Pédiatrie – Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 43
Déf : la trisomie 21 (T21), ou syndrome de Down, est une maladie génétique fréquente associant des anomalies développementales et une déficience intellectuelle variable
Epidémiologie : 1 / 700 grossesses, 1 / 2000 naissances avec le diagnostic pré-natal
4 formes cytogénétiques
– T21 libre homogène (95%) ou en mosaïque (2%) : 47K, non-disjonction méïotique accidentelle
– T21 par translocation Robertsonienne (3%) : 46K, dont 1 recombinant (moitié des cas hérités d’un parent à 45K porteur d’une translocation Robertsienne équilibrée)
– T21 par translocation réciproque (rare) : 46K dont 1 recombinant (moitié des cas hérités)
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Triade des anomalies chromosomiques : dysmorphie, malformations, retard psychomoteur | Caryotype |
A ) Clinique
Aucun signe n’est pathognomonique de trisomie 21, mais une hypotonie marquée est quasi-constante.
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Terrain / FdR
Risque a priori : selon l’âge maternel = seul FdR connu (hors formes héritées)
– 1 / 1500 à 20 ans
– 1 / 1000 à 30 ans
– 1 / 350 à 35 ans
– 1 / 100 à 40 ans
– 1 / 30 à 45 ans
Risque en cas d’ATCD : proportion de récurrence pour un même couple
– T21 libre : 1 %
– T21 par translocation de novo : 1 %
– T21 par translocation équilibrée héritée : 10 % (100 % pour les exceptionnelles translocations 21:21)
Note : une femme atteinte de T21 libre a une probabilité de 1/3 que son enfant soit atteint
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Anomalies morphologiques
Dysmorphie craniofaciale
– Microcéphalie modérée (- 2 DS)
– Occiput plat, nuque courte et large (excès de peau en période anténatale)
– Visage rond et plat
– Oreilles petites, rondes, mal ourlées
– Hypertélorisme
– Fentes palpébrales obliques en haut et en dehors avec épicanthus
– Nez court par hypoplasie des os propres du nez, ensellure nasale plate contribuant à l’épicanthus
– Petite bouche, souvent tenue ouverte par hypotonie
– Langue protruse (pseudo-macroglossie)
– Promandibulie avec l’âge
Autres signes externes
– Retard statural (- 2 DS)
– Mains trapues, doigts courts et hyperlaxes
– Clinodactylie du 5e doigt par brachiomésophalangie (déviation latérale car P2 courte)
– Pli palmaire unique (2/3 des mains trisomiques, 1 % en population générale)
– Pieds larges et courts, signe de la sandale (espace marqué entre l’hallux et le 2e orteil)
– Peau sèche
Malformations cardiaques (50%)
– Canal atrioventriculaire (CAV) = moitié des cardiopathies de la T21
– Tétralogie de Fallot
– Communication interventriculaire (CIV) ou interauriculaire (CIA)
Malformations digestives
– Atrésie duodénale 10 %
– Imperforation anale
– Maladie de Hirshprung 1 %
Autres malformations 0
– Ostéoarticulaires : anomalies du bassin, pied-bot, scoliose
– Néphro-urinaires : hydronéphrose, RVU
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Retard psychomoteur et manifestations psychiatriques
Déficit intellectuel variable
– QI moyen = 45, de 25 à 80
– Lecture et écriture possible dans 2/3 des cas
Signes de complication (cf. partie 3)
– Autisme 3 %
– Alzheimer : clinique (50%) et histologique (constant) dans la cinquantaine
– Difficultés à décrire les symptômes : penser à une complication devant des changements d’humeur, modifications inattendues de poids…
B ) Paraclinique
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Diagnostic positif
La confirmation diagnostique doit être réalisée même si le diagnostic clinique paraît évident. Elle nécessite le consentement écrit des parents ou de la tutelle.
Le caryotype sanguin affirme le diagnostic de T21, et précise son type (T21 libre, complète et homogène dans 95 % des cas).
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Dépistage et diagnostic prénataux (DPN)
Note : chaque étape du processus nécessite un consentement écrit
> « Approche classique » : calcul combiné du risque de T21
Le seuil de positivité est un risque fixé à 1 / 250 (= risque a priori d’une femme de 37 ans).
Ce risque est évalué par un algorithme intégrant :
– De manière combinée au T1 : la mesure de clarté nucale et les marqueurs sériques du T1
– De manière séquentielle au T2 : la clarté nucale du T1 (si dispo.) et les marqueurs sériques du T2
– Des éléments correctifs (poids, tabagisme, origine géographique, gémellité…)
Echographies de suivi
– T1 : clarté nucale > 3 cm (hygroma kystique fréquent dans les anomalies chromosomiques)
– T2 : dépiste des malformations aspécifiques (RCIU, fémur court), et des malformations et dysmorphies plus typiques (CAV, atrésie duodénale…)
– T3 : peut identifier un RCIU tardif
Marqueurs sériques maternels
– T1 : PAPP-A et β-hCG
– T2 : αFP, β-hCG et parfois oestriol non-conjugué
> Evaluation du risque de T21 par étude de l’ADN libre circulant (ALC)
Le plasma contient toujours de l’ALC, fait de petits fragments d’ADN provenant de la dégradation de cellules endothéliales. A partir de la 7e semaine durant la grossesse, on observe dans le sang maternel 5-10 % d’ALC foetal provenant des cellules placentaires (demi-vie = 2j).
Cette technique est déjà utilisée pour établir le sexe foetal dans les maladies liées à l’X (recherche de séquences spécifiques de l’Y), génotyper le rhésus foetal d’une mère Rh(-)…
Un dépistage prénatal non invasif (NIPT) basé sur ce principe est désormais commercialisé en France, il est proposé aux femmes de risque intermédiaire (risque évalué entre 1 / 1000 et 1 / 51 par dépistage classique) dans le but de limiter le nombre de DPN invasifs. Tout dépistage NIPT anormal doit être confirmé par caryotype foetal.
Le séquençage à haut débit de l’ALC foetal montre un excès significatif de fragments issus du K21 en cas de T21 (Se et Sp > 99%).
L’argumentaire pour la détermination des seuils est disponible dans cette reco HAS 2
> Diagnostic pré-natal (DPN) : techniques nécessairement invasives !
Les indications au caryotype foetal par DPN dans la T21 sont :
– Directement en cas de risque anténatal évalué à ≥ 1 / 50
– Après tout NIPT anormal, ou risque calculé ≥ 1 / 250 si l’ALCf n’est pas utilisé
– ATCD de fœtus ou enfant porteur d’une anomalie chromosomique
– Remaniement chromosomique parental
– Signes d’appel échographiques
Note : l’âge maternel seul n’est plus une indication au DPN
L’espérance de vie atteint 49 ans en 2002 en France (en progression). Les complications sont nombreuses et incluent des pathologies auto-immunes. Elles sont ici classées par fréquence.
| Complication | Incidence |
|---|---|
| Polycaries, maladie parodontale (soins sous AG) | 90 % |
| Surdité Surdité de perception congénitale |
45-75 % 2 % |
| Infections ORL récurrentes (déficit immunitaire aspécifique) | 60 % |
| Strabisme et myopie | 60 % |
| Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) | > 50 % |
| Maladie d’Alzheimer | 50 % après 40 ans |
| Obésité (souvent favorisée par sédentarité et/ou boulimie) | 35-50 % |
| Hypothyroïdie et thyroïdite | 4-18 % |
| Cataracte (à tout âge) | 15 % |
| Hyperleucocytose du nourrisson | 4-10 % |
| Epilepsie (sd de West ++) | 1-10 % |
| Maladie coeliaque | 5 % |
| Trouble du spectre autistique |
3 % |
| Instabilité atlanto-axoïdienne (prudence lors d’une intubation!) | 2 % |
| Leucémie aiguë myéloblastique (LAM7 ++) | 1 % |
| Diabète type 1 | 1 % |
| Diabète type 2 (secondaire à l’obésité) Ostéoporose chez l’adulte Stérilité masculine |
(Pas de données épidémio) |
Le phénotype T21 et les complications ‘organiques’ listées ci-dessus sont à l’origine d’un polyhandicap, nécessitant un accompagnement au mieux ces patients dans leur projet social, scolaire et professionnel.
A ) Bilan
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Bilan initial et de suivi
| Bilan devant une trisomie 21 |
|---|
| NFS, échographies cardiaque et rénale au moment du diagnostic Glycémie, TSH et audiométrie annuelles Examen ophtalmo annuel chez l’enfant, tous les 3 ans chez l’adulte Polysomnographie systématique à 4 ans |
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Conseil génétique
Cet entretien s’adresse aux couples avec risque accru / ATCD de grossesse ou d’enfant atteint de T21. Il a pour but d’évaluer le risque de T21 pour une future grossesse, et d’envisager les stratégies de prévention (cf. Terrain / FdR, et fiche Diagnostic pré-natal et IMG).
En cas de T21 par translocation, le dépistage d’anomalies chromosomiques des parents par caryotype est indispensable.
Lors de l’annonce diagnostique, il faut parfois focaliser sur des modalités de PEC urgentes, en tenant compte des positions et convictions des parents, envisager et discuter l’IMG en période anténatale (95 % des diagnostics anténataux conduisent à une IMG). Informations sur la maladie et ses complications, sa PEC sociale et médicale, parfois dans un second temps après la phase de « sidération » de l’annonce.
B ) Traitement
PEC médicale : traitement des symptômes et complications
PEC sociale et paramédicale
– ALD 100 % 0
– Rééducation psychomotrice dès 3-6 mois (en CAMSP ou SESSAD)
– Rééducation orthophonique possible dès 1 an, systématique dès 3 ans
– Adaptations scolaires : classes habituelles avec AVS, ULIS ou IME
– ± Suivi psychologique
2 réponses à “Trisomie 21”
On ne nous parle plus du risque de 1/250 mais bien du Test ADNlcT21 si le risque est entre 1/1000 et 1/51 (il est remboursé)
Si il est positif, on propose le caryotype fœtal ( Possible d’emblee Si risque supérieur ou égal à 1/50 ou si clarté nucale supérieure ou égale an 3,5mm)
Source : Dépistage de la trisomie 21 (HAS, 2018)
Info reprise dans le nouveau PNDS : Trisomie 21 (PNDS – HAS, 2020). A intégrer dans la prochaine MaJ !