1) Généralités 2
Déf : la dyskératose héréditaire (DH) est un syndrome d’insuffisance médullaire héréditaire, très hétérogène sur les plans clinique et génétique.
Note : depuis sa description initiale, le groupe de maladies désigné par le terme « dyskératose héréditaire » s’est considérablement agrandi. On parle désormais fréquemment de « téloméropathies » ou de « syndromes de raccourcissement télomérique »
Pathogénie
– La DH est provoquée par des mutations au niveau de 10 gènes codant pour des composants protéiques du complexe télomérase ou des composants stabilisateurs des télomères
. DKC1 (dyskérine) ⇒ dysfonctionnement de la protéine nucléolaire dyskérine (impliquée dans le maintien de l’intégrité des télomères et la biogenèse des ribosomes.
. TERC (composant ARN de la ttélomérase)
. TERT (transcriptase inverse de la télomérase)
. NHP2 (NHP2 ribonucleoprotein)
. NOP10 (nucleolar protein 10)
. TINF2 (TERF1-interacting nuclear factor 2)
. USB1
. TCAB1
. CTC1
. RTEL1 (Regulator of Telomere Elongation Helicase 1
– Ces mutations,
⇒ raccourcissement prématuré des télomères et sénescence réplicative aboutissant à l’épuisement prématuré des cellules souches et à une dégénérescence tissulaire et donc,
⇒ apparition de signes de vieillissement prématuré et risque plus élevé de développement de cancers
– Ces anomalies de la biologie des télomères affectent les capacités de renouvellement des cellules souches hématopoïétiques
⇒ insuffisance médullaire
L’affection se transmet selon trois formes
– liée à l’X
– autosomique dominante
– autosomique récessive
Épidémiologie
– Affection rare
. incidence de la DH classique = 1 personne/1000000
2) Diagnostic 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Variables DH classique : triade cutanéo-muqueuse |
Mesure des télomères |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
Notion d’antécédents familiaux
Facteurs favorisants
– Rayons UV
– Tabagisme, Alcoolisme
– Alimentation
– Autres facteurs environnementaux
-
Examen physique
DH classique et initiale
– Triade cutanéo-muqueux
. dystrophie des ongles : présence de stries et de fissures longitudinales puis réduction de taille voire absence totale des ongles
. leucoplasie des muqueuses : manifestation pathognomonique (80% des patients) ; implique la muqueuse buccale, la langue et l’oropharynx)
. pigmentation de la peau : habituellement réticulée ; répartie au niveau du visage, du cou, du tronc et des bras. Peut atteindre l’ensemble du corps.
Autres manifestations cutanées
– Perte précoce de cheveux
– Apparition prématurée de cheveux blancs
– Hyperkératose palmo-plantaire
– Hyperhidrose
– Adermatoglyphie
– Acrocyanose
Atteintes médullaires
– Variables, allant de l’absence d’altération à une aplasie de sévérité variable (selon le stade de la maladie)
– Cytopénie périphérique d’une ou plusieurs lignées (90% des cas)
. thrombopénie au début
. puis insuffisance médullaire sévère (80% des patients présentent ces signes avant l’âge de 30 ans ; peut apparaître avant les manifestations cutanéo-muqueuses classiques)
Fibrose pulmonaire progressive :10-15% des patients atteints de la maladie
Maladies hépatiques
– Cirrhose
– Hypertension portale non cirrhotique
Autres anomalies somatiques impliquant
– épithéliums oculaires
– système neurologique, squelettique, dentaire et gastro-intestinal
– appareil génito-urinaire
Formes cliniques
Syndrome de Hoyeraal-Hreidarsson
– Apparition des symptômes au cours de la première année de vie
– Grande variété d’anomalies physiques et immunologiques
. microcéphalie
. hypoplasie du cervelet
. retard de croissance et du développement
. dysmorphies faciales
. déficit immunitaire
. aplasie médullaire
Dyskératose congénitale cryptique : pas d’anomalie nette en dehors de l’insuffisance médullaire
Syndrome de Revesz
– Jeunes enfants
– Aplasie médullaire
– Rétinopathie exsudative bilatérale
– Calcification intracrâniennes
– Retard de croissance intra-utérin
– Manifestations cutanéo-muqueuses classiques de l’affection
B ) Paraclinique
Mesure de la longueur des télomères
– si télomères très courts (< 1er centile) : réaliser analyse génétique (recherche de gènes impliqués dans la DH)
Analyse génétique (test portant sur les mutations génétiques associées à la DC) : positif dans 50% des cas
C ) Diagnostic différentiel
Devant la dyskératose congénitale cryptique
– anémie aplastique
– syndrome myélodysplasique
– autres d’insuffisance médullaire
3) Evolution 2
A) Histoire naturelle
L’espérance de vie varie de la petite enfance à la septième décennie.
B) Complications
– Complications de l’insuffisance médullaire
. risque accru d’hémorragies
. risque accru d’infections opportunistes
. apparition d’une myélodysplasie (une ou plusieurs lignées)
. leucémie
– Complications pulmonaires (10-15%)
– Cancers (10%)
. carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou
. cancers cutanés
. cancer ano-rectal
. lymphome de Hodgkin
. carcinome bronchique
. cancers du système génito-urinaire
. cancer du pancréas
– Complications d’une greffe de cellules souches hématopoïétique
. insuffisance respiratoire
. complications hépatiques sévères
4) PEC 2
A ) Traitement
Le traitement est multi-systémique
Traitement de l’insuffisance médullaire
– Androgènes (50-70% des patients y répondent)
. oxymétholone : utilisation limitée chez la femme (masculinisante +++)
. danazol : moins d’effets secondaires masculinisants
. ne pas associer de facteurs de croissance comme le G-CSF ou l’érythropoïétine aux androgènes : risques de péliose et de rupture spléniques
– Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (allo-CSH)
. option pour les patients atteints de DC ne répondant pas aux androgènes
. traitement de conditionnement à base de Fludarabine recommandé (réduction des complications)
Prise en charge des cancers
– La prise en charge dépend du type de cancer
– Tenir compte du certains aspect liés à la DH
. fragilité de l’ADN
. réduction des doses médicamenteuses pour éviter une toxicité organique
. maladie hépatique
. etc.
Prise en charge de l’atteinte pulmonaire
– Arrêt du tabac
– Traitement médical difficile dans les cas sévères : envisager une greffe de poumon
Prise en charge de l’atteinte cutanée
– Eviction solaire
– Soins de la peau
. dermatite faciale : Pimécrolimus topique
. leucoplasiue buccale : trétinoïne à 0.1%
– Acitrétine à faible dose : efficace sur la peau et les ongles
Prise en charge des maladies hépatiques
– Réduire au maximum la consommation d’alcool
– Surveillance stricte de tous les traitements médicamenteux
B ) Prévention
– Modification du mode de vie
. réduire la consommation d’alcool et de tabac
. réduire l’exposition au soleil et aux rayons UV en cabine
. éviter d’exercer les métiers exposant à des substances chimiques dangereuses
– Surveillance biologique fréquente et biopsie des zones suspectes (sites de leucoplasie ++)
Une réponse à “Dyskératose héréditaire”
Info ici : https://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1187