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Anomalie de la torsion des membres inférieurs

Démarche en rotation interne ou externe, Torsion tibiale, Trouble de torsion

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 12/11/20.

Dernières mises à jour
- Novembre 2020 : Intégration des fiches démarche en rotation (Thomas)
- Octobre 2020 : Création de la fiche (Thomas)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CFCOT 1e édition (Réf. collège d’Orthopédie - traumatologie - 2017) ET CNPU 7e édition (Réf. collège de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014]
2 : M. Dutoit et al.. "Mon enfant marche mal : Les anomalies du morphotype des membres inférieurs" Rev Med Suisse (Publi. scientifique, 2006)
3Démarche en rotation chez l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2018) 

1) Généralités 2

Déf 1A : Dans le plan transversal, il existe physiologiquement une antétorsion fémoral et une torsion tibiale externe. Une anomalie des valeurs de torsion fémorale et/ou tibial peut apparaitre au cours du développement.
Celle-ci se traduit au niveau clinique généralement par une démarche en rotation 3 :
- rotation interne : démarche avec l’angle du pas interne, négatif (les pieds „en dedans“ 0). 
- rotation externe : démarche avec l’angle du pas externe au delà de 30°, positif (les pieds „en dehors“ 0

Note 0 : Le terme  „trouble de torsion“ est utilisé pour la torsion tibiale

Onthogénèse 1A (= l‘évolution anatomique) : l‘axe des membres inférieurs évolue au cours du développement.

Etio : „reflet de pathologies systémiques ou locales“ Note 1étio peut précisées dans la source 2, quasi absentes des autres sources
- trouble neurologique, trouble métabolique
- malformation / syndrome dysmorphique
- position en M fréquente ou décubitus ventrale pour dormir 3

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Démarche en rotation
Rarement douleur
+/- radio

A ) Clinique

  • Anamnèse

Asymptomatique la grande majorité des cas, il n‘existe aucune plainte de l‘enfant ! 
La „malformation“ (démarche en rotation +++ 0) est rapportée par les parents.

Rarement, douleur, notamment gonalgie interne en cas de torsion tibial externe majeure (torsional malalignment syndrome)

Terrain particulier 3 : chez l‘enfant après ablation d‘un plâtre pendant 10j  Note 2sans précision dans la source sur le type de torsion, ni la localisation du plâtre...

  • Examen physique
> L‘angle du pas lors de la marche est la somme de la torsion fémorale et tibiale 0
> La torsion fémorale se repère via la rotation de hanche et la position des patellas (elles suivent l‘axe)
> La torsion tibiale se mesure par l‘axe bimalléolaire ou axe cuisse-pied (90° -> axe nul)

Examen de la marche et de la statique :
- mise en évidence d‘une démarche en rotation
- examen de l‘axe des patellas

Examen de la hanche (décubitus ventral) : examen des rotations internes et externes de la hanche 3.
- rotation externe > rotation interne : normal Note 3on pourrait imaginer qu‘une anomalie de l‘antéversion de hanche avec rotation externe >> rotation interne soit une cause de démarche en rotation externe, mais cela n‘est pas noté dans les sources... ?.
- rotation interne > rotation externe : antéversion fémorale exagérée 

Mesure de l‘axe bimalléolaire (angle cuisse-pied) : recherche d‘une torsion tibiale

Synthèse : On distingue plusieurs type de troubles

Antétorsion fémorale Torsion tibiale Clinique
normale normal patellas centrées, pieds centrés / légère rotation ext.
normale interne  Patellas centrées, rotation int.
+++ normal Strab. rot. convergent, rotation int.
+++ interne Strab. rot. conv., rotation int. majeure
+++ externe Strab. rot. conv., pieds centrés ! *
rétrotorsion (rare) interne / externe Strab. rot. divergent

* la torsion externe apparait lors du „recentrage forcée“ des patellas !

B ) Paraclinique

Aucun examen nécessaire au diagnostic positif

C ) Diagnostic différentiel 3

Métatarsus abductus (pied en dehors) et métatarsus adductus (pied en dedans) : malformation du pied avec anomalie de l‘axe du pied (sans anomalie de l‘angle du pas0Note 4le PaP en pédia note ces pathologies dans les étio des démarches en rotation. Or l‘angle du pas est normal ici, donc selon la définition, ce n’est pas une démarche en rotation

3) Evolution 2

A) Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable dans 95% des cas

B) Complications

Torsions tibiales internes avec antétorsion fémorale : pas de complication.

Absence d'antétorsion fémorale / rétrotorsion fémorale : arthrose précoce (cf dysplasie de hanche)

Torsion tibiale externe importante :
- ostéchondrite disséquante du genou
- ostéochondrose tibiale antérieure (Osgood Schlatter)
- torsional malalignment syndrome
- „problèmes rotuliens“

4) PEC 2

Trouble à analyser selon l‘âge de l‘enfant ++. L‘angle du pas est très variable jusqu‘à 5 ans (+/- 40°). Après 5 ans, une démarche en rotation externe est physiologique jusqu‘à 30° 3

A ) Bilan initial

Bilan de „gravité“ :

Signes nécessitant un avis ortho
– douleur
– boiterie
– asymétrie rotatoire des fémurs ou valeurs extrêmes (rot. ext. et int. de hanche)
– signe neuro, syndrome dysmorphique
– inquiétude parentale majeure

Imagerie (visée étio / bilan pré-OP)
Radiographie n'est réalisée que si :
- les déformations sont observées en dehors des âges de leur normalité ou si elles sont très accentuées.
- la déformation est asymétrique et/ou douloureuse (quelque soit l'âge)
TDM des membres inférieurs avant toute opération

B ) Traitement

Aucune indication aux traitements conservateurs (dont semelle orthopédique) !

Torsions tibiales internes avec antétorsion fémorale :
- abstention thérapeutique +++
- conseil en cas d'antéversion fémorale importante 3 : ne pas s'assoir en M Note 5le centre du M présente le périnée, les pointes présentes les genoux, ne pas dormir en position ventrale
- rarement PEC chirurgicale (au plus tôt vers 7 ans pour le fémur et 10-12 ans pour le tibia)

Absence d'antétorsion fémorale / rétrotorsion fémorale : éventuellement PEC chirurgicale (cf dysplasie de hanche)

Torsion tibiale externe importante : rarement PEC chirugicale dans le cas du torsional malalignment syndrome

2 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Pour les ref : le ref de pédia et d‘ortho 2017 sont IDENTIQUES.
    Nous n‘avons cependant pas eu accès au ref. d‘ortho 2e édition

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Bien que les différentes sources ne soient pas claires sur le sujet, nous avons décidé de regrouper ici les anomalies de torsion avec les démarches en rotation. Selon nous, une démarche en rotation ne peut venir que d‘un trouble de torsion (l‘inverse n‘est pas tout à fait vrai, cf tableau vert)

    Réponse

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Recommandations et référentiels

Fiches
• CFCOT 2e édition (Réf. d’Orthopédie - traumatologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2017]
Démarche en rotation chez l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2018)
• CNPU 7e édition (Réf. de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2014] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

Recommandations
(Section vide)

Publi. scientifiques
• M. Dutoit et al. "Mon enfant marche mal : Les anomalies du morphotype des membres inférieurs" (Rev Med Suisse, 2006)


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