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Allergie et hypersensibilité : vue d‘ensemble

Atopie

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 15/05/21.

Dernières mises à jour

- Mai 2021 : relecture avec le CEP 2020. Ajout des tests non nécessaires et modification durée ITA (AxelleD)
Mai 2020 : relecture et mise à jour de la forme (Camille + Beriel)
Octobre 2019 : publication de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ASSIM 2e édition (Référentiel des enseignants d’Immunopathologie - 2018) [Indisponible en ligne]
1B : CNPU 7e édition (Référentiel de pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne]
1C : CEP - Allergies et Hypersensibilité, Allergies Respiratoires (Réf. de Pneumologie - 2020)

1) Généralités 1A

A) Définitions

Hypersensibilité (HS) : réponse anormale et excessive vis-à-vis d’un antigène (Ag) exogène.

On distingue 3 grands types d’HS : les 2 derniers types d’HS sont souvent nommés « Intolérances » par opposition aux phénomènes allergiques.
- HS Immunologique Allergique (HSIA)
- HS Immunologique Non-Allergique (HSINA)
- HS Non-Immunologique (HSNI)

ITEMS HSIA HSINA HSNI
Mécanisme Immunité adaptative, récepteur BRC ou TCR
Formes IgE-médiées (immédiat) et non-IgE-médiées (retardé)
Immunité innée, histaminolibération non-spécifique (HLNS) Effet toxique, enzymatique ou pharmacologique
Sensibilisation OUI Non Non
Exemples IgE-médié : allergie alimentaire, aérienne, latex, ATB…
Non-IgE-médié : allergie de contact, toxidermie, anémie hémolytique
Urticaire à la fraise, réaction aux AINS, morphiniques, PDC iodés, quinolones Intolérance au lactose, angio-oedème bradykinique (IEC, sartans, gliptines)

Sensibilisation : acquisition d’une immunité adaptative (LyT ou Ig) contre un allergène, sur une période de 10j à 4 semaines

Tolérance : absence de symptôme à l’exposition allergènique

Allergie : rupture de tolérance, sous l’effet de multiples facteurs (génétique x environnement x propriétés allergéniques)
- Génétique : HLA, FcεRIB, IL4, IL4-R, IL13, TNFa, CD14… 0
- Environnement : géographie, alimentation, mode de vie, infections (théorie hygiéniste, microbiote). Facteurs adjuvants : pollution aérienne, chaleur, effort physique, alcool, AINS.
- Allergène : aéro-, trophallergènes, allergènes cutanés ou injectables. Facteur adjuvant : haptènes.

B) Physiopathologie des HSIA

Classification de Gell et Coombs : cette classification devient obsolète mais reste toujours très utilisée. Les types I et IV sont respectivement les archétypes de l’hypersensibilité immédiate et retardée.

Type Physiopath. Clinique Chronologie
I IgE – histamine, tryptase (dégranulation mastocytes et basophiles) Choc anaphylactique, oedème de Quincke, urticaire, bronchospasme
1-6h
II IgG et complément (cytotoxicité) Cytopénie 5-15j
III IgM, IgG et complément, FcR (dépôt de complexes immuns) Maladie sérique, urticaire, vascularite 7-8j (maladie sérique, urticaire)
7-21j (vascularite)
IVa Th1 – IFNγ (inflammation monocytaire) Eczéma de contact 1-21j
IVb Th2 – IL4 et 5 (inflammation éosinophilique) Exanthèmes maculopapuleux (EMP), DRESS
Dermatite atopique 0
1-plusieurs jours (EMP)
2-6 semaines (DRESS)
IVc T cytotoxiques – perforine, granzyme B, FasL (nécrose kératinocytaire via T4 ou T8) EMP, nécrolyse épidermique toxique (NET), exanthème pustuleux 1-2j (érythème pigmenté fixe)
4-28j (NET)
IVd T – IL8, CXCL8 (inflammation neutrophilique) Pustulose exanthématique aiguë généralisée 1-2j

Principales allergies croisées selon le composant allergénique commun
- PR10 : bouleau / pomme, pêche, abricot, cerise
- LPT : armoise, pariétaire / céleri, pêche, noisette
- Profilines, chitinases : latex / banane, fruits exotiques
- Tropomyosines : acariens / crustacés
- Albumines : chats / porc, abat
- (Ammonium substitué ? 0) : l’allergie aux curares est sensibilisée par la pholcodine utilisée dans certains sirops anti-tussifs

C) Epidémiologie et Histoire naturelle des HSIA

Epidémiologie
- Prévalence globale = 30 % avant 15 ans 1B
- Allergies alimentaire = 5-7 % des enfants, parmi lesquels 5 % ont des manifestations graves (choc anaphylactique) ; les allergies aux protéines végétales augmentent avec l’âge, à l’inverse des allergies aux protéines animales 1B
- Allergie au latex : <1% de la population suite aux mesures de prévention
- Allergies médicamenteuses et peranesthésiques : rares

L’évolution typique correspond à la marche atopique : dermatite atopique et allergies alimentaires chez le nourrisson , puis asthme allergique vers 3-4 ans et rhinite/conjonctivite allergique à l'adolescence.

Plus en détail, cette « marche atopique » varie selon l’allergène et l’âge
- Les allergies alimentaires de l’enfant sont souvent transitoires (protéines de lait de vache et œuf), sauf pour l’ovomucoïde (blanc d’œuf), la caséine du lait, ou la protéine Ara h2 de l'arachide (risque de persister à l'âge adulte ++).
- Les manifestations respiratoires de l’enfant persistent dans 30 % des cas à l’adolescence
- Les allergies médicamenteuses ont une évolution variable selon le(s) mécanisme(s) 1B


2) Diagnostic 1A

A) Manifestations cliniques (fiches dédiées)

Atteinte Clinique Bilan
Anaphylaxie Atteinte généralisée aiguë Tryptase sérique
Rhinite Ecoulement clair, éternuement en salve, prurit, obstruction Rechercher asthme associé
Conjonctivite Prurit, larmoiement clair, oedème et érythème des conjonctives ± photophobie, éczéma des paupières  
Asthme Toux, oppression thoracique, dyspnée, sibilants. Rx thorax, EFR et tests allergo
Atteinte Digestive Aspécifique (immédiat / retardé)
Oesophagite à éosinophiles : dysphagie
Sd d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) : vomissement, diarrhée
Tests allergo
Atteinte Cutanée Immédiate Urticaire (derme) : papules rouge migratrices, prurit
Angio-œdème (hypoderme) : histaminique (œdème de Quincke), bradykinique
AO bradykinique : rechercher déficit C1-inhibiteur
Atteinte Cutanée Retardée Eczéma : de contact, dermatite atopique (xérose, poussées au visage et aux plis)
Toxidermies : exanthème maculo-papuleux, pustulose aiguë généralisée, sd DRESS, nécrolyse épidermique toxique (NET)
Tests allergo

B) Explorations

Cf. Tests allergologiques pour la description des principaux tests, et Substances allergènes pour les principales substances à rechercher

De manière générale :
- HS immédiate : prick-tests, IDR, IgE, tryptase sériques, test d’activation des basophiles
- HS retardée : patch-tests, IDR, test d’activation des lymphocytes
- Eventuellement dans les 2 cas, un test d’éviction-réintroduction permet de confirmer / infirmer le diagnostic d’hypersensibilité

Tests non recommandés 1C
- IgE serique total
- eosinophile périphérique
- tryptase serique (dosage uniquement pour confirmer le mécanisme anaphylactique d'un choc)

3) Traitement des HSIA 1A

De nombreuses classes médicamenteuses sont utiles au traitement des allergies : anti-histaminiques, inhibiteurs de dégranulation, anti-leucotriènes, corticoïdes, anticholinergiques, anti-IgE, anti-cytokines…

Le traitement recouvre 3 volets

  • Traitement préventif

Eviction allergène, émollients
± Antihistaminiques et bronchodilatateurs

  • Traitement symptomatique

Anti-histaminique, bronchodilatateur, corticoïde
± Adrénaline si anaphylaxie grade > 1, à répéter toutes les 5 min en l’absence d’amélioration

  • Traitement curatif : immunothérapie allergénique (ITA)

L’ITA consiste en la réintroduction progressive de l’allergène avec dose d’entretien, sur min 3 an 1C, dans le but de rétablir une tolérance (réduction ou suppression des symptômes).

Indications 1B : autorisée à partir de 5 ans
- Enfant monosensibilisé ou 1 allergène dominant
- Composante allergique au 1er plan des manifestations cliniques
- Eviction impossible de l’allergène (ex : graminées, acariens)
- Pression thérapeutique importante pour le contrôle des symptômes

L’ITA concerne essentiellement les pneumallergènes. La désensibilisation aux hyménoptères est indiquée si les réactions à la piqûre sont étendues ou systémiques ; la désensibilisation aux trophallergènes est encore du domaine de la recherche. 1B

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• CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• ASSIM 2e édition (Réf. d’Immunopathologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
Conjonctivite allergique (Fiche de synthèse - Ophtalmoclic, 2016)
Allergie aux protéines du lait de vache (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)
Réaction cutanée chez un enfant qui prend un médicament (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

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Pertinence des soins en allergologie et immunologie (Fiche Bon Usage - HAS, 2018)

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