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Opiacé : mésusage et addiction

Dépendance aux opiacés / morphine / héroïne, Overdose aux opiacés

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 22 mars 2018.

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 76


Dernières mises à jour
– Juin 2018 : relecture, publication (Beriel et Thomas)
– Nov. 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
2 : Le dépistage des drogues ( Drogue info service, Actualisations Mars 2018)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Prévention

1) Généralité 1

Déf : Tout usage d’opiacés (sauf médicaments) est considéré comme un mésusage. L'addiction aux opiacés répond à des critères spécifiques. (Cf. Fiche addictions)

Types : La famille des opiacés comprend des membres :
- « Naturels » : morphine
- Semi-synthétiques : héroïne (injectée ++, fumée, sniffée)
- Synthétiques à action morphinique : codéine, méthadone, oxycodone, fentanyl, les nouveaux produits de synthèses (NPS), etc.

Physiopathologie : Les opiacés ont en général une action analgésique, anesthésique, antidiarrhéique et antitussive.

Epidémiologie : donnés françaises
- Première consommation à 17-23 ans en moyenne
- Prévalence : 180.000 consommateurs réguliers d’héroïne, 110.000 patients sous buprénorphine, 50.000 sous méthadone
- Sex-ratio masculin : 3/1

2) Diagnostic 1

Le diagnostic d'addiction repose sur les critères spécifiques du CIM10

Clinique PARACLINIQUE
Interrogatoire
Syndrome d’intoxication aigue
(flash, somnolence, coma avec myosis)
Syndrome de sevrage
(anxiété, syndrome pseudo-grippal)
Test sanguin, salivaire ou urinaire

A ) Clinique

Comme pour toute addiction, on retrouve :
– des symptômes comportementaux
– une répercussion sociale et/ou médical
– des symptômes pharmacologiques (sevrage)

  • Signes d'intoxication aigue

Signes neuropsy : se déroule en 3 phases :
- Immédiat : Flash = sensation de bien-être intense (durée < 30 minutes en général)
- 2-5 h : Somnolence, apathie
- Plus tardivement : Anxiété, troubles cognitifs (troubles mnésiques et de l’attention)

Signes physiques = Overdose :
- Coma stuporeux hypotonique, aréflexique avec myosis serré
- Hypothermie
- Dépression respiratoire (bradypnée, dyspnée de Cheynes-Stocke)
- Troubles cardiaques (bradycardie, hypotension, troubles du rythme, choc cardiogénique)
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)
- Prurit

  • Signes d'intoxications chroniques

On retrouve les signes relatifs aux complications

  • Syndrome de sevrage

L’intensité du syndrome de sevrage dépend du caractère agoniste fort ou faible de l’opiacé utilisé, des doses utilisées et de la demi-vie de la molécule utilisée :
- Héroïne (1/2-vie courte) : apparition en 6-12h, dure 3 à 7 jours
- Méthadone (1/2-vie longue) : apparition en 2-4 jours, dure jusqu’à 3 semaines
Certains signes peuvent persister plus longtemps : anxiété, dysphorie, anhédonie, insomnie.

Signes neuropsy :
- Anxiété jusqu’à attaque de panique
- Irritabilité, agressivité, insomnie
- Craving = sensation irrépressible de manque

Signes physiques :
- syndrome pseudo-grippal : frissons, tremblements, myalgies ± contractures
- Anorexie, douleurs abdominales, diarrhée, nausée / vomissements
- Signes neurovégétatifs : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase bilatérale, tachycardie, HTA.

B ) Paraclinique 2

Le diagnostic d’addiction est clinique.

Une consommation aigüe (+/- récente) peut être détectée par un test sanguin, salivaire ou urinaire. La détection peut se faire soit de manière qualitative (screening 0), soit de manière quantitative (mesure du taux précis). La durée de positivité dépend du type de consommation et du test, elle est présenté dans le tableau ci-dessous :

TEst durée de présence
Urinaire 1 à 2 jours
Sanguin
quelques heures (moins de 24 heures)
Salivaire
quelques heures (moins de 12 heures)

Signes biologiques d'appel en cas de sevrage :
- Hémoconcentration avec hyperleucocytose.
- Hyperglycémie.

C ) Diagnostic différentiel 0

Autres addictions. Voir les fiches OD :
- syndrome d'intoxication aigüe
- syndrome de sevrage

3) Evolution 1

Les complications peuvent survenir dès la 1ère prise, et il n’existe pas de seuil de dose en dessous duquel les risques seraient négligeables.

  • Complications non psychiatriques
Atteintes Complications
Complications communes - Overdose +++
- Amaigrissement
- Lésions dentaires
- Aménorrhée avec ou sans infertilité
- RCIU, fausses couches
- Nouveau-né : syndrome de sevrage aux opiacés
Complications spécifiques à la voie nasale - Lésions de la cloison nasale et du palais
- Infections naso-sinusiennes
Complications spécifiques à la voie IV Lésions d’injection : marques d’injection sur la partie inférieure des mb supérieurs, veines sclérosées, parfois utilisation des veines des jambes, du cou, des lombes
Infections locales : cellulites, lymphangites, abcès
Infections générales : endocardite, candidose ophtalmique ou articulaire, VHB, VHC, VIH
  • Complications psychiatriques

- Episode dépressif caractérisé
- Troubles anxieux induits
- Episodes délirants aigus induits (pharmacopsychose)

Comorbidités :
- Coaddictions : alcool, cocaïne, BZD
- Troubles de la personnalité : antisociale, borderline, évitante.
- Stress post-traumatique, trouble bipolaire et schizophrénie

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan d’une addiction aux opiacés
Bilan de la dépendance : histoire, parcours de soins, co-dépendances, recherche de comportements à risque liés au craving (vols, prostitution, trafic...)
Bilan des comorbidités psychiatriques ou non
Bilan infectieux en cas de surdosage
- Echographie Trans thoracique
- Rx thorax
- Hémocultures, prélèvements aux points d’injection, ECBU
- Sérologies VHB, VHC, VIH

B ) Traitement

  • Mesures générales

- PEC pluridisciplinaire adaptée au patient et à ses attentes
- Entretiens motivationnels, psychothérapies
- PEC individuelle ou en groupe, suivi au long cours en centre spécialisé
- Le sevrage est contre-indiqué chez la femme enceinte (risque de fausse couche), substitution en urgence
⇒ Une hospitalisation peut être requise en cas de co-addiction ou de comorbidités

  • Traitement de l’intoxication aigüe (surdosage)

Modalités :
- Hospitalisation en réanimation
- Voie Veineuse Périphérique : macromolécules puis G5% + NaCl et KCl
- Surveillance : scope, FC, FR, conscience, saturation en 02, température

Traitement spécifique : Naloxone (Narcan ®) = antagoniste des récepteurs morphiniques
- IV : 0,4-0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes jusqu’à reprise du rythme respiratoire (max 24 mg/12h), maintenu à la seringue électrique aussi longtemps que nécessaire (jusqu’à plusieurs jours si intoxication à la Méthadone)
- Dispositifs par voie intra-nasale bientôt disponibles

Autres traitements :
- PEC respiratoire : ventilation au masque voire intubation
- Convulsions : 1 ampoule de diazépam IM
- Hypoglycémie : resucrage
- Suspicion d’infection : Antibiothérapie probabiliste

  • Traitement de substitution opiacé : (TSO) +++

3 molécules ont l’AMM en France, ce sont des traitements proposés pour quelques mois, années ou à vie selon le degré de dépendance et le choix de PEC du patient. Les TSO sont efficaces à condition d’être intégrés dans un cadre thérapeutique associant le contrôle de la délivrance, les dosages urinaires et une posologie adaptée.

Chrolhydrate de méthadone Buprénorphine haut dosage (Subutex ®) Buprénorphine haut dosage et naloxone (Suboxone ®)
Mécanisme Agoniste des récepteurs aux opiacés Agoniste partiel des récepteurs aux opiacés Agoniste partiel des récepteurs aux opiacés associé à un antagoniste des récepteurs aux opiacés
Formes Sirop : 5 à 60 mg / dose

Gélules : 1 à 40 mg

Cp sublinguaux à 0,4 ; 2 ou 8 mg Cp sublinguaux à 2 ou 8 mg
Prescripteur Sirop : prescription initiale en établissement de santé ou centre spécialisé

Gélules : prescription initiale réservée aux médecins CSAPA ou services spécialisés. Seulement en relai de la forme sirop après 1 an de traitement

Tout médecin

Posologie initiale Uniquement sirop

20-30 mg ≥ 10h après la dernière prise

Puis paliers de 10 mg / semaine

0,8 à 4 mg / j ≥ 4h après la dernière prise ou lors de l’apparition des signes de manque

Puis paliers de 1-2 mg/j

2 à 4 mg / j ≥ 4h après la dernière prise ou lors de l’apparition des signes de manque

Puis paliers de 2 mg/j

Posologie d’entretien Habituellement 60 à 100 mg/j 8 mg/j en moyenne

16 mg/j max

8 mg/j en moyenne

24 mg/j max

Durée max. de prescription Sirop : 14j

Gélules : 28j

28j 28j
Points communs Indications : Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge pluridimensionnelle
Prescription sécurisée
Modalités de rédaction : nom, poso et durée en toutes lettres + mention du nom du pharmacien sur l’ordonnance
Délivrance fractionnée par périodes de 7j sauf mention expresse du prescripteur (« délivrance en une seule fois »)
  • Traitement du syndrome de sevrage

Selon les symptômes, si absence de TSO :
- Antalgiques non-opiacés
- Antispasmodiques
- Antiémétiques
- Antidiarrhéique
- Anxiolytiques (de préférence non BZD) : antipsychotiques sédatifs (cyamémazine) ou antihistaminiques (hydroxyzine) ± antihypertenseur type clonidine en milieu hospitalier

C ) Prévention

Prévention primaireEviter la première consommation de substances
psychoactives ou la retarder et agir sur les consommations précoces.

Prévention secondaire: Eviter le passage à une dépendance.

Prévention tertiaire : Prévenir les risques et réduire les dommages liés à la consommation.

7 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Pour le syndrome de sevrage, peut on faire une prescription dégressive de Subutex (début à 2-4mg/j puis décroissance progressive sur 10j) ? J’ai vu ca dans un service de psychiatrie, mais le ref. n’en parle pas…

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Dans le tableau sur les TSO, il faut surement comprendre pour la case “durée max. de prescription” la durée max. de prescription sur une ordonnance. A mon sens, un patient peu recevoir des années un TSO.

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    Il existe des Nouvelles poso du SUBUTEX (modification de l’AMM).
    Points importants :
    – début entre 2 et 4mg
    – poso max 24mg
    Est ce que cela change les recos ?!

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    A noter que des complications graves du sevrage sont très rare, mais que le sevrage est très désagréable / douloureux. Schématiquement, il associe : “stress” + “syndrome grippal” + “gastro”

    Réponse
  5. Thomas (admin MedG)

    Ne pas oublier dans le diagnostic (en cas de coma) : présence du matériel d’injection à proximité +++

    Réponse
  6. Thomas (admin MedG)

    En cas de coma, le signe de babinski peut être positif (comme pour l’hypoglycémie au passage).
    Les signes neurovégétatif (larmoiement, rhinite, baillement…) dans le syndrome de sevrage sont les premiers à apparaitre,

    Ajout traitement en cas d’intoxication sévère :
    – 250mg predni + 40mg furosemide (prévention OAP)
    – traitement par Naloxon : en l’absence d’arrêt respi, y aller doucement. 0,4mg dilué 1:10, injection fractionnée. Attention, en cas de traitement par naloxon, déclenchement d’un syndrome de sévrage +++ (à n’utiliser qu’en cas de risque vital !)

    Sevrage : 3 modalités
    >Sevrage sans TSO : “Talking down”, Diazepam 40-60mg/Tag, Clinidin, Neuroleptique (pipamperon 3x40mg 0), analgétique et magnésium.
    >Sevrage avec TSO :
    – Methadone = 50mg /j initial (ou consommation héroine divisée par 30), diminution régulière sur 5 à 10j
    – L-Polamidon (non dispo en France) = 2x15mg /j initial, diminution de 2,5-5mg /j
    – Buprénorphine = 2-4mg, éventuellemet à renouveler, max 16mg /j initial, diminution 1-2mg /j
    >Sevrage sous narcose (très rapide mais risque de rechute +++)

    (source : https://www.slaek.de/media/dokumente/04presse/aerzteblatt/archiv/2011-2020/2018/08/0818_357.pdf )

    Réponse

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Recommandations et référentiels

• Manguzzi et al.. "Gestion de la douleur aiguë chez les patients sous traitements de substitution aux opioïdes" Rev Med Suisse (Article original, 2018)
La réduction des risques et des dommages dans les Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) (RBP - HAS, 2017. Synthèse PDF)
Réduire les mauvaises utilisations des médicaments de substitution des opiacés (RBP - HAS, 2004. Synthèse PDF)
Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution (RBP - HAS, 2004. Synthèse PDF)
Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés (RBP - HAS, 1998. Synthèse PDF)


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