Hémorragie génitale (hors grossesse)

Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 17 juillet 2019.

Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 41


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : corrections dans le sourçage, quelques ajouts partie traitement notamment (Vincent)
Avril 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1CNGOF 4è édition 2018 – item 41 (référentiel de gynécologie, version disponible en ligne : mix éditions 2010 et 2015 ?)
2 : Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal (ANAES, Actualisations 2002)

Urgences
Etiologiques Cliniques
anémie mal tolérée ou sévère syndrome anémique + signes de choc

Définitions
– Hémorragie génitale : toute perte de sang provenant de l’appareil génital féminin et extériorisé par l’orifice vulvaire, en dehors des règles normales (longueur 3-6 jours, abondance < 80 mL, sang incoagulable)
– Ménorragies : menstruations trop abondantes en volume (score de Higham > 100) ou durée
– Métrorragies : saignements entre les périodes de menstruations
– Méno-métrorragies : association ménorragies et métrorragies

Epidémio : la prévalence des méno-métrorragies est estimée à 12 % de la population générale, et augmente avec l’âge pour atteindre 24 % chez les 36-40 ans.0

En cas de grossesse, voir la fiche dédiée : Hémorragie génitale pendant la grossesse

1) Etiologies 1

Les hémorragies génitales chez la femme hors grossesse peuvent être classées de la manière suivante :
– Hémorragies génitales organiques basses : origine vulvaire, vaginale ou cervicale
– Hémorragies génitales organique hautes (utérines) pendant les règles : ménorragies = hyper- (abondantes), macro- (longues) ou polyménorrhée (abondance et longueur)
– Hémorragies génitales organique hautes (utérines) en dehors des règles : métrorragies classées selon leur cause (organique / fonctionnelle) ou le terrain (pubertaire, période d’activité génitale, grossesse et post-ménopause)

  • Hémorragies génitales fonctionnelles (HGF) 0

A différentier selon l’âge de la patiente

 > Période pubertaire

Trouble de l’hémostase congénital ou acquis
– Hyperoestrogénie tumorale
– Insuffisance lutéale liée aux anovulations

> Activité génitale

– HGF contemporaines de l’ovulation
– HGF prémenstruelle
– HGF iatrogène : spotting d’un traitement progestatif (oral, DIU, implants), Pilule trop dosée en œstrogènes ou arrêt prématuré de la pilule, traitements anticoagulants
– Causes générales : Hypothyroïdie, lupus érythémateux disséminé aigu, insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique
– Ménométrorragies idiopathiques

> Période post ménopausique

– Atrophie de l’endomètre : saignements minimes en l’absence de traitement hormonal (THM)
– Tout déséquilibre de la balance oestroprogestative en présence d’un THM

  • Hémorragies génitales organiques basses

– Ectropion
Cancer du col de l’utérus
– Cervicite
– Etc.

  • Hémorragies génitales organiques hautes 0

> Pathologies endométriales +++

ETIO
Clinique Paraclinique
Polype endométrial  Hémorragies capricieuses Echo : lésion arrondie ou ovoïde, hyperéchogène, déformant un peu la cavité et n’absorbant pas les ultrasons
Hyperplasie endométriale Saignement abondant de sang rouge Echo : épaississement diffus de l’endomètre souvent > 15 mm (selon le statut hormonal, N < 8 mm en post-ménopause), hyperéchogène, aspect globuleux
Atrophie endométriale Saignement noirâtre peu abondant Echo : endomètre fin < 5 mm, hyperéchogène, aspect plus marqué en post-ménopause
Cancer de l’endomètre Métrorragie post-ménopausique +++ Echo : endomètre épaissi > 8 mm chez une femme ménopausée, plus hétérogène que l’hyperplasie, hypervascu endomètre ± myomètre au Doppler
Endométrite Syndrome infectieux avec leucorrhées PV

> Pathologies du myomètre

ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Fibrome utérin (sous-muqueux ++) Souvent hyperplasie endométriale et trouble de coagulation locale associés Echo +++ : masse arrondie intra cavitaire absorbant les ultrasons
IRM (cartographie utérine) : hypoT2, iso signal T1
± Hystérosonographie
Adénomyose Hémorragies capricieuses, algies pelviennes rebelles au traitement médical fréquemment associées Echo : kystes arrondis anéchogènes de 1-7 mm de diamètre situées en plein myomètre, bordées par un fin liseré hyperéchogène (échostructure irrègulière avasculaire sans fibrome visible). L’utérus est gros et régulier ou globuleux et asymétrique
IRM : zone de jonction élargie en hyposignal T2 ± kystes visibles = petites plages d’hypersignal T2
Sarcomes utérins Echo : difficile à différencier du fibrome
Histologie

> Pathologies annexielles

ETIO CLINIQUE PARACLINIQUE
Salpingites aigues Douleurs en FI ++ Echographie
Cancer de la trompe Douleurs Echo : mise en évidence de la tumeur avec ses caractéristiques
Biopsie + examen anatomopathologique
Tumeur de l’ovaire Hémorragie s’il existe une métastase endothéliale ou si la tumeur est hormono-sécrétante (hyperplasie endométriale associée)
  • Autres

– Vulvovaginite à corps étrangers : saignement chez l’enfant, vaginoscopie 0

2) Orientation diagnostique 1 

A ) Clinique

  • Interrogatoire

Recherche de signes orientant vers une étiologie (cf tableaux ci-dessus). Le principal élément d’orientation étiologique est l’âge de la patiente

Evaluation objective des pertes sanguines menstruelles par le score de Higham : Se base sur le nombre de tampon par jour et sur le degré d’imprégnation en sang. Hyperménorrhée > 80 mL si score > 100 points ; indication chirurgicale pour un score > 150 points.

  • Examen physique

Gynéco-pelvien complet, palpation abdominale, inspection vulvo-périnéale, examen au spéculum et TV
Examen général : constantes, signes d’anémie

B ) Paraclinique

Si le score de Higham n’est pas pathologique et que l’examen clinique est strictement normal, aucun examen complémentaire ne sera nécessaire à visée diagnostique.

Le bilan est réalisé en cas de ménométrorragies avérées

Bilan devant une méno-métrorragie (hors grossesse)
Biologie
– β-hCG +++
– NFS, plaquettes
– Bilan martial : Ferritinémie, CRP (pour éliminer fausse hypoferritinémie)
– TP, TCA

– ± INR en urgence si prise d’anticoagulants, dosage spécifique vWF si suspicion de maladie de Willebrand
– TSH, T3, T4 si suspicion d’hypothyroïdie
– Bilan hormonal ssi irrégularité menstruelle associée
Histologie
– FCV systématique pour éliminer une pathologie cervicale (reco HAS) 2
– Biopsie d’endomètre si FdR de cancer de l’endomètre, ou chez toute patiente > 45 ans (après l’hystéroscopie / Hystérosonographie diagnostiques, ou au cours de l’hystéroscopie)
Imagerie
– Echo pelvienne 1ère intention (voie sus-pubienne + endovaginale) à la recherche de masse utérine ou annexielle et pour évaluer l’épaisseur et la régularité de l’endomètre
– IRM (2nde intention) : si de suspicion de cancer de l’endomètre, surtout indiquée devant un utérus polymyomateux, devant un kyste ovarien suspect ou indéterminé à l’écho ou pour évaluer la cavité utérine lorsqu’elle est inaccessible à l’hystéro.
– Hystéroscopie : si anomalie à l’échographie ou échec de traitement médicamenteux avec écho normale. Se pratique en consultation, préférentiellement en 1ère partie de cycle et en l’absence de grossesse.

C ) Synthèse

(à réaliser)

3) Traitement symptomatique 1

Mesures communes
– Antifibrinolytique : acide tranexamique
Traitement martial ou transfusion si hémorragie mal tolérée

Traitement des causes fonctionnelles et générales
– PEC d’un trouble de la coagulation, desmopressine en urgence en cas de maladie de Willebrand
– Ménométrorragies idiopathiques : traitement par contraceptifs oraux ou DIU hormonal, acide tranexamique si CI aux ttt hormonaux ou désir de grossesse. Traitement chirurgical proposé si absence de désir de grossesse (endométrectomie ou hystérectomie)

Traitement des causes organiques
– Polypes endométriaux : résection hystéroscopique ± endométrectomie
– Myomes : ttt médical (progestatifs), discuter myomectomie ou embolisation utérine (si pas de désir de grossesse)
– Adénomyose : DIU au levonorgestrel en 1er intention, chirurgie en 2nde intention (endométrectomie ou hystérectomie)
– Hyperplasie glandulaire endométriale sans atypie : traitement médical par progestatifs, ou endométrectomie si échec et en dehors d’un désir de grossesse.
– Hyperplasie atypique de l’endomètre : ttt médical si désir de grossesse (progestatifs ou analogues GnRH) avec contrôle hystéroscopique + biopsie de l’endomètre à 6 mois ; ou chirurgie radicale (hystérectomie) si absence de conception ou à 6 mois du PP car risque d’évolution vers l’adénocarcinome.
– Malformation artério-veineuse : embolisation radiologique




2 thoughts on “Hémorragie génitale (hors grossesse)

  1. Concernant les étiologies organiques hautes et les étiologies fonctionnelles, le CNGOF 4e édition 2018 est moins explicite que la 3e édition 2015, au profit d’une présentation des étiologies beaucoup plus succincte avec le ‘mnémotechnique’ PALM-COEIN.
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