Dermatite atopique

Eczéma atopique
Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 20 octobre 2019.

Dermato ImmunoPédiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 183


Dernières mises à jour
– Octobre 2019 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEDEF 7e édition 2017 – item 183 (référentiel de dermatologie)

1) Généralités 1A

Déf 0 : la dermatite (ou eczéma) atopique est une pathologie allergique touchant la peau et atteignant préférentiellement les enfants.

L’atopie est une entité plus vaste désignant une prédisposition génétique à produire des Ac d’isotype IgE lors d’exposition à des allergènes environnementaux, avec manifestations cutanée, digestive, respiratoire, oculaire ou ORL 1A

Physiopathologie : cf. fiche Allergie et hypersensibilité
– Facteurs génétiques (polygénique) : > 50 % de formes familiales d’atopie ; il existe de rares formes sans augmentation des IgE (dermatite atopique « intrinsèque »)
– Facteurs immunologiques : lymphocytes d’orientation Th2

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Prurit (obligatoire) et ≥ 3 critères parmi
– ATCD personnels d’asthme ou de rhinite allergique
– Début avant 2 ans
– ATCD de lésions des convexités (chez le nourrissons)
– Lésions d’eczéma des plis (chez l’enfant)

A ) Clinique

Anamnèse : ± ATCD personnels ou familiaux d’atopie

Signes cliniques
– Phase aiguë : eczéma
– Phase chronique : lésions érythémato-squameuses mal limitées ± lésions de grattage avec lichénification
– Topographie des lésions selon l’âge (cf. tableau ci-dessous)

Terrain Topographie
Nourrisson Zones convexes du visage (respect médio-facial) et des membres, plis du cou
Atteinte du cuir chevelu possible avec squames et croûtes jaunâtres
Zone sous la couche souvent épargnée
Enfant > 2 ans Atteinte des plis (coudes et genoux +++)
Adolescent et adulte Prédominance au visage et au cou

Autres signes cliniques
– Prurit quasi-constant
– Xérose (souvent absente chez le nourrisson)
– Hypopigmentation post-inflammatoire : macules dépigmentées rosées, finement squameuses (au visage : « dartres »)
– Signe de Dennie-Morgan : double pli sous-palpébral
– Fissure sous-auriculaire

Formes cliniques particulières
– Eczéma nummulaire : lésions bien limitées et arrondies
– Prurigo : papules et nodules érythémateux excoriés, prédominant aux membres
– Erythrodermie (notamment après arrêt d’une corticothérapie systémique)

Critères diagnostiques de Williams (1994) : prurit (obligatoire) et ≥ 3 critères parmi
– ATCD personnels d’asthme ou de rhinite allergique
– Début avant 2 ans
– ATCD de lésions des convexités (chez le nourrissons)
– Lésions d’eczéma des plis (chez l’enfant)
– Peau sèche généralisée

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic.

Arguments biologiques
– Augmentation des IgE totales ou des éosinophiles : témoignent du terrain atopique
– Tests allergologiques : aucun intérêt en 1ère intention

Biopsie (si réalisée) : atteinte épidermique prédominante avec exocytose (afflux de LyT) et spongiose (oedème intercellulaire) réalisant des vésicules microscopiques

C ) Diagnostic différentiel

Formes pédiatriques
– Atteinte du cuir chevelu : dermite séborrhéique (« croûtes de lait »)
Gale
– Syndrome hyper-IgE = sd de Buckley (déficit immunitaire congénital)

Formes de l’adulte : gale, eczéma de contact, lymphome cutané T, psoriasis


3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Début généralement avant l’âge de 1 an, évolution par poussées avec aggravation classique l’hiver. Il existe des formes à évolution continue (sévère).

L’amélioration voire guérison est fréquente dans l’enfance. 3-5 % des formes pédiatriques évoluent en forme de l’adulte, notamment les formes sévères d’emblée.

B) Complications

Infections cutanées bactériennes (S. Aureus ++)
– Croûtes jaunâtres ou purulentes, souvent malodorantes
– Différentiel : colonisation chronique (quasi-constante), suintement des lésions aiguës

Infections virales
– HSV : sd de Kaposi-Juliusberg, vésicule et pustules ombiliquées groupées en placards croûteux ± évolution nécrotique, fièvre et AEG
– Pox virus (molluscum contagiosum)

Dermatite (ou eczéma) de contact par sensibilisation à un produit topique

Autres
– Retard de croissance (formes sévères). Doit faire rechercher une allergie alimentaire.
– Ophtalmo : kératocône, complications rares de la corticothérapie
– Retentissement sur la qualité de vie ++

 

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

Bilan allergologique si suspicion d’allergie associée (cf. Allergie et hypersensibilité)
– Allergie alimentaire : prick-tests, IgE spécifiques, provocation orale, atopy patch-tests
– Allergie respiratoire : prick-tests, IgE spécifiques
– Eczéma de contact : patch tests

B ) Traitement

> Mesures générales

RHD, mode de vie
– Education thérapeutique ++
– Bain ou douche quotidien < 10 min, température tiède, produits sans savon ni parfum
– Eviter les facteurs aggravants : textiles irritants, tabac
– Eviter de vacciner lors d’une poussée

Traitements non-médicamenteux
– Soutien psy
– Cures thermales
– Homéopathie, phytothérapie et acupuncture ne sont pas recommandés (absence de preuve)

> Traitements de 1ère ligne

Dermocorticoïdes = base du traitement
– 1 application par jour jusqu’à disparition de l’inflammation, arrêt brutal
– Pas de traitement d’entretien systématique, utile si rechutes fréquentes (2 applications / semaine)
– Posologie : niveau moyen (visage, plis, < 2 ans), fort (corps, > 2 ans), très fort (cure courte sur lésions lichénifiées)
– Galénique : crème sur les lésions suintantes et les plis, pommades sur les lésions sèches et lichénifiées

Emollients systématiques
– Application sur tout le corps, visage si besoin (parfois mal toléré sur les plaques inflammatoires en phase aiguë)
– Produit adapté à la peau atopique

Immunomodulateurs topiques (tacrolimus pommade)
– AMM pour les poussées de dermatite atopique modérée à sévère de l’enfant et de l’adulte en cas de résistance ou de CI aux dermocorticoïdes
– Prescription sur ordonnance d’exception par un spécialiste (dermatologue ou pédiatre). Les lésions du visage et du cou sont les indications privilégiées.
– Traitement d’attaque en 2 applications / jour, traitement d’entretien (hors AMM) en 2 applications / semaine
– Effet indésirable : brûlures transitoires fréquentes chez l’adulte

Note : causes à évoquer en cas d’échec
– Mauvaise application du traitement (explications, observance)
– Diagnostic erroné
– Formes compliquées
– Corticophobie, fausses croyances

> Autres traitements médicamenteux

Antiseptiques et ATB locaux ou systémiques : ssi infection

Anti-H1 oraux : hors AMM, pas d’efficacité sur le prurit

Traitements systémiques (photothérapie, immunosuppresseurs)
– Ttt d’exception dans les formes sévères, plutôt de l’adulte
– La corticothérapie générale n’est pas recommandée (risque de rebond à l’arrêt)




One thought on “Dermatite atopique

  1. 2 remarques :
    – Les critères de Williams date de 1994… sont-ils toujours d‘actualité ?!
    – Dans le bilan initial : „si allergie associée“. La dermatite atopique est déjà la manifestation d’une allergie en soit.

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