Hypothyroïdie

Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 241


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : déficit en hormones thyroïdiennes (T3, T4).

Physiopathologie : On distingue 2 types
– Hypothyroidie primaire : défaut de sécrétion d’hormone T4.
– Hypothyroidie secondaire (= insuffisance thyréotrope) : défaut de sécrétion de TSH.

Epidémiologie : prévalence de 2% dans la population, 7% chez les femmes, supérieure chez les sujets âgés. L’hypothyroïdie est plus fréquente en cas de trisomie 21 ou de diabète auto-immun. Les hypothyroidies secondaires ne concernent que 5% des hypothyroidies.

Etiologies (cf fiche OD)
> Hypothyroidies primaires : Thyroidite de Hashimoto, thyroïdite atrophique, thyroidite de De Quervain, thyroidite du post-partum, cause iatrogène, carence en iode, congénitale
> Hypothyroidie secondaire (insuffisance thyréotrope) : compression tumorale, iatrogène (chirurgie / radiothérapie), congénitale…

2) Diagnostic 1

CLINIQUE PARACLINIQUE
Signes d’hypothyroïdie Hormones thyroïdiennes (TSH et T4)

A ) Clinique

Anamnèse : ATCD thyroïdiens, endocriniens, auto-immuns

Examen physique : hypométabolisme + infiltration myxoedémateuse
Hypométabolisme : asthénie psychique/physique, frilosité, bradycardie, anorexie
Cutané : peau sèche, cheveux cassants, myxoedème cutanéomuqueux des mains, pieds et visage pouvant entrainer d’autres signes (hypoacousie, macroglossie, voix rauque, syndrome du canal carpien…)
Neuromusculaire : myalgies, crampes, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, état dépressif ou confusionnel, SAS…
Endocrinien : oligoménorrhée, ménorragies, galactorrhée (rare), troubles libido

Remarque : le diagnostic est souvent posé à un stade infra-clinique lors d’un dépistage !

Indication au dépistage de l’hypothyroidie 1,2

Population générale
– Clinique évocatrice
– Femme >60 ans avec ATCD thyroïdiens
– Présence d’Ac anti-thyroïdiens
– ATCD de chirurgie, d’irradiation cervicale
– Traitements à risque

Femme enceinte
– Clinique évocatrice
– Contexte auto-immun
– ATCD personnel ou familial thyroïdien

B ) Paraclinique

Hormones thyroidiennes : TSH + T4
– TSH faiblement élevée (entre 4 et 10) et T4 normale : hypothyroidie primaire frustre
– TSH très élevé (> 10) et T4 basse : hypothyroïdie primaire patente
– TSH faiblement élevé (max 10-12) et T4 basse : hypothyroidie secondaire (TSH non active, rare)
– TSH basse / normale et T4 basse : hypothyroidie secondaire
Remarque : Pendant la grossesse, on observe tout d’abord une TSH basse avec T4 à la limite haute de la normale, puis une normalisation de la TSH avec diminution de la T4 à la limite basse.

Dans le cadre du dépistage (forme frustre) 2 :
– Dosage TSH
– Si TSH > 4, controle TSH + T4L à 1 mois

Autres modifications biologiques (signes d’appel) :
– anémie
– troubles de la coagulation
– hypercholestérolémie
– élévation des CPK
hyponatrémie de dilution

3) Evolution 1

Les complications sont devenues rare

Coma myxoedémateux : rare, en cas d’hypothyroïdie profonde (TSH > 50) + facteur de stress déclenchant (infection, chirurgie …)
– Coma calme hypotonique sans signe de localisation, ROT lents et décomposés
– +/- convulsions
– Hypothermie
– Bradycardie, hypotension
Hyponatrémie de dilution constante !

Complications durant la grossesse :
HTA et pré-éclampsie
– Fausse couche, hémorragie du post-partum
– Complications fœtales (si hypothyroïdie même frustre au 1er trimestre) : troubles du développement neuro-intellectuel, hypotrophie

Formes cardiovasculaires :
Insuffisance cardiaque, troubles du rythme
– Accélération de l’athérogénèse : maladie coronarienne

Epanchements : péricardite, pleurésie, ascite

4) PEC 1 haut

A ) Bilan

  • Bilan de gravité
Dans l’hypothyroïdie primaire, il faut distinguer :
Hypothyroïdie… Clinique Bio
Latente pauvre TSH augmentée, T4 normale
Patente riche TSH augmentée, T4 basse
  • Bilan étiologique

Cf fiche OD

B ) Traitement

  • Traitements disponibles : hormones thyroidiennes

-Lévothyroxine (T4L) : 1 à 1.5µg/kg/j à adapter selon la profondeur de l’hypothyroïdie ; comprimés de 25 à 200µg

-L-thyroxine sol. Buvable ou injectable : rares indications (coma myxoedémateux, impossibilité d’avaler)

-T4 + T3 (Euthyral) ou T3 seul (Cynomel) : rares indications

  • Indications

Hypothyroïdie frustre : risque = conversion en hypothyroïdie patente
– Risque élevé =TSH>10 et/ou Ac anti-TPO : traitement recommandé
– Risque intermédiaire = TSH<10 mais Ac anti-TPO OU signes d’hypothyroïdie OU hypercholestérolémie : ttt à discuter
– Risque faible = TSH<10 et pas d’Ac : surveillance à 6 mois puis tous les ans
Remarque : chez la femme enceinte, PEC à partir de TSH > 4 (voir > 3 si Anticorps anti-TPO +) 2

Hypothyroïdie patente : traitement recommandé

Insuffisance thyréotrope : traitement recommandé 0

Traitement de l’hypothyroïdie en pratique

  • Initiation du traitement

Le traitement repose sur une supplémentation par lévothyroxine à 1-1.5µg/kg/j.
Il existe des cas particuliers :
– Sujet âgé (>70ans) ou coronarien : démarrer à 12.5-25µg/j puis augmenter la dose par palliers de 12.5-25µg/j toutes les 2 semaines.
– Grossesse : On traite si la TSH est >3. Besoins au 1er trimestre augmentés => augmenter poso (+ 25-50%), surveillance TSH tous les mois
– Néo-nat : initialement >10µg/kg/j
– Traitements interférents : ils sont nombreux et nécessitent d’augmenter la posologie du traitement (carbamazépine, rifampicine, oestrogènes…)

  • Surveillance : à 4-8 semaines

Hypothyroïdie primaire : surveillance TSH, valeurs normales 0.5-2.5mUI/L. Objectifs :  <2.5 chez la femme enceinte,
<4 chez le sujet normal (de préférence entre 0,5 et 2,5)
<10 chez le coronarien et le sujet très âgé

Insuffisance thyréotrope : surveillance T3 et T4. Objectifs : T4 dans la moitié supérieure de la normale, T3 normale

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3 réflexions au sujet de « Hypothyroïdie »

  1. Dans l’indication du traitement pour l’hyperthyroidie frustre, le « risque intermédiaire » est mal défini… En cas d’Ac, il s’agit d’un risque élevé, en l’abs. d’Ac, d’un risque faible… (?!)

  2. Bilan sanguin : TSH 1,8 et Anticorps anti-TPO positif. Est-on dans le cadre d’une hypothyroidie frustre à risque élevé ? Doit-on débuter un traitement par L-Thyroxin ?!

  3. L’hyponatrémie de dilution n’apparait pas dans la fiche sur l’hyponatrémie… Idem pour les troubles de la coagulation. A quoi cela correspond-il ?

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