Anxiolytiques (benzodiazépines et apparentés)

Psy – Thérapeutique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 72


Dernières mises à jour
Sources

1) Les benzodiazépines 1

A ) Généralités

Définition : Les benzodiazépines constituent la classe principale des anxiolytiques lesquels sont indiqués en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Mécanisme d’action :  Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et permettent donc de diminuer l’hyperexcitabilité neuronale associée à l’anxiété.
Cette propriété leur confère des effets :
– anxiolytiques
– sédatifs
– anti-épileptiques
– myorelaxants 
– amnésiants
– orexigènes

Principales molécules :
– oxazépam (Seresta®)
– lorazépam (Temesta®) – anxiolytique ++0
– alprazolam (Xanax®)
– bromazépam (Lexomil®)
– clobazam (Urbanyl®)
– diazépam (Valium®) – sédatif et myorelaxant ++0
– clorazépate dipotassique (Tranxene®)
– prazépam (Lysanxia®)
– clotiazépam (Veratran®)
– loflazépate d’éthyle (Victan®)
– nordazépam (Nordaz®)

B ) Modalités de prescription

  • Indications

– traitement symptomatique des manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes ;
– traitement préventif dans le cadre du sevrage en alcool : prévention du syndrome de sevrage (delirium tremens) ;
– traitement des crises épileptiques et des épilepsies (partielles ou généralisées).

  • Contre-indications

Absolues
– Hypersensibilité connue
– Insuffisance respiratoire sévère
– Insuffisance hépatique sévère
– Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (non traité par pression positive continue PPC)
– Myasthénie

Relatives
– Grossesse et allaitement
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépatique (préférer l’oxazepam dans ce cas)
– Antécédent de troubles addictifs
– Antécédent de réaction paradoxale

  • Durée de traitement

– 4 à 12 semaines (incluant la période de sevrage)
– Réévaluation régulière de la prescription : pas d’arrêt brutal après un traitement de plusieurs semaines.

Règles de prescription des benzodiazépines 2

« – Evaluer la situation du patient : rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine des manifestations anxieuses, rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie…) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues…) des symptômes anxieux, confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.

Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l’anxiété et l’insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu’en parallèle les effets indésirables persistent.

Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.

Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.

Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient : la durée brève du traitement, ses modalités d’arrêt, les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l’alcool, risque de la conduite automobile

En complément du traitement par benzodiazépine : expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques, proposer une prise en charge psychologique adaptée.

Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité.

Arrêter progressivement le traitement. »

C ) Modalités de surveillance

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance.

  • Effets indésirables

Il s’agit de trouble neuro-psychiatrique :
sédation : somnolence diurne, asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance (potentialisée par les consommations d’alcool)
altérations cognitives : altération de la mémoire et des capacités de réaction (confusion possible chez le sujet âgé)
perturbations du comportement : effet désinhibiteur (favorisés par les consommations d’alcool)
réactions paradoxales : agitation et agressivité (favorisées par les consommations d’alcool)
actes automatiques amnésiques : chez les patients impulsifs pouvant avoir des conséquences médico-légales
dépendance : c’est le principal effet indésirable avec la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Une benzodiazépine de demi-vie courte, une posologie élevée, des antécédents de dépendance, une escalade des doses et un traitement prolongé en sont les principaux facteurs de risque
rebond de l’anxiété : à l’arrêt du traitement, réapparition de symptômes anxieux plus intenses qu’à l’initiation du traitement diminuant en quelques jours.

2) Les non benzodiazépines 1

Classes et molécules Particularités Contre-indications absolues
Antihistaminique
Hydroxyzine(Atarax®)
Anxiolyse moins importante qu’avec les benzo
Efficacité rapide dès la première prise
Pas de risque de dépendance
Effets anticholinergiques
(sécheresse buccale, risque de rétention aigue d’urine, etc.)
Allongement du QT
Hypersensibilité connue
Stade précoce de la grossesse
Glaucome à angle fermé
Adénome prostatique
QT long
β-bloquants
Propranolol (Avlocardyl®)
Effet anxiolytique
Traitement des manifestations
physiques de l’anxiété, de manière transitoire
BPCO et asthme
Ins. card. non contrôlée
Choc cardiogénique
BAV 2 et 3 non appareillés
Angor de Prinzmetal
Maladie du sinus
Bradycardie
Phénomène de Raynaud
Phéochromocytome
Hypotension artérielle
Hypersensibilité connue
Ins. hépatique sévère
Hypoglycémie récidivante
Buspirone (Buspar®)
Effet principal : anxiolyse
Action retardée (après une
semaine de traitement)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
Pas de risque de dépendance
Hypersensibilité connue
Association à un IMAO

Etifoxine (Stresam®)
Anxiolyse moins importante
qu’avec les benzo
État de choc
Ins hép. ou rén. sévère
Myasthénie
Grossesse et allaitement
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