysphonie »

  1. La définition de la dysphonie n’est pas identique dans les 2 référentiels +++. Les ORL classent la dysarthrie dans les diagnostics différentiels, ils citent la maladie de Parkinson et la SLA dans ce cadre.
    Def ORL : “Une dysphonie correspond à un trouble de la voix, c’est-à-dire de la vibration des cordes vocales (lésion, inflammation, mauvaise utilisation). Elle est différente des dysarthrias (également appelées parfois troubles de l’articulation; par exemple, lenteur de parole des patients parkinsoniens ou bègues).”

  2. Les paralysies laryngée ET vélopalatine sont secondaire à une atteinte du nerf pneumgastrique (X). Les tableaux décrits dans le CEN sont très différents. Les 2 paralysies ne peuvent-elles pas être associées (toujours, parfois, jamais ??).
    De plus, seules les étios des paralysies laryngées sont listées dans le CEN. S’agit-il des même étio pour les paralysies vélopalatines (avec les même examens complémentaires à réaliser) ?!

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