2) Diagnostic ²

A ) Clinique

• Chez l’adulte

Manifestations dermatologiques 
Leur présences est une aide cruciale au diagnostic de certitude. 

Aphtes buccaux
– Présents dans 98% des cas 
– Ulcérations douloureuses unique ou multiples à bords nets
 . parfois précédées d’une vésicule éphémère
. quelques mm à 1 1 cm de diamètre 
. ulcération tapissée d’un enduit d’aspect « beurre frais » ou grisâtre au pourtour inflammatoire 
. localisation : face interne des lèvres, joues, sillon gingivo-labial, pourtour de la langue, frein de langue, plancher buccal, palais, amygdales et pharynx.
– typiquement spontanés, peuvent être favorisés 
 . par alimentation (peau des fruits, noix, noisettes, amandes) 
 . traumatismes dentaires 
 . cycles menstruels 
 . émotions (stress) 
– gênent l’élocution et l’alimentation lorsqu’ils sont nombreux et de grandes tailles  
– évolution spontanée vers la guérison sans cicatrice 

Aphtes génitaux 
– existent dans 60-65% des cas 
– évocateurs de la MB quand ils sont objectivés (phases aigue ou secondaire)
– ulcérations plus profondes et de plus grande taille que les aphtes buccaux 
– laissent des cicatrices dépigmentées (diagnostic rétrospectif) 
– localisation 
 . chez l’homme : sur le scrotum, sur la verge (plus rare), dans l’urètre
 . chez la femme : vulve, vagin, col utérin
 . peuvent être disséminés et douloureux ou totalement latents 

Autres ulcérations
– Aphtes de 
 . Œsophage 
 . Estomac
 . Intestin (perforations)
 . marge anale 
– Ulcérations cutanées
 . arrondies
 . grandes tailles 
 . multiples le plus souvent 
 . localisées : face interne des cuisses +++ 

Autres manifestations cutanées
– lésions papulo-pustuleuses non centrées sur un poil (pseudo-folliculite, lésions acnéiformes) ++
– hyperréactivité cutanée aspécifique aux agressions de l’épithélium ++
 . site d’injection, de perfusion, éraflure superficielle ou d’intradermoréaction à des Ag variés
 . test de pathergie : considéré comme positif lorsqu’une papule ou une pustule est obtenue 24 à 48 heures après une piqûre intradermique à 45° de la face antérieure de l’avant-bras par une aiguille de 20 à 26 G (usage de matériel jetable et par la désinfection cutanée = diminution de la sensibilité du test)
– nodules hypodermiques 
 . érythème noueux volontiers récidivant (≅ 1/3 des cas)
 . thrombophlébites superficielles (nodules érythémateux sensibles à disposition parfois linéaire : souvent confondues avec un érythème noueux) 
– Purpura 
– Lésions nécrotiques
– Lésions de dermatose neutrophilique

Manifestations articulaires et musculaires 
Atteinte articulaire
– précoce, parfois inaugurale, peut précéder de plusieurs années les autres manifestations 
– arthralgies ± oligoarthrites inflammatoires 
 . généralement fixes 
 . localisation : articulations porteuses (genoux, chevilles)+++, ± petites articulations des mains et des pieds, atteinte exceptionnelle des articulations temporo-maxillaire, sterno-claviculaire, manubrio-sternale, atloïdo-axoïdienne et de la hanche
 . évolution récidivante et asymétrique 
– polyarthrite (rare, 2% des cas)
– destructions articulaires avec déformations (exceptionnelles) 
– kystes poplitées 
– association à une authentique spondylarthrite ankylosante chez des sujets HLA-B27 (2 %)
– ostéonécroses (sujets traités par corticoïdes 

Atteinte musculaire
– rare mais discutable 
– peut s’associer aux manifestations articulaires 
– myalgies diffuses ou prédominant aux muscles proximaux
– myosite vraie possible

Manifestations ophtalmologiques 
– poussées récidivantes d’inflammation intraoculaire associées à un risque de cécité
– atteinte du segment antérieur : uvéite antérieure 
– atteinte du segment postérieur 
 . hyalite 
 . vascularites rétiniennes (veineuses et occlusives ++)
 . œdème maculaire 
 . foyers de nécroses rétiniennes 
– autres lésions : aphte conjonctival, épisclérite, kératite

Manifestations neurologiques 
Atteinte neurologique parenchymateuse : manifestations aiguës évoluant par poussées entrecoupées de rémission (formes progressives primaires ou secondairement progressives possibles)
– céphalées (> 50% des cas) + syndrome pyramidal uni ou bilatéral (50-90% des cas) 
– ataxie cérébelleuse + troubles sphinctériens (25-40% des cas)
– encéphalite (ralentissement psychomoteur ++, troubles du comportement)
– manifestations épileptiques (5-10% des cas)
– méningite lymphocytaire ou puriforme aseptique isolée
– atteinte des paires crâniennes 
– syndrome cérébelleux 
– troubles sensitifs 
– mouvements anormaux ou syndrome extra-pyramidal 
– Myélite transverse 

Atteinte neurologique extra-parenchymateuse
– Thrombose veineuse cérébrale (sinus sagittal supérieur et sinus transverses +++, toutes les autres veines)
 . début brutal (< 48h) ou progressif (< 1mois)
 . hypertension intra-crânienne : céphalées, œdème papillaire ++
 . fièvre 
 . ± déficit focal
 . ± crise comitiale 
– Occlusions des artères carotides et vertébrales 
– Anévrismes (risque de rupture hémorragique) 

Manifestations vasculaires 
Atteinte veineuse (30% des cas)
– thromboses veineuses superficielles 
 . fugaces et migratrices
 . retrouvées à l’interrogatoire et à l’examen clinique
– thromboses veineuses profondes (peuvent toucher tous les axes)
 . récidivantes ++ et parfois révélatrices
 . attention particulière devant certaines localisations : iléo-fémorale, veine cave, veines sus-hépatiques, veines cérébrales

Atteintes artérielles (observées dans 5-10% des cas)
– Occlusions ou anévrismes artériels (« aphtes artériels ») 
 . souvent multiples 
 . siègent sur les vaisseaux pulmonaires, l’aorte et les artères périphériques (membres inférieurs > membres supérieurs)
 . atteinte de toutes les artères 

Atteinte cardiaque (< 5% des cas)
– Atteinte des trois tuniques 
 . myocardite : troubles du rythme
 . endocardite : valvulopathie aortique ou mitrale, endocardites fibroblastiques
 . péricardite 
– Atteinte coronaire : anévrismes, thromboses 

Manifestations digestives 
– Symptomatologie aspécifique 
 . flatulence 
 . nausée
 . ballonnement 
 . éructations 
 . diarrhée, anorexie, rectorragies 
– Localisations iléo-caecale ++ des lésions 
– Quelques cas de pancréatites 

Manifestations pulmonaires et rénales
Atteinte pulmonaire
– Elle est rare
– Infarctus pulmonaire et lésions associées 

Atteinte rénale
– exceptionnelle 
– néphropathie amyloïde 
– ± néphropathies glomérulaires 

Atteinte génitale : orchite et/ou orchiépididymite
Note : la fertilité semble ne pas être modifiée par la maladie

La maladie de Behçet est retenue si ≥ 4 points (International criteria for the classification of Behçet’s disease révisés en 2013)

Notes 
– Il faut 3 signes sur 6 pour classer le patient comme atteint de MB pédiatrique 
– Sensibilité = 77% et spécificité = 88%
– Un patient ne répondant pas à ces critères ne peut être exclu

B ) Paraclinique

Aucun examen paraclinique n’est indispensable.

C ) Diagnostic différentiel

• Chez l’adulte

• Chez l’enfant

3) Evolution ²

– La MB évolue par poussées 
– La fièvre est rare dans les formes non compliquées de la MB chez l’adulte
– Les complications sont relatives aux atteintes systémiques 

4) PEC ²

A ) Bilan initial

B ) Traitement

• Chez l’adulte

Objectifs 
– Confort du patient et maintien socio-professionnel 
– Sauvetage fonctionnel ou vital
– Prévention des poussées, complications graves et séquelles 
– Limitation des effets secondaires des traitements 

Indications 
Atteinte cutanéo-muqueuse
– Traitement symptomatique des aphtes 
 . antalgiques + traitement local
 . bains de bouches antiseptiques locaux et/ou protecteurs 
– Corticoïdes topiques ou per os 
– Colchicine 1-2 mg/j
Note 
. si réfractaire Aprémilast (30mg x 2/j)
. si échec ou intolérance : azathioprine (2mg/kg/j) ou anti-TNα ou thalidomide (50-100 mg/j)

Atteinte articulaire 
– Corticoïdes en infiltration, AINS, corticoïdes oraux en cure courte 
– Colchicine 1-2 mg/j
Note 
 . si réfractaire ou et/ou récidivantes : azathioprine 2 mgkg/j, méthotrexate : 0,3 mg/kg ou anti-TNF α

Atteinte ophtalmique
– Uvéite antérieure isolée 
 . collyres corticoïdes ± cycloplégique ± hypotonisant 
 . si hypopion : corticoïdes oraux 
 . si mauvais pc (homme jeune, forme récidivante) : azathioprine per os 
– Uvéite postérieure 
 . corticothérapie générale : orale (selon la sévérité 0,5 – 1 mg/kg/j) dégressive ± bolus (500 mg/j pendant 3j) + immunosupresseurs
– Formes peu sévères : azathioprine ou ciclosporine 3mg/kg/j per os
– Formes sévères : anti-TNFα (infliximab IV, adalimumab SC) ou INF-α (roferon 3 millions d’unité x 3/semaine S/C)

Atteinte neurologique
– Parenchymateuse : corticothérapie générale 1mg/kg/j per os ± bolus IV (500mg/j pendant 3 jours) 
 . Forme grave (score de Rankin ≥ 2) : cyclophosphamide IV ou anti-TNF α (Infliximab)
 . Forme modérée (score < 2) : azathioprine per os ou méthotrexate (0,3 mg/kg/sem)
 . Si méningite isolée : corticothérapie générale seule ou en 1ère intention
– Extra-parenchymateuse (thrombophlébite cérébrale) 
 . corticothérapie générale 1mg/kg/j per os ± bolus IV pendant 3 jours 
 . anticoagulant efficace 
 . ± azathioprine per os 2mg/kg/j

Atteinte vasculaire
Thrombose veineuse aigue profonde 
 – Formes sévères (VC, Budd-Chiari)
   . corticothérapie générale 1mg/kg/j per os 
   . ± bolus 500 mg/j pendant 3 jours 
   . cyclophosphamide IV : 15mg/kg (sans dépasser 1,2g) ou anti-TNF α (Infliximab 5 mg/kg) 
   . anticoagulant efficace (durée à discuter) + traitement AINS 
 – Traitement spécifique du syndrome de Budd-Chiari : traitement de l’hypertension portale + traitement radiologique interventionnelle à discuter 
 – Formes non sévères (membres) : corticothérapie générale 0,5 mg/kg/j per os et anti-coagulation efficace
 – Formes récidivantes : azathioprine per os (2 mg/kg/j) ou anti-TNF α 

Atteinte artérielles 
– PEC des facteurs de risques cardio-vasculaires (arrêt du tabac, perte de poids, etc.)
– Formes sévères (anévrysmes artères pulmonaires, aorte et/ou anévrysmes multiples …) : corticothérapie générale 1mg/kg/j per os ± bolus (500 mg/j pendant 3 jours), cyclophosphamide IV ou anti-TNF α (Infliximab) 
– Formes moins sévères (anévrysmes périphériques) : corticothérapie générale 0,5-1 mg/kg/j et azathioprine per os (2mg/kg/j)
– Si symptomatique : chirurgie ou radiologie interventionnelle toujours entourée du traitement médical immunosuppresseur 
– En cas d’anévrysme pulmonaire symptomatique, toujours privilégié la radiologie interventionnelle à la chirurgie.

Atteinte digestive
–  Eliminer des ulcérations induites par les AINS ou d’origine infectieuse 
– Corticothérapie générale 0,5 mg/kg/j et azathioprine per os (2mg/kg/j) ou 5-ASA
– Si forme sévère : indication d’un traitement par anti-TNFα 

Cas particuliers
– Grossesse 
 . la colchicine n’est pas contre indiquée et doit être poursuivi à la même posologie pendant la grossesse 
 . dans les formes graves de MB (vasculaire, neurologique), la grossesse n’est pas contre-indiquée si la maladie est en rémissions depuis ≥ 12 mois
 . l’azathioprine, la ciclosporine et les anti-TNFα sont autorisés pendant la grossesse si leur poursuite est justifiée par la MB 
– Contraception 
 . les œstrogènes sont à éviter chez les patientes présentant une MB avec atteinte vasculaire
 . privilégier les progestatifs et les contraceptions mécaniques. 

• Chez l’enfant

Indications

– La PEC médicamenteuse des enfants se calque sur les recommandations adultes 
 . choix en fonction de l’âge, de la tolérance, des commodités d’utilisation) 
 . économe le plus possible vis à vis de la corticothérapie au long cours (effets délétères à tous les âges pédiatriques)

Manifestation cutanéo-muqueuses 
Lésions cutanées aphteuses ou papulo-pustuleuses
 – Intensité mineure ou peu gênantes : traitement topique 
 – Atteintes plus sévères, très douloureuses avec retentissement fonctionnel important 
  . cures courtes de corticoïdes 1mg/kg/j pendant maximum 5 jours
 – Si les poussées se répètent : traitement de fond (pour éviter ou réduire une exposition chronique aux corticoïdes) : colchicine 0,5-2 mg/j (selon âge)
  . prise régulière et à dose suffisante 
  . précautions : ne pas associer à des médicaments métabolisés par le cytochrome P450 ; ne pas consommer en même temps que du jus de pamplemousse 
 Note : l’efficacité des anti-TNFα n’est pas clairement démontrée, mais ils peuvent être indiqués en cas de résistance à la colchicine.

Manifestations articulaires : AINS, Colchicine

Atteintes oculaires
– Uvéites antérieures isolées : corticoïdes topiques 
– Uvéites postérieures et vascularite rétinienne 
 . corticothérapie initiale (un ou plusieurs bolus de 15mg/kg en IV) relayée par une corticothérapie orale associée à un traitement immunosuppresseur (azathioprine ou méthotrexate) et/ou biothérapie par anticorps TNFα
 . si formes sévères d’emblée : utilisation immédiate des Ac anti TNF α (l’INF α peut être utilisée en cas de contre indication aux bithérapies) 
 . la corticothérapie devra être de la plus courte durée possible pour éviter les complications oculaires (cataracte, glaucome) et systémiques (ralentissement saturo-pondéral)

Autres atteintes
Il n’est pas codifié (corticothérapie générale, azathioprine, anti-TNF α)
– Atteintes parenchymateuses cérébrales 
 . bolus de méthylprednisolone à 30 mg/kg sans dépasser 1g pendant 3 jours (au cours des poussées)
 . ± traitement au long cours (cyclophosphamide, méthotrexate, INF α) 
– Atteintes digestives 
 . mise au repos digestif 
 . ± salazopyrine, azathioprine ou anti-TNF α 
 . ± chirurgie de résection (rare)
– Thromboses veineuses 
 . corticothérapie systémique 
 . azathioprine 
 . mycophénolate mofétil 
 . cyclophosphamide ou ciclosporine 
 

 C) Suivi

Objectifs 
– S’assurer du bon contrôle de l’activité de la maladie et dépister et traiter les éventuelles rechutes et complications de la MB 
– S’assurer de l’observance et de la décroissance du traitement chez les patients dont l’activité de la maladie est contrôlée 
– Vérifier la tolérance du traitement 
– Dépister les complications précoces et tardives de la maladie et de ses traitements
– Accompagner l’enfant, l’adolescent et leurs familles au quotidien
– Assurer l’éducation thérapeutique du patient