1) Généralités 1A
A) Définitions
Hypersensibilité (HS) : réponse anormale et excessive vis-à-vis d’un antigène (Ag) exogène.
On distingue 3 grands types d’HS : les 2 derniers types d’HS sont souvent nommés « Intolérances » par opposition aux phénomènes allergiques.
– HS Immunologique Allergique (HSIA)
– HS Immunologique Non-Allergique (HSINA)
– HS Non-Immunologique (HSNI)
| ITEMS | HSIA | HSINA | HSNI |
|---|---|---|---|
| Mécanisme | Immunité adaptative, récepteur BRC ou TCR Formes IgE-médiées (immédiat) et non-IgE-médiées (retardé) |
Immunité innée, histaminolibération non-spécifique (HLNS) | Effet toxique, enzymatique ou pharmacologique |
| Sensibilisation | OUI | Non | Non |
| Exemples | IgE-médié : allergie alimentaire, aérienne, latex, ATB… Non-IgE-médié : allergie de contact, toxidermie, anémie hémolytique |
Urticaire à la fraise, réaction aux AINS, morphiniques, PDC iodés, quinolones | Intolérance au lactose, angio-oedème bradykinique (IEC, sartans, gliptines) |
Sensibilisation : acquisition d’une immunité adaptative (LyT ou Ig) contre un allergène, sur une période de 10j à 4 semaines
Tolérance : absence de symptôme à l’exposition allergènique
Allergie : rupture de tolérance, sous l’effet de multiples facteurs (génétique x environnement x propriétés allergéniques)
– Génétique : HLA, FcεRIB, IL4, IL4-R, IL13, TNFa, CD14… 0
– Environnement : géographie, alimentation, mode de vie, infections (théorie hygiéniste, microbiote). Facteurs adjuvants : pollution aérienne, chaleur, effort physique, alcool, AINS.
– Allergène : aéro-, trophallergènes, allergènes cutanés ou injectables. Facteur adjuvant : haptènes.
B) Physiopathologie des HSIA
Classification de Gell et Coombs : cette classification devient obsolète mais reste toujours très utilisée. Les types I et IV sont respectivement les archétypes de l’hypersensibilité immédiate et retardée.
| Type | Physiopath. | Clinique | Chronologie |
|---|---|---|---|
| I | IgE – histamine, tryptase (dégranulation mastocytes et basophiles) | Choc anaphylactique, oedème de Quincke, urticaire, bronchospasme | 1-6h |
| II | IgG et complément (cytotoxicité) | Cytopénie | 5-15j |
| III | IgM, IgG et complément, FcR (dépôt de complexes immuns) | Maladie sérique, urticaire, vascularite | 7-8j (maladie sérique, urticaire) 7-21j (vascularite) |
| IVa | Th1 – IFNγ (inflammation monocytaire) | Eczéma de contact | 1-21j |
| IVb | Th2 – IL4 et 5 (inflammation éosinophilique) | Exanthèmes maculopapuleux (EMP), DRESS Dermatite atopique 0 |
1-plusieurs jours (EMP) 2-6 semaines (DRESS) |
| IVc | T cytotoxiques – perforine, granzyme B, FasL (nécrose kératinocytaire via T4 ou T8) | EMP, nécrolyse épidermique toxique (NET), exanthème pustuleux | 1-2j (érythème pigmenté fixe) 4-28j (NET) |
| IVd | T – IL8, CXCL8 (inflammation neutrophilique) | Pustulose exanthématique aiguë généralisée | 1-2j |
Principales allergies croisées selon le composant allergénique commun
– PR10 : bouleau / pomme, pêche, abricot, cerise
– LPT : armoise, pariétaire / céleri, pêche, noisette
– Profilines, chitinases : latex / banane, fruits exotiques
– Tropomyosines : acariens / crustacés
– Albumines : chats / porc, abat
– (Ammonium substitué ? 0) : l’allergie aux curares est sensibilisée par la pholcodine utilisée dans certains sirops anti-tussifs
C) Epidémiologie et Histoire naturelle des HSIA
Epidémiologie
– Prévalence globale = 30 % avant 15 ans 1B
– Allergies alimentaire = 5-7 % des enfants, parmi lesquels 5 % ont des manifestations graves (choc anaphylactique) ; les allergies aux protéines végétales augmentent avec l’âge, à l’inverse des allergies aux protéines animales 1B
– Allergie au latex : <1% de la population suite aux mesures de prévention
– Allergies médicamenteuses et peranesthésiques : rares
L’évolution typique correspond à la marche atopique : dermatite atopique et allergies alimentaires chez le nourrisson , puis asthme allergique vers 3-4 ans et rhinite/conjonctivite allergique à l’adolescence.
Plus en détail, cette « marche atopique » varie selon l’allergène et l’âge
– Les allergies alimentaires de l’enfant sont souvent transitoires (protéines de lait de vache et œuf), sauf pour l’ovomucoïde (blanc d’œuf), la caséine du lait, ou la protéine Ara h2 de l’arachide (risque de persister à l’âge adulte ++).
– Les manifestations respiratoires de l’enfant persistent dans 30 % des cas à l’adolescence
– Les allergies médicamenteuses ont une évolution variable selon le(s) mécanisme(s) 1B
2) Diagnostic 1A
A) Manifestations cliniques (fiches dédiées)
| Atteinte | Clinique | Bilan |
|---|---|---|
| Anaphylaxie | Atteinte généralisée aiguë | Tryptase sérique |
| Rhinite | Ecoulement clair, éternuement en salve, prurit, obstruction | Rechercher asthme associé |
| Conjonctivite | Prurit, larmoiement clair, oedème et érythème des conjonctives ± photophobie, éczéma des paupières | |
| Asthme | Toux, oppression thoracique, dyspnée, sibilants. | Rx thorax, EFR et tests allergo |
| Atteinte Digestive | Aspécifique (immédiat / retardé) Oesophagite à éosinophiles : dysphagie Sd d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) : vomissement, diarrhée |
Tests allergo |
| Atteinte Cutanée Immédiate | Urticaire (derme) : papules rouge migratrices, prurit Angio-œdème (hypoderme) : histaminique (œdème de Quincke), bradykinique |
AO bradykinique : rechercher déficit C1-inhibiteur |
| Atteinte Cutanée Retardée | Eczéma : de contact, dermatite atopique (xérose, poussées au visage et aux plis) Toxidermies : exanthème maculo-papuleux, pustulose aiguë généralisée, sd DRESS, nécrolyse épidermique toxique (NET) |
Tests allergo |
B) Explorations
Cf. Tests allergologiques pour la description des principaux tests, et Substances allergènes pour les principales substances à rechercher
De manière générale :
– HS immédiate : prick-tests, IDR, IgE, tryptase sériques, test d’activation des basophiles
– HS retardée : patch-tests, IDR, test d’activation des lymphocytes
– Eventuellement dans les 2 cas, un test d’éviction-réintroduction permet de confirmer / infirmer le diagnostic d’hypersensibilité
Tests non recommandés 1C
– IgE serique total
– eosinophile périphérique
– tryptase serique (dosage uniquement pour confirmer le mécanisme anaphylactique d’un choc)
3) Traitement des HSIA 1A
De nombreuses classes médicamenteuses sont utiles au traitement des allergies : anti-histaminiques, inhibiteurs de dégranulation, anti-leucotriènes, corticoïdes, anticholinergiques, anti-IgE, anti-cytokines…
Le traitement recouvre 3 volets
-
Traitement préventif
Eviction allergène, émollients
± Antihistaminiques et bronchodilatateurs
-
Traitement symptomatique
Anti-histaminique, bronchodilatateur, corticoïde
± Adrénaline si anaphylaxie grade > 1, à répéter toutes les 5 min en l’absence d’amélioration
-
Traitement curatif : immunothérapie allergénique (ITA)
L’ITA consiste en la réintroduction progressive de l’allergène avec dose d’entretien, sur min 3 an 1C, dans le but de rétablir une tolérance (réduction ou suppression des symptômes).
Indications 1B : autorisée à partir de 5 ans
– Enfant monosensibilisé ou 1 allergène dominant
– Composante allergique au 1er plan des manifestations cliniques
– Eviction impossible de l’allergène (ex : graminées, acariens)
– Pression thérapeutique importante pour le contrôle des symptômes
L’ITA concerne essentiellement les pneumallergènes. La désensibilisation aux hyménoptères est indiquée si les réactions à la piqûre sont étendues ou systémiques ; la désensibilisation aux trophallergènes est encore du domaine de la recherche. 1B
