1) Généralités 2
Déf : la maladie de Behçet (MB) est une vascularite des vaisseaux de tous calibres, touchant les territoires artériels et veineux.
Physiopathologie
- Perturbation de l'homéostasie des réponses immunitaires innée et adaptative chez des individus génétiquement prédisposés ⇒ réaction inflammatoires observée dans la MB.
- Il s'en suit une activation des lymphocytes T au niveau du sang périphérique et des sites inflammatoires.
Facteurs incriminés dans le genèse de la MB
- Facteurs génétiques
. HL-B*51 +++
. gènes codant IL-10, IL-23R, IL-12RB2
- Facteurs infectieux
. Bactéries : réponse anormale des cellules T vis-à-vis des protéines de choc thermique ou Heat Shock Proteins (HSP) bactériennes ⇒ par réactivité croisée, la prolifération de cellules T auto-réactives vis-à-vis de ces protéines (Streptococcus sanguis ++ )
. Virus : HSV
- Facteurs immunologiques
. déséquilibre des lymphocytes T consistant en l’expansion des Th1 et Th17 et une diminution des lymphocytes T régulateurs (Treg)
. cytokines de type IL-17, IL-23 et IL-21
. principales cellules impliquées : polynucléaires neutrophiles, cellules NK, lymphocytes T CD4+, cellules T CD8+ cytotoxiques
- Facteur cytologique
. dysfonctionnement de la cellule endothéliale
Épidémiologie
- Disparité géographique de la prévalence
. pays et régions à haut risque : Turquie, Pays d'Asie (Japon, Chine, Corée), pays du Moyen Orient et d'Afrique du Nord
. en Europe : Europe du Sud ++, rare en Europe du Nord
. la disparité ethnique persiste chez les migrants ou descendants de migrants vivant dans des zones où la MB est spontanément rare
- Age moyen au diagnostic = 30 ans
. diagnostic posé entre 15 et 45 ans +++
. diagnostic exceptionnel avant 15 ans et après 50 ans
- Sex ratio ≅ 1 à l'échelle international (toutefois MB plus sévère chez les hommes : atteintes oculaires et vasculaires ++)
2) Diagnostic 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| manifestations cutanéomuqueuse ++, articulaire, oculaire, vasculaire etc. | - |
A ) Clinique
Manifestations dermatologiques
Leur présences est une aide cruciale au diagnostic de certitude.
Aphtes buccaux
- Présents dans 98% des cas
- Ulcérations douloureuses unique ou multiples à bords nets
. parfois précédées d'une vésicule éphémère
. quelques mm à 1 1 cm de diamètre
. ulcération tapissée d'un enduit d'aspect "beurre frais" ou grisâtre au pourtour inflammatoire
. localisation : face interne des lèvres, joues, sillon gingivo-labial, pourtour de la langue, frein de langue, plancher buccal, palais, amygdales et pharynx.
- typiquement spontanés, peuvent être favorisés
. par alimentation (peau des fruits, noix, noisettes, amandes)
. traumatismes dentaires
. cycles menstruels
. émotions (stress)
- gênent l'élocution et l'alimentation lorsqu'ils sont nombreux et de grandes tailles
- évolution spontanée vers la guérison sans cicatrice
Aphtes génitaux
- existent dans 60-65% des cas
- évocateurs de la MB quand ils sont objectivés (phases aigue ou secondaire)
- ulcérations plus profondes et de plus grande taille que les aphtes buccaux
- laissent des cicatrices dépigmentées (diagnostic rétrospectif)
- localisation
. chez l'homme : sur le scrotum, sur la verge (plus rare), dans l'urètre
. chez la femme : vulve, vagin, col utérin
. peuvent être disséminés et douloureux ou totalement latents
Autres ulcérations
- Aphtes de
. Œsophage
. Estomac
. Intestin (perforations)
. marge anale
- Ulcérations cutanées
. arrondies
. grandes tailles
. multiples le plus souvent
. localisées : face interne des cuisses +++
Autres manifestations cutanées
- lésions papulo-pustuleuses non centrées sur un poil (pseudo-folliculite, lésions acnéiformes) ++
- hyperréactivité cutanée aspécifique aux agressions de l'épithélium ++
. site d'injection, de perfusion, éraflure superficielle ou d'intradermoréaction à des Ag variés
. test de pathergie : considéré comme positif lorsqu'une papule ou une pustule est obtenue 24 à 48 heures après une piqûre intradermique à 45° de la face antérieure de l'avant-bras par une aiguille de 20 à 26 G (usage de matériel jetable et par la désinfection cutanée = diminution de la sensibilité du test)
- nodules hypodermiques
. érythème noueux volontiers récidivant (≅ 1/3 des cas)
. thrombophlébites superficielles (nodules érythémateux sensibles à disposition parfois linéaire : souvent confondues avec un érythème noueux)
- Purpura
- Lésions nécrotiques
- Lésions de dermatose neutrophilique
Manifestations articulaires et musculaires
Atteinte articulaire
- précoce, parfois inaugurale, peut précéder de plusieurs années les autres manifestations
- arthralgies ± oligoarthrites inflammatoires
. généralement fixes
. localisation : articulations porteuses (genoux, chevilles)+++, ± petites articulations des mains et des pieds, atteinte exceptionnelle des articulations temporo-maxillaire, sterno-claviculaire, manubrio-sternale, atloïdo-axoïdienne et de la hanche
. évolution récidivante et asymétrique
- polyarthrite (rare, 2% des cas)
- destructions articulaires avec déformations (exceptionnelles)
- kystes poplitées
- association à une authentique spondylarthrite ankylosante chez des sujets HLA-B27 (2 %)
- ostéonécroses (sujets traités par corticoïdes
Atteinte musculaire
- rare mais discutable
- peut s'associer aux manifestations articulaires
- myalgies diffuses ou prédominant aux muscles proximaux
- myosite vraie possible
Manifestations ophtalmologiques
- poussées récidivantes d'inflammation intraoculaire associées à un risque de cécité
- atteinte du segment antérieur : uvéite antérieure
- atteinte du segment postérieur
. hyalite
. vascularites rétiniennes (veineuses et occlusives ++)
. œdème maculaire
. foyers de nécroses rétiniennes
- autres lésions : aphte conjonctival, épisclérite, kératite
Manifestations neurologiques
Atteinte neurologique parenchymateuse : manifestations aiguës évoluant par poussées entrecoupées de rémission (formes progressives primaires ou secondairement progressives possibles)
- céphalées (> 50% des cas) + syndrome pyramidal uni ou bilatéral (50-90% des cas)
- ataxie cérébelleuse + troubles sphinctériens (25-40% des cas)
- encéphalite (ralentissement psychomoteur ++, troubles du comportement)
- manifestations épileptiques (5-10% des cas)
- méningite lymphocytaire ou puriforme aseptique isolée
- atteinte des paires crâniennes
- syndrome cérébelleux
- troubles sensitifs
- mouvements anormaux ou syndrome extra-pyramidal
- Myélite transverse
Atteinte neurologique extra-parenchymateuse
- Thrombose veineuse cérébrale (sinus sagittal supérieur et sinus transverses +++, toutes les autres veines)
. début brutal (< 48h) ou progressif (< 1mois)
. hypertension intra-crânienne : céphalées, œdème papillaire ++
. fièvre
. ± déficit focal
. ± crise comitiale
- Occlusions des artères carotides et vertébrales
- Anévrismes (risque de rupture hémorragique)
Manifestations vasculaires
Atteinte veineuse (30% des cas)
- thromboses veineuses superficielles
. fugaces et migratrices
. retrouvées à l'interrogatoire et à l’examen clinique
- thromboses veineuses profondes (peuvent toucher tous les axes)
. récidivantes ++ et parfois révélatrices
. attention particulière devant certaines localisations : iléo-fémorale, veine cave, veines sus-hépatiques, veines cérébrales
Atteintes artérielles (observées dans 5-10% des cas)
- Occlusions ou anévrismes artériels ("aphtes artériels")
. souvent multiples
. siègent sur les vaisseaux pulmonaires, l'aorte et les artères périphériques (membres inférieurs > membres supérieurs)
. atteinte de toutes les artères
Atteinte cardiaque (< 5% des cas)
- Atteinte des trois tuniques
. myocardite : troubles du rythme
. endocardite : valvulopathie aortique ou mitrale, endocardites fibroblastiques
. péricardite
- Atteinte coronaire : anévrismes, thromboses
Manifestations digestives
- Symptomatologie aspécifique
. flatulence
. nausée
. ballonnement
. éructations
. diarrhée, anorexie, rectorragies
- Localisations iléo-caecale ++ des lésions
- Quelques cas de pancréatites
Manifestations pulmonaires et rénales
Atteinte pulmonaire
- Elle est rare
- Infarctus pulmonaire et lésions associées
Atteinte rénale
- exceptionnelle
- néphropathie amyloïde
- ± néphropathies glomérulaires
Atteinte génitale : orchite et/ou orchiépididymite
Note : la fertilité semble ne pas être modifiée par la maladie
La maladie de Behçet est retenue si ≥ 4 points (International criteria for the classification of Behçet’s disease révisés en 2013)
| Symptômes | points |
| Aphtes buccaux | 2 |
| Aphtes génitaux | 2 |
| Atteinte oculaire | 2 |
| Atteinte cutanée | 1 |
| Atteinte vasculaire | 1 |
| Atteinte neurologique | 1 |
| Pathergy Test positif | 1 |
Signes cliniques peu différents de ceux de l'adulte (aphtose buccale récurrente inaugurant le plus souvent les symptômes)
Manifestation générale : fièvre récurrente ++
Manifestations cutanéo-muqueuses
- Aphtes buccaux +++ (surviennent à un âge moyen de 7,4 ans)
. ≥ 3 épisodes par an = élément clé du diagnostic
- Aphtes génitaux
. rares avant la puberté
. jeunes filles +++
. en moyenne 4 épisodes/an
- Ulcérations péri-anales (plus fréquentes que chez l'adulte)
- Atteintes cutanées (débutent vers la puberté)
. lésions pustuleuses (40-60%)
. érythème noueux ++ (40%)
. pseudo-folliculite (papule érythémateuse surmontée d'une pustule non centrée par un poil, se recouvrant de croûte noirâtre en 24-48h)
Manifestations articulaires (arthralgies isolées, arthrites)
- Atteinte des grosses articulations +++ (genoux, chevilles), atteinte axiale ± enthésiopathie (patients porteurs de l’antigène HLA B27 ), atteinte périphérique
- Atteinte ni érosives, ni déformantes
- Evolution par poussées, ± aggravation transitoire de l'aphtose et d'un érythème noueux.
Manifestations oculaires
- Atteinte de la chambre antérieure : iridocyclite (œil rouge, douloureux et photophobie)
- Atteinte de la chambre postérieure (± insidieux chez les enfants)
. flou visuel
. métamorphopsies (vision déformée), myodésopsies
. uvéite postérieure
- Panuvéite bilatérale le plus souvent + vascularite rétinienne
- Œdème papillaire, papillite, névrite optique rétrobulbaire
Manifestations vasculaires
- Thromboses veineuses superficielles (nodules «sous-cutanés» et/ou thromboses des extrémités) et profondes (veines caves, fémoro-iliaques et cérébrales)
. membres inférieurs ++
. thromboses multiples et récidivantes avec présence d’un réseau collatéral
- Thrombose artérielle (se manifeste par ses complications notamment les ruptures d'anévrysmes)
. artère pulmonaire et aorte abdominale +++
Manifestations digestives
- Douleurs abdominales isolées ou inconfort digestif ++
- Mucite de Behçet : peut atteindre l'ensemble du tube digestif et la cavité buccale
- Atteinte colique (caecum, côlon ascendant) +++
. douleurs abdominales avec diarrhée glairo-sanglante
. hémorragies, perforations
Manifestations neurologiques et psychiatriques
- Signes non spécifiques
. céphalées ++
. atteintes des paires crâniennes
. ± crises convulsives
- Troubles cognitifs, syndrome pseudo-bulbaire, troubles cérébelleux
. associés dans 50% des cas à des troubles neuropsychiatriques (syndrome confusionnel, syndrome dépressif, manifestations psychotiques)
- Myélite aiguë transverse
- Méningite aseptique
- Tableau d'HTIC "bénigne"
. céphalées en casque + vomissements
. paralysie du VI ±raideur méningée
Manifestations diverses
Atteinte cardiaque
- très rares chez l’enfant
- conséquence de la vascularite des gros vaisseaux : anévrysmes aortiques, coronariens, ischémies myocardiques
- péricardites, myocardites avec thrombus intracardiaque
Atteinte pulmonaire
- anévrysmes des artères pulmonaires
- lésions parenchymateuses
. nodules
. cavités
. épanchements pleuraux
. adénopathies médiastinales
Atteinte génito-urinaire
- très rares
- ulcération scrotale ou labiale
- urétrites aseptiques
- épididymites
Amylose AA : complication rare
Critères diagnostics
| Item | description | valeur/item |
| Aphtose orale récidivante | ≥ 3 épisodes/an | 1 |
| Ulcération ou aphtose génitale | Typique avec cicatrice | 1 |
| Atteinte cutanée | Folliculite nécrotique Lésions acnéiformes Vascularite rétinienne |
1 |
| Signes neurologiques | A l'exception des céphalées isolées | 1 |
| Signes vasculaires |
Thromboses veineuses |
1 |
Notes
- Il faut 3 signes sur 6 pour classer le patient comme atteint de MB pédiatrique
- Sensibilité = 77% et spécificité = 88%
- Un patient ne répondant pas à ces critères ne peut être exclu
B ) Paraclinique
Aucun examen paraclinique n'est indispensable.
C ) Diagnostic différentiel
| type d'atteinte | diagnostic différentiel |
| Ulcérations muqueuses | Herpès, neutropénie, pemphigus, Maladies inflammatoires chroniques de l'intestinales (MICI), médicament, carences vitaminiques |
| Aphtose bipolaire | MICI, MAGIC syndrom, déficit en mévalonate kinase, haplo-insuffisance A20 |
| Atteinte articulaire | Spondylarthropathies |
| Atteinte gastrointestinale | MICI, Toxicité des AINS, Colites infectieuses |
| Thromboses veineuses | Situations de thrombophilie génétique ou acquise |
| Atteinte artérielle | Anévrysmes septique, polychondrite atrophiante, Takayasu |
| Atteinte neurlogique | Sclérose en plaque (SEP), Sarcoïdose, pathologies tumorales, lymphomes ou méningo-encéphalite infectieuse |
| présentation | diagnostic différentiel |
| Aphtose buccale et génitale "vraie" et récidivante | Aphtose buccale bénigne récidivante idiopathique MICI, Syndrome auto-inflammatoires mendéliens (HA20, déficit en mévalonate kinase) Behçet-like syndromique |
| Ulcération buccale non identifiées | Infections herpétiques Maladies bulleuses avec atteinte de la cavité buccale (pemphigoïde, pemphigus vulgaire) |
| Manifestations gastro-intestinales au 1er plan et sévères (anorexie, nausées, vomissement, diarrhée, douleurs abdominales, cassure de la courbe staturo-pondérale) | MICI (maladie de Crohn +++) Autres causes de colite ulcéreuse (déficit en IL10 et IL10R, MKD, HA20, et anomalies du chromosome 8) |
| Aphtose bipolaire | Haplo-insuffisance de A20 |
| Uvéite antérieure isolée | Haplo-insuffisance de A20 |
| Fièvre récurrente | Syndromes auto-inflammatoires mendéliens (FMF, TRAPS, MKD), Syndrome multifactoriels (PFAPA) Pathologies constutionnelles des neutrophiles (neutropénie cyclique, myélodysplasies, granulomatose septique), déficits de l'immunité adaptative |
| Atteinte neurologique | SEP, Sarcoïdose, Tuberculose ou lymphome |
| Thrombose veineuse cérébrale isolée | Cause infectieuse LED Etat procoagulant (syndrome primaire des antiphospholipides, déficit en protéine S ou C, homocystinurie) |
3) Evolution 2
- La MB évolue par poussées
- La fièvre est rare dans les formes non compliquées de la MB chez l'adulte
- Les complications sont relatives aux atteintes systémiques
4) PEC 2
A ) Bilan initial
| bilan |
| Examen ophtalmologique systématique méthodique complet Doppler veineux et/ou artériel (manifestation faisant évoquer une atteinte vasculaire) IRM cérébrale et/ou PL (céphalées persistantes, et/ou symptômes neurologiques) Authentifier l'atteinte digestive par endoscopie et/ou imagerie |
B ) Traitement
Objectifs
- Confort du patient et maintien socio-professionnel
- Sauvetage fonctionnel ou vital
- Prévention des poussées, complications graves et séquelles
- Limitation des effets secondaires des traitements
Indications
Atteinte cutanéo-muqueuse
- Traitement symptomatique des aphtes
. antalgiques + traitement local
. bains de bouches antiseptiques locaux et/ou protecteurs
- Corticoïdes topiques ou per os
- Colchicine 1-2 mg/j
Note
. si réfractaire Aprémilast (30mg x 2/j)
. si échec ou intolérance : azathioprine (2mg/kg/j) ou anti-TNα ou thalidomide (50-100 mg/j)
Atteinte articulaire
- Corticoïdes en infiltration, AINS, corticoïdes oraux en cure courte
- Colchicine 1-2 mg/j
Note
. si réfractaire ou et/ou récidivantes : azathioprine 2 mgkg/j, méthotrexate : 0,3 mg/kg ou anti-TNF α
Atteinte ophtalmique
- Uvéite antérieure isolée
. collyres corticoïdes ± cycloplégique ± hypotonisant
. si hypopion : corticoïdes oraux
. si mauvais pc (homme jeune, forme récidivante) : azathioprine per os
- Uvéite postérieure
. corticothérapie générale : orale (selon la sévérité 0,5 - 1 mg/kg/j) dégressive ± bolus (500 mg/j pendant 3j) + immunosupresseurs
- Formes peu sévères : azathioprine ou ciclosporine 3mg/kg/j per os
- Formes sévères : anti-TNFα (infliximab IV, adalimumab SC) ou INF-α (roferon 3 millions d’unité x 3/semaine S/C)
Atteinte neurologique
- Parenchymateuse : corticothérapie générale 1mg/kg/j per os ± bolus IV (500mg/j pendant 3 jours)
. Forme grave (score de Rankin ≥ 2) : cyclophosphamide IV ou anti-TNF α (Infliximab)
. Forme modérée (score < 2) : azathioprine per os ou méthotrexate (0,3 mg/kg/sem)
. Si méningite isolée : corticothérapie générale seule ou en 1ère intention
- Extra-parenchymateuse (thrombophlébite cérébrale)
. corticothérapie générale 1mg/kg/j per os ± bolus IV pendant 3 jours
. anticoagulant efficace
. ± azathioprine per os 2mg/kg/j
Atteinte vasculaire
Thrombose veineuse aigue profonde
- Formes sévères (VC, Budd-Chiari)
. corticothérapie générale 1mg/kg/j per os
. ± bolus 500 mg/j pendant 3 jours
. cyclophosphamide IV : 15mg/kg (sans dépasser 1,2g) ou anti-TNF α (Infliximab 5 mg/kg)
. anticoagulant efficace (durée à discuter) + traitement AINS
- Traitement spécifique du syndrome de Budd-Chiari : traitement de l'hypertension portale + traitement radiologique interventionnelle à discuter
- Formes non sévères (membres) : corticothérapie générale 0,5 mg/kg/j per os et anti-coagulation efficace
- Formes récidivantes : azathioprine per os (2 mg/kg/j) ou anti-TNF α
Atteinte artérielles
- PEC des facteurs de risques cardio-vasculaires (arrêt du tabac, perte de poids, etc.)
- Formes sévères (anévrysmes artères pulmonaires, aorte et/ou anévrysmes multiples ...) : corticothérapie générale 1mg/kg/j per os ± bolus (500 mg/j pendant 3 jours), cyclophosphamide IV ou anti-TNF α (Infliximab)
- Formes moins sévères (anévrysmes périphériques) : corticothérapie générale 0,5-1 mg/kg/j et azathioprine per os (2mg/kg/j)
- Si symptomatique : chirurgie ou radiologie interventionnelle toujours entourée du traitement médical immunosuppresseur
- En cas d'anévrysme pulmonaire symptomatique, toujours privilégié la radiologie interventionnelle à la chirurgie.
Atteinte digestive
- Eliminer des ulcérations induites par les AINS ou d'origine infectieuse
- Corticothérapie générale 0,5 mg/kg/j et azathioprine per os (2mg/kg/j) ou 5-ASA
- Si forme sévère : indication d'un traitement par anti-TNFα
Cas particuliers
- Grossesse
. la colchicine n'est pas contre indiquée et doit être poursuivi à la même posologie pendant la grossesse
. dans les formes graves de MB (vasculaire, neurologique), la grossesse n'est pas contre-indiquée si la maladie est en rémissions depuis ≥ 12 mois
. l'azathioprine, la ciclosporine et les anti-TNFα sont autorisés pendant la grossesse si leur poursuite est justifiée par la MB
- Contraception
. les œstrogènes sont à éviter chez les patientes présentant une MB avec atteinte vasculaire
. privilégier les progestatifs et les contraceptions mécaniques.
Indications
- La PEC médicamenteuse des enfants se calque sur les recommandations adultes
. choix en fonction de l'âge, de la tolérance, des commodités d'utilisation)
. économe le plus possible vis à vis de la corticothérapie au long cours (effets délétères à tous les âges pédiatriques)
Manifestation cutanéo-muqueuses
Lésions cutanées aphteuses ou papulo-pustuleuses
- Intensité mineure ou peu gênantes : traitement topique
- Atteintes plus sévères, très douloureuses avec retentissement fonctionnel important
. cures courtes de corticoïdes 1mg/kg/j pendant maximum 5 jours
- Si les poussées se répètent : traitement de fond (pour éviter ou réduire une exposition chronique aux corticoïdes) : colchicine 0,5-2 mg/j (selon âge)
. prise régulière et à dose suffisante
. précautions : ne pas associer à des médicaments métabolisés par le cytochrome P450 ; ne pas consommer en même temps que du jus de pamplemousse
Note : l'efficacité des anti-TNFα n'est pas clairement démontrée, mais ils peuvent être indiqués en cas de résistance à la colchicine.
Manifestations articulaires : AINS, Colchicine
Atteintes oculaires
- Uvéites antérieures isolées : corticoïdes topiques
- Uvéites postérieures et vascularite rétinienne
. corticothérapie initiale (un ou plusieurs bolus de 15mg/kg en IV) relayée par une corticothérapie orale associée à un traitement immunosuppresseur (azathioprine ou méthotrexate) et/ou biothérapie par anticorps TNFα
. si formes sévères d'emblée : utilisation immédiate des Ac anti TNF α (l'INF α peut être utilisée en cas de contre indication aux bithérapies)
. la corticothérapie devra être de la plus courte durée possible pour éviter les complications oculaires (cataracte, glaucome) et systémiques (ralentissement saturo-pondéral)
Autres atteintes
Il n'est pas codifié (corticothérapie générale, azathioprine, anti-TNF α)
- Atteintes parenchymateuses cérébrales
. bolus de méthylprednisolone à 30 mg/kg sans dépasser 1g pendant 3 jours (au cours des poussées)
. ± traitement au long cours (cyclophosphamide, méthotrexate, INF α)
- Atteintes digestives
. mise au repos digestif
. ± salazopyrine, azathioprine ou anti-TNF α
. ± chirurgie de résection (rare)
- Thromboses veineuses
. corticothérapie systémique
. azathioprine
. mycophénolate mofétil
. cyclophosphamide ou ciclosporine
C) Suivi
Objectifs
- S'assurer du bon contrôle de l'activité de la maladie et dépister et traiter les éventuelles rechutes et complications de la MB
- S'assurer de l'observance et de la décroissance du traitement chez les patients dont l'activité de la maladie est contrôlée
- Vérifier la tolérance du traitement
- Dépister les complications précoces et tardives de la maladie et de ses traitements
- Accompagner l'enfant, l'adolescent et leurs familles au quotidien
- Assurer l'éducation thérapeutique du patient
| suivi |
| Consultations - Examen clinique +++ (recherche de symptômes et signes témoignant d'une maladie active) - Appréciation du retentissement sur la qualité de vie (questionnaire BD-QoL : Behçet's disease quality of life) - Evaluation de l'activité de la maladie ( BDCAI : Behçet's disease current activity index) Rythme des consultations (selon la sévérité de la maladie) - suivi régulier tous les 3-6 mois en général (recommandé) - consultation annuelle si MB quiescente - suivi mensuel si forme grave |
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