Dysphonie

NeuroORL
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 86


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!! URGENCES !!

clinique
paralysie bilatérale avec dyspnée

Déf 1A : la dysphonie (ou enrouement) est une dégradation subjective ou objective d’une ou plusieurs des qualités de la voix (hauteur, intensité, timbre). Elle peut être liée à :
– une dysarthrie : trouble de l’articulation de la parole secondaire à une atteinte centrale (atteinte des coordinations pneumophoniques et de la musculature intrinsèque du larynx)
– une atteinte morphologique du larynx (glotte ++, par excès de tissus / manques anatomiques)

Physiopathologie 1A : la phonation nécessite
– Adduction des cordes vocales, innervées par les nerfs récurrents
– Maintien d’une pression sous-glottique suffisante (son fondamental)
– Enrichissement par des modulations buccales et sinusiennes

Remarque 1B : l’atteinte des cordes vocales est aussi responsable de trouble de la déglutition, pouvant être cliniquement plus relevant (risque vital) ++

1) Etiologie

On distingue 4 grands groupes étiologiques, différentiable à la laryngoscopie 1B :
– Paralysie des cordes vocales (uni- ou bilatérale)
– Lésions des cordes vocales suspectes de malignité
– Lésions des cordes vocales d’allure bénigne
– Examen des cordes vocales normal

  • Dysphonies par paralysie des cordes vocales 1B

Les symptômes dépendent du nombre et de la position des cordes vocales atteintes 

Paralysie Sémiologie
Unilatérale / ouverte voix très faible et soufflée
fausses routes
Unilatérale / fermée sémiologie très discrète
Bilatérale / ouverte voix quasi inaudible
fausses routes ++
Bilatérale / fermée aphonie initiale 1A
bradypnée inspiratoire ++

Ces 4 tableaux se retrouvent dans toutes les étio ci-dessous :

Etio Clinique Paraclinique
Paralysie laryngée (atteinte du X) * selon type de paralysie (cf ci-dessus) TDM de la base du crâne au thorax ++, rarement IRM
± Echo thyroïdienne
± EMG laryngé 1A
Paralysie vélopalatine (atteinte du X) 1A SF pauvres (voix nasonnée, régurgitation nasale) mais SC nets (voile asymétrique, luette déviée côté sain, surtout pour les sons « a » et « é ») ?
Blocage articulaire (trauma, tumoral, polyarthrite rhumatoide) selon type de paralysie (cf ci-dessus) +/- TDM

* Etio des paralysies laryngées par atteinte du nerf X sur son trajet 1A
– néoplasie thyroidienne, oesophagienne, médiastinale
– post- chirurgie
– causes neuro (<5%) : AVC, SLA, SEP, Guillain-baré, polyneuropathies… (tableau généralement typique avec dysphonie au second plan 1B)
– causes cardiaques par atteinte du nerf récurent gauche (très rare)
– idiopathique (20%), diagnostic d’élimination

  • Dysphonie par lésions des cordes vocales suspectes 1A

Entraine une irrégularité de la vibration, responsable d’une voix souvent rauque, déraillée 1B
=> laryngoscopie directe systématique

Etio Clinique Paraclinique
Laryngite chronique Installation progressive, souvent contexte d’irritation laryngée (tabac, vapeurs toxiques, infections ORL, RGO, surmenage vocal)
Voix rauque
Laryngoscopie indirecte : hypertrophique rouge (érythroplasie) ou blanche (leucoplasie)
Laryngoscopie directe avec biopsie ± exérèse (systématique)
Cancer du larynx Terrain : homme d’âge mûr alcoolo-tabagique
Suspecté devant toute dysphonie durant > 3 semaines, réflexe nauséeux important
Laryngoscopie directe avec biopsies
Polypes et oedèmes de Reinke Terrain : forçage vocal + tabac
Laryngoscopie indirecte : lésion inflammatoire uni- ou bilatérale siégeant sur les 2/3 antérieurs des cordes vocales
Laryngoscopie directe avec biopsie ± exérèse (non systématique)
  • Dysphonie par lésions des cordes vocales d’allure bénigne 1A

Entraine une irrégularité de la vibration, responsable d’une voix souvent rauque, déraillée 1B
=> laryngoscopie directe non systématique

Etio Clinique
Laryngite aiguë Installation brutale au décours d’une rhinopharyngite ou d’un forçage vocal
Voix rauque peu timbrée, voire aphonie, ± dyspnée chez l’enfant
Layngoscopie indirecte : cordes vocales inflammatoires ± recouvertes de sécrétions purulentes
Nodules des cordes vocales Terrain : forçage vocal (jeune garçon crieur, enseignantes…)
Voix rauque, soufflée, timbre voilé, sourd et éraillé
Laryngoscopie indirecte : lésions blanchâtres symétriques du tiers moyen des cordes vocales
Granulomes Terrain : intubation prolongée ou RGO
Laryngoscopie indirecte : lésions inflammatoires du tiers postérieur des cordes vocales (apophyse vocale des arythénoïdes)
Papillomatose laryngée Laryngoscopie indirecte : Lésions muriformes papillomateuses des cordes vocales ± de la trachée
Evolution : récidives, rarement dégénérescence maligne
Traumatismes Terrain : Trauma externe ou chirurgical (ablation d’un cancer cordal)
Voix grave, faible, timbre granuleux et soufflé, ± désonorisations
  • Examen des cordes vocales normal 1A
Etio Clinique Paraclinique
Dysphonie spasmodique (= dystonie laryngée) Terrain : femme de 40 ans
Début progressif ; aggravation par la la lecture, fatigue, stress, émotions ; forçage massif
Atteinte des adducteurs (80%) : voix hachée, désonorisations intermittentes, bandes ventriculaires rapprochées en laryngoscopie
Atteinte des abducteurs : voix faible, soufflée, défaut d’accolement en laryngoscopie
EMG laryngé ++ : hyperactivité de repos des muscles phonatoires, renforcée en phonation
Syndrome parkinsonien Triade tremblement de repos – akinésie – rigidité plastique, au niveau de toute la sphère ORL.
Dysphonie-dysarthrie, hypophonie monotone, voix sourde, aiguë et nasonnée, bégaiement.

Associée à une voix cérébelleuse scandée dans les AMS.
 –
Syndrome myasthénique Dysphonie intermittente, nasonnée puis inintelligible
Accru à l’effort et en fin de journée, atténué au repos
EMG laryngé 0
Atteinte du grand hypoglosse (XII) Paralysie d’une hémilangue (ou abolition complète de la mobilité linguale si paralysie bilatérale)
Mastication et déglutition gravement perturbées
Consonnes linguales difficiles à prononcer : D, G, K, L, N, R, S, T
 ?
Syndrome pseudo-bulbaire Dysarthrie parétique et dystonique : 1ère syllabe explosive (dystonie) puis voix monotone, lente, sans timbre (paralysie), ou palilalie puis aphonie  ?
Hypothyroidie  voix rauque MG TSH + T4 MG
Hyperandrogénisme  ? ?
Dysphonie psychogène Terrain : femme
Souvent aphonie complète de début brutal, évolution capricieuse
 Bilan complet négatif
Surmenage vocal G Terrain ++ (enseignant)
  • Remarque : Diagnostics différentiels 1A

S’élimine facilement à l’examen clinique
– Hypophonie : au cours des insuffisances respiratoires aiguës et chroniques
– Atteinte des cavités de résonance : rhinolalies ouvertes (hypernasalité) ou fermées (hyponasalité)
– Obstacle de la cavité buccale : tumeur de la base de la langue, partie haute de l’épiglotte, région amygdalienne, voile du palais

2) Orientation diagnostique

A) Clinique

  • Interrogatoire

Terrain : ATCD laryngés, neurologiques, intubation, tabagisme, profession (enseignant, avocat, chanteur)

Mode d’apparition : brutale ou progressive, intermittente

Signes associés (dysphagie, dyspnée, toux, otalgie) : lésion au-delà des cordes vocales

  • Examen clinique

Examen local
– Palpation du cou et des reliefs pharyngés, du corps thyroïde, recherche d’ADP
– Examen de la cavité buccale et du pharynx
– Caractéristiques de la voix 1B : fuite d’air avec voix faible, soufflée dans les anomalies de fermeture (paralysies) ; irrégularité avec voix éraillée, rauque dans les anomalies de la muqueuse (polypes)

Examen neurologique : en particulier dans les dysphonies à cordes vocales normales
– Recherche d’atteinte des paires crâniennes (IX, X, XI, XII)
– Recherches de signes associés : syndrome cérébelleux, syndromes moteurs…

Laryngoscopie indirecte : devant toute dysphonie dont l’évolution n’est pas rapidement favorable (8 à 15j 1B). Visualise le larynx à la recherche d’anomalies morphologiques et/ou de troubles de la mobilité. Techniques :
– Patient assis bouche ouverte, l’examinateur tient la langue d’une main et un miroir laryngé ou système optique de l’autre main. Le patient, conscient et coopérant, produit une phonation (« é », « i »)
– A défaut, nasofibroscopie (si réflexe nauséeux)

B) Paraclinique

Les examens complémentaires sont réalisés si la pathologie nécessite un complément d’investigation après laryngoscopie indirecte.

> Laryngoscopie directe : si nécessité d’une biopsie après laryngoscopie indirecte
– Sous anesthésie générale
– Véritable « endoscopie » ORL avec optiques et spatules laryngées
– ± Réalisation de gestes thérapeutique

> Stroboscopie : permet de visualiser une anomalie de la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse, tumeur débutante). Inutile si paralysie laryngée 1B

> Electromyographie laryngée : confirme les SNP, les syndromes myasthéniques et dystoniques

> Examen phoniatrique : enregistrement vocal et étude des paramètres objectifs de la voix.

> TDM / IRM : exploration régionale en cas de paralysie laryngée sans cause évidente. La TDM injectée depuis la base du crâne jusqu’au thorax est à privilégiée ++, l’IRM n’est utile qu’en cas de suspicion d’atteinte intracrânienne du nerf X 1B

C) Synthèse 0

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2 réflexions au sujet de « Dysphonie »

  1. La définition de la dysphonie n’est pas identique dans les 2 référentiels +++. Les ORL classent la dysarthrie dans les diagnostics différentiels, ils citent la maladie de Parkinson et la SLA dans ce cadre.
    Def ORL : « Une dysphonie correspond à un trouble de la voix, c’est-à-dire de la vibration des cordes vocales (lésion, inflammation, mauvaise utilisation). Elle est différente des dysarthrias (également appelées parfois troubles de l’articulation; par exemple, lenteur de parole des patients parkinsoniens ou bègues). »

  2. Les paralysies laryngée ET vélopalatine sont secondaire à une atteinte du nerf pneumgastrique (X). Les tableaux décrits dans le CEN sont très différents. Les 2 paralysies ne peuvent-elles pas être associées (toujours, parfois, jamais ??).
    De plus, seules les étios des paralysies laryngées sont listées dans le CEN. S’agit-il des même étio pour les paralysies vélopalatines (avec les même examens complémentaires à réaliser) ?!

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