1) Généralités
Déf 0 : étiologie d’hémorragie génitale du 2e ou du 3e trimestre due à un décollement prématuré du placenta normalement inséré.
Physiopathologie : décollement prématuré du placenta normalement inséré ⇒ hématome entre utérus et placenta.
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| hémorragie génitale 2e ou 3e trimestre sang peu abondant de sang noirâtre |
Echographie obstétricale |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
– Femme primipare > 35 ans
– HTA
– Tabac, cocaïne
– Prééclampsie
-
Examen physique
– Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable
– Douleurs utérines brutales, permanentes ++++
– Retentissement maternel sévère (aucun rapport avec l’abondance des hémorragies)
. femme prostrée
. état de choc
. tachycardie
. TA variable, parfois élevée (HTA gravidique)
– Contracture utérine permanente et douloureuse (ventre de bois) +++
– Albuminurie significative (recherche sur sonde d’évacuation des urines)
– Pas de perception de l’activité cardiaque fœtale (mort fœtale dans les formes complètes)
B ) Paraclinique
Echographie obstétricale
– HRP rarement visible dans les formes antérieures et récentes
– Diagnositc d’élimination ++ : position haute du placenta à distance du segment inférieur
– Image anéchogène entre placenta et utérus 0
– L’absence d’image visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic.
Examen anatomopathologique du placenta (après la délivrance)
Note : le diagnostic est confirmé à l’intervention (caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta)
C ) Diagnostic différentiel
Placenta praevia ++++
– Femme multipare ++
– Hémorragie abondante fait de sang rouge incoagulable
– Utérus souple et indolore entre les contractions
– Activité cardiaque bien perçu (la plupart du temps)
Autres causes d’hémorragie génitale du 3e trimestre
3) Evolution 1
La forme complète engage le pronostic vital du fœtus (MFIU) et de la mère (CIVD).
La classification de Sher tient compte de la gravité de l’HRP 0
Stade 1 : Gravité minime avec métrorragie isolée
Stade 2 : Gravité modérée avec hypertonie utérine et enfant vivant
Stade 3A : Gravité sévère avec mort fœtale et absence de coagulopathie
Stade 3B : Gravité sévère avec mort fœtale avec coagulopathie
4) PEC 1
A ) Bilan initial
| Bilan |
| Bilan de gravité : – Taux d’hémoglobine – Echographie obstétricale : vitalité du fœtus, recherche d’un RCIU – Doppler des artères utérines – Enregistrement cardiotocographique (recherche d’une altération du rythme cardiaque fœtale, recherche des CU) Bilan pré-opératoire – Groupage sanguin + Rhésus – Recherche d’agglutinines irrégulières – NFS + P – Bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène – Consultation pré-anesthésique |
B ) Traitement
-
Traitement médical en urgence
– Oxygénation
– Remplissage vasculaire (choc hémorragique)
– Traitement de la défibrination par apport éventuel de plasma frais congelé, de fibrinogène, de plaquettes.
– Traitement d’un éventuel HTA gravidique
-
Traitement obstétrical
– Césarienne en urgence en cas d’altérations sévères du RCF
– Le déclenchement immédiat du travail se fait selon le toucher vaginal (statut cervical, accessibilité des membranes)
. Membranes accessibles : rupture des membranes ⇒ déclenchement du travail + effet antalgique
. Membranes inaccessibles : maturation cervicale par les prostaglandines
Notes
– l’anesthésie péridurale est contre-indiquée dans les cas de CIVD
– prioriser dans ces cas les antalgiques par voie parentérale
-
Surveillance
| Bilan |
|
Avant et après l’expulsion |
C) Prévention
Prévention pour les grossesses ultérieures
– Arrêt cocaïne et tabac
– Prise d’aspirine (utilisation empirique et mal documentée dans cette indication)
Une réponse à “Hématome rétro-placentaire”
Juste pour nuancer à propos de l’aspirine dans la prévention étant donné que la preeclampsie est l’une des causes de DPPNI, dans ce cas l’aspirine sera utilisée dans la prévention d’une autre grossesse greffée d’une HTA merci.