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Cryptococcose

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 26/09/20.

Dernières mises à jour
Septembre 2020 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ANOFEL - Cryptococcose (Réf. collège de Parasito. et mycologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2016]

1) Généralités 1

Déf : infection fongique invasive due à une levure capsulée du genre Cryptococcus dont Cryptococcus neoformans et Cryptococcus gattii sont les principales espèces pathogènes.

Physiopathologie 
- Acquisition très tôt dans l'enfance : primo-infection asymptomatique (infection contrôlée par le système immunitaire)
- Une partie des levures reste dormante (macrophages alvéolaires ou ganglions) ce qui leur permet de persister des années durant (jusqu'à une trentaine d'années)
- Immunosuppression (VIH, corticothérapie, traitement immunosuppresseur) ⇒ développement des levures à partir du gîte principal (poumon), dissémination par voie hématogène (fongémie) avec tropisme particulier pour le système nerveux central
- Ceci explique les principaux signes cliniques avec une prédominance de la méningoencéphalite (peu inflammatoire, apparition très progressive sur plueisuers semaines, paucisymptomatique au stade initial)

Épidémiologie 
Données épidémiologiques 
 . l'incidence de cryptococcose liée au VIH a considérablement diminué dans les pays ayant accès aux traitements anti-rétroviraux hautement actifs (baisse considérable du nombre de cas global)
 . l'incidence des cas non liés au VIH est en augmentation

Mode de transmission 
- inhalation de spores 
- inoculation directe traumatique (exceptionnelle)

Mycologie 
Cryptococcus neoformans 
- Espèce la plus fréquente en pathologie humaine
- Champignon ubiquitaire saprophyte de l'environnement (fientes de pigeons, guano de chauve-souris, sol, écorce d'arbres)
- Levure ronde de 3-10 μm de diamètre se multipliant par bourgeonnement entourée d'une capsule polysaccharidique ; pousse bien à 30°C sur milieu riche mais également à 37°C. 
- On distingue 
 . C. neoformans var. grubii (sérotype A), cosmopolite
 . C. neoformans var. neoformans (sérotype D), la plus fréquente en Europe

Cryptococcus gattii
- Cryptococcus gattii (sérotype B,C)
- 2e espèce la plus fréquente 
- Répartition géographique initialement restreinte aux régions subtropicales mais espèce récemment isolée dans certaines régions tempérées, bassin méditerranéen et nord-ouest des Etats-Unis +++
- Responsable des cryptococcoses chez l'immunodéprimé mais présente aussi des comorbidités importantes.

Autres Cryptococcus 
- C. laurentii 
- C. albidus 
- C. uniguttulatus 
Ils sont responsables d'infections fongiques invasives ou superficielles.

 

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
atteintes pulmonaire, neuroméningée et cutanée examen direct
culture et identification
détection d'antigène capsulaire 

A ) Clinique

  • Cryptococcose opportuniste à Cryptococcus neoformans

Se voit chez le patient immunodéprimé 
- VIH avec CD4 < 100/ mm
- transplantés d'organe
- hémopathies
- traitements immunosuppresseurs 

Atteinte pulmonaire 
- concomitante de la dissémination et de la méningoencéphalite 
- peut être inaugurale et intervenir avant toute dissémination 
- peut se présenter sous différentes formes 
 . pneumopathie interstitielle isolée ± associée à une pleurésie et/ou adénopathies médiastinales 
. parfois présence isolée d'une plusieurs opacités pulmonaires bien limitées dites nodulaires = forme clinique classique 
. pneumopathie alvéolaire ou cavitaire possible 

Atteinte neuro-méningée 
- Début insidieux et très progressif (plusieurs semaines à plusieurs mois)
- Céphalées persistantes, modification de l'humeur ± signes neurologiques focalisés (atteinte des nerfs crâniens)
- Installation ensuite d'un syndrome méningé plus franc avec céphalées persistantes dans un contexte fébrile 
- Apparition rapide par la suite de troubles de la conscience due à une hypertension intracrânienne (HTIC) : P > 25 cm d'eau

Atteinte cutanée 
- Peut être primaire par inoculation directe 
- Le plus souvent résulte d'une dissémination hématogène
- Plusieurs formes chez les patients immunodéprimés 
 . acnéiformes, pustuleux, papuleux, nodulaires ou ulcéro-nécrotiques 
 . aspect de pseudo-molluscum contagiosum parfois observé
- Localisation : visage et extrémités des membres 
- Pas d'adénopathies satellites 
- Parfois association avec des ulcérations muqueuses 

Autres atteintes 
- Tous les tissus peuvent être touchés (os, ganglions, rate, foie, moelle osseuse)
- Prostate ++, asymptomatique, réservoir (rechutes)

  • Cryptococcose à Cryptococcus gattii

- Asymptomatique ou paucisymptomatique +++
- Lésions focales (cryptococomes) ++ lors de l'atteinte cérébrale 
- Atteinte pulmonaire avec une pneumopathie nodulaire isolée dans un plus nombre de cas par rapport aux infection à C. neoformans

  • Cryptococcose cutanée primitive

- Concerne les sujets immunocompétents sans facteurs de risques
- Porte d'entrée : inoculation traumatique (parfois non retrouvée à l'interrogatoire) 
- Principaux facteurs retrouvés 
 . activités en rapport avec les végétaux ou le milieu extérieur (jardinage, bricolage)
- Formes cliniques (panaris, nodules, ulcération, phlegmon, etc.) très fréquemment associées à C. neoformans var. neoformans

B ) Paraclinique

Prélèvements 
- Liquide cérébro-spinal (ponction lombaire)
- Sang (hémoculture)
- Prélèvements respiratoires (expectoration induites, liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire)
- Urines
- Exsudat cutanés (frottis mince)
- Biopsies minces

Examen direct 
- Recherche de présence de levures capsulées, rondes, parfois bourgeonnantes 
- Après centrifugation des liquides, le test à l'encre de chine permet de révéler la présence de Cryptococcus spp. sous la forme de levures entourées d'une capsule mise en évidence en négatif et formant un halo périphérique
- Grande taille et forme sphérique évocatrices de C. neoformans ou C. gattii

Culture et identification
- Culture sur milieu de Sabouraud sans cycloheximide (Cryptococcus y est sensible)
Pousse en 1-5 jours (certaines souches vont jusqu'à 3 semaines) surtout après traitement antifongique
- Colonies d'aspect crémeux à muqueux en fonction des souches et de couleur blanche à beige
- Critères d'identification mycologique 
 . levure sphérique de grande taille, ne filamentant pas
 . présence d'une capsule (souvent très fine après culture sur milieu de Sabouraud)
 . croissance à 37°C pour C. neoformans et C. gattii 
 . présence d'une activité uréase rapide (test à l'urée positif en 3 h) signant l'appartenance au genre Cryptococcus 
- Génotypage et sérotypage pour distinguer les espèces et leurs variétés 

Détection d'antigène capsulaire 
- Un des meilleurs test de diagnostic rapide en mycologie 
- Utile dans le liquide cérébro-spinal et le sérum 

Diagnostic moléculaire 
- détection par PCR de nombreux pathogènes en un seul test
- moins performantes que la recherche d'antigène capsulaire 
- à interpréter avec prudence dans le cadre du diagnostic de la cryptococcose neuro-méningée.

C ) Diagnostic différentiel

Pas de données relatives au diagnostic différentiel dans le référentiel.

3) Evolution 1

En absence de traitement, l'atteinte neuro-méningée évolue vers un coma et le décès du patient.

4) PEC 1

A ) Traitement 

Le traitement se déroule en 03 phases : induction, consolidation et maintenance. 

Phase d'induction 
- Amphotécérine B (Fungizone ®) 0,7-1 mg/kg/jour + 5-fluorocytosine (Ancotil ®) 100 -150 mg/kg/jour en IV pendant au moins 2 semaines
- La forme liposomale (Ambisome ®) 3-5 mg/kg/jour est mieux tolérée avec une efficacité équivalente 

Phase de consolidation  : fluconazole 400-800 mg/jour pendant 6 semaines au moins

Phase de maintenance : fluconazole 200 mg/jour pendant 6 mois à 1 an (plus longtemos si le patient reste immunodéprimé)

Notes 
- le traitement d'induction peut être évité et un traitement par fluconazole d'emblée utilisé en cas de cryptococcose pulmonaire ou cutanée localisée
- ponction lombaire évacuatrices en cas d'hypertension intracrânienne

B ) Suivi

- Séquelles neurologiques possibles après guérison (surdité, cécité)
- Restauration immunitaire à l'origine d'une réaction inflammatoire inappropriée (IRIS) simulant un échec thérapeutique ou une rechute (chez patients immunodéprimés, surtout vivants avec le  VIH-sida ayant débuté un traitement ARV).

 

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