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Sous-titre de fiche MedG
Sous-titre

Pyélonéphrite aiguë

PNA

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 07/09/20.
Dernières mises à jour
Juin 2020 : Relecture, modifications mineures (Camille)
Mars 2019 : ajout de la recommandation 2018, modifications mineures (Vincent)
Fév. 2018 : Création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 157 (référentiel d’infectiologie)
1B : CUEN 7e édition 2016 – item 157 (référentiel de néphrologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 157 (référentiel de pédiatrie non-disponible dans sa dernière version – lien vers la précédente édition)
2 : Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte (Recommandations Médecine et Maladies Infectieuses, Caron et al., 2018)

1) Généralité 1A

Déf : inflammation transitoire du rein et de sa voie excrétrice d’origine infectieuse 1les PNA gravidiques sont traitées dans une fiche distincte. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.

Classification : on parle de PNA simple, à risque de complication ou de PNA grave selon les critères décrits partie clinique

Physiopathologie  : lié le plus souvent à un reflux vésico-urétéral (RVU) d’urine déjà contaminée (IU ascendante), le RVU pouvant être primitif (malformatif : nourrisson, prédominance masculine) ou fonctionnel (souvent RVU intermittent de grade faible dans ce cas). 1C

Très rarement (< 3%), la contamination est hématogène 1B

Etiologie 1C : essentiellement bactérienne, il existe cependant de très rares causes fongiques (chez le nourrisson)

2) Diagnostic 1A

Clinique biologique
Lombalgie fébrile BU + ECBU

A ) Clinique

  • Anamnèse

Classification : FdR de complication et signes de gravité

Classification Chez l’adulte En pédiatrie 1C
PNA à risque de complication Toute uropathie
Immunodépression profonde
IRC sévère
Sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried
Immunodépression
Age < 3 mois
Lithiase
PNA grave Sepsis / choc septique
Indication de drainage hors sondage simple
Sepsis
Déshydratation
AEG

Signes fonctionnels : signes de cystite ou d’IU masculine, précédant de quelques jours la PNA (50% 0)

  • Examen physique

Fièvre (souvent >38,5°), frissons

Douleur abdominale et/ou lombaire
– Unilatérale souvent
– Irradiant vers les OGE
– Spontanée ou provoquée par la palpation/percussion de la fosse lombaire
– Parfois empâtement de la fosse lombaire

Signes digestifs
– Nausées/vomissements
– Diarrhée
– Météorisme abdominal

B ) Paraclinique

BU + ECBU

± en cas de doute diagnostique
– Hémocultures : à la recherche de bactériémie à entérobactérie
– CRP : pour distinguer une cystite d’une PNA
– NFS, urée, créatinine

C ) Diagnostic différentiel 1B

! Une IU décapitée par ATBthérapie ne montrera qu’une leucocyturie isolée !

Autres causes de leucocyturie sans bactériurie
– Tuberculose uro-génitale / bactéries intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes)
– Urétrite / Vaginite
– Néphropathies interstitielles chroniques
– Cystites non-infectieuses (tumeur, lithiase, médicament, Rxthérapie)
– Néovessie iléale ou colique
– IU sur sonde vésicale
– Sujet âgé (incontinent ++) 1A
– Maladies inflammatoires : Kawasaki 1C

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Risque de complication ou de rechute sans traitement
Favorable en 48-72h sous traitement adapté

B) Complications

  • Complications aiguës

Abcès rénal ou péri-rénal : TDM indispensable, drainage + prolongation du traitement ATB

PNA emphysémateuse 1B : présence de gaz dans le rein au TDM (infections à anaérobies chez l’immunodéprimé ou le diabétique…), le pronostic rénal est engagé. Drainage + prolongation du traitement ATB

Sepsis / choc septique (notamment chez le sujet âgé / immunodéprimé)

  • Complications chroniques

Pyélonéphrite chronique (néphrite interstitielle) : inflammation subaiguë, fibrose (cicatrices parenchymateuses) et insuffisance rénale

PNA xanthogranulomateuse 1B : inflammation subaiguë souvent liée à une obstruction. ECBU stérile dans la moitié des cas, diagnostic histologique !

4) PEC 1A

A ) Bilan

Recherche des critères d’hospitalisation
– PNA grave
– PNA hyperalgique
– Décompensation de comorbidité
– Doute diagnostique
– Difficultés de traitement par voie orale, d’observance, précarité

Bilan en urgence (diagnostic et de gravité)

Bilan devant une PNA
Biologie
– BU + ECBU
– CRP, urée, créatinine en cas de PNA non-simple
– Hémocultures en cas de PNA grave ou enfant < 3 mois 1C
– NFS en cas de PNA grave
Imagerie
– Uroscanner en cas de PNA hyperalgique, non-simple ou d’évolution défavorable à 72h
– Echo rénale en cas de récidive de PNA simple, ou de CI à l’uroscanner dans les autres cas

Notes 1C :
– Chez l’enfant, l’échographie des voies urinaires est d’indication fréquente (dépistage malformations, à compléter poar une cystographie), et la ponction lombaire a de larges indications avant 3 mois (sepsis et méningite fréquemment associée).
– On peut retenir 4 grandes indications à la consultation en néphrologie ou urologie pédiatrique : mictions très nombreuses avec fuites, mauvais jet urinaire, IU récidivante, anomalie échographique

B ) Traitement

  • Mesures générales

Mesures préventives (cf. fiche IU)
Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques
PEC des complications : drainage d’un RAU / d’une hydronéphrose, d’un abcès rénal

  • Antibiothérapie

> Chez l’adulte

Probabiliste puis adaptée à l’ATBgramme dès que possible (par ordre de préférence : Amox, augmentin, fluoroquinolones, céfixime, cotrimoxazole)

  PNA SIMPLE PNA A RISQUE DE COMPLICATION PNA grave
Modalités : probabiliste puis adapté dans tous les cas
7 jours si FQ ou B-lactamine parentérale
10 jours sinon
10-14j
ATBthérapie double 10-14j avec amikacine systématique (dose unique quotidienne, 1-3 jours)
1ère intention Fluoroquinolone PO (cipro ou lévofloxacine 2) ou
C3G IV (à privilégier si hospitalisation)
Idem PNA simple C3G IV
Si FdR d’EBLSE* 2 : pipéracilline-tazobactam (hors choc septique), carbapénème à défaut
2nde intention Aztréonam ou aminosides (amikacine, gentamicine ou tobramycine) Idem PNA simple Aztréonam

* FdR de PNA grave à EBLSE (E. Coli producteur de β-lactamase à spectre étendu)
– {Sepsis ou indication de drainage} + {colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois}
– OU Choc septique + 1 parmi
.ATCD de colonisation ou IU à EBLSE dans les 6 mois
.ATCD de traitement par pénicilline + inhibiteur B-lactamase / C2G / C3G / FQ dans les 6 mois
.ATCD d’hospitalisation dans les 3 mois
.Voyage récent en zone d’endémie EBLSE
.Vie en établissement

Choix de l’ATB adapté en cas d’infection à EBLSE : par ordre de préférence 2
– FQ (cipro- ou lévofloxacine), cotrimoxazole
– Augmentin
– Céfoxitine ou pipéracilline-tazobactam ou témocilline
– Aminoside (amikacine, genta, tobramycine)
– C
arbapénème (imi- ou méropénème, ertapénème en relais)

> PNA à bacille gram – chez l’enfant de > 1 mois 1C

Durée totale : 10-14 jours

Probabiliste (PNA simple)
– Ceftriaxone IV ou IM (50mg/kg en 1 fois /j – rester sous 1g/j 0)
– Cefotaxime IV, (100mg/kg en 3-4 fois /j – rester sous 4g/j 0)
– Nouveaux schémas possibles : céfixime PO d’emblée après 3 mois, aminoside en monothérapie

Probabiliste (PNA à risque ou grave) : idem + aminoside (gentamicine) IV ou IM, 5mg/kg en 1 fois par jour

Adaptée en relais, par ordre de préférence
– Cotrixomazole PO (sulfaméthoxazole 30 mg/kg + triméthoprime 6 mg/kg par jour 0)
– Céfixime PO (8 mg/kg en 2 fois par jour 0), après 3 mois

Note : pas de consensus sur l’ATBprophylaxie, elle est le plus souvent réalisée par cotrimoxazole dans le cadre d’un RVU de haut grade malformatif.

C ) Suivi

Réévaluation clinique à J3 et adaptation du traitement à l’ATBgramme
Si persistance de la fièvre à 72h de traitement, ECBU + uroscanner (échographie 2nde intention)

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2 réponses à “Pyélonéphrite aiguë”

  1. Modifications dans la 7e édition du référentiel de pédiatrie (non-dispo en ligne à ce jour) :
    – Les posologies des traitements ne sont plus données
    – De nouveaux schémas thérapeutiques s’ajoutent aux anciens dans les PNA
    – L’accent est mis en dernière partie sur les étiologies malformatives favorisant les IU et PNA. Le RVU, principale cause, est cité parmi d’autres anomalies de la jonction urétéro-vésicale, et des anomalies de la jonction pyélo-urétérale et de la jonction vésico-urétrale.

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