Traumatisme cranio-facial

Urgences Neuro
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330


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Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : traumatisme intéressant la région de la face et/ou la boîte cranienne.

Physiopathologie : 2 grands mécanismes de gravité du TC fondent la PEC :
– Risque infectieux par formation d’une fistule ostéodurale entre l’espace endocrânien et les sinus de la face
– Survenue d’un hématome endocrânien

Epidémiologie : incidence = 40 pour 100.000 habitants en France, 10.000 formes graves / an
Le TC est la 1ère cause de mortalité et de handicap fonctionnel sévère du jeune 1A
Sex-ratio masculin de 3/1 à 4/1 1B

Etiologies : AVP > accident domestique > agression

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Lésions osseuses, muqueuses, sensitivo-motrices du crâne et de la face
± complications neurologiques et mécaniques
TDM selon les critères de Masters
Clichés radiologiques pour les fractures de la face

A ) Clinique

! Tout TC est un trauma cervical potentiel !

Anamnèse :
– Circonstances : AVP avec décélération brutale, secondaire à un malaise, tentative d’autolyse
– ATCD d’addiction, prise médicamenteuse (en particulier anticoagulants), état dentaire préalable
– Existence d’une perte de connaissance ± précédée d’un intervalle libre
– Existence d’une amnésie antérograde / rétrograde 1B

Clinique :

Examen neurologique 1A

1. GENERAL 1A

Troubles de la conscience : score de Glasgow (contusion, œdème, hémorragies et hématomes cérébraux)

Signes de localisation hémisphérique : hypotonie, déficit moteur ou sensitif, asymétrie des réflexes

Testing des paires crâniennes (oculomotricité, équilibre et audition, motricité linguale, réflexe du voile ± mobilité cervicale)

Syndrome méningé en cas d’hémorragie méningée / d’infection précoce sur brèche

Atteinte neurovégétative : ventilation (rythme de Cheynes-Stroke), cardiovasculaire (bradycardie, hypotension), hypothermie

Atteintes du tronc cérébral :
Diencéphaliques : décortication, myosis, sans atteinte des réflexes photomoteurs et oculovestibulaires

Mésencéphalo-protubérantielles hautes : décérébration, photomoteurs abolis, oculovestibulaires perturbés

Protébérantielles bas-bulbaires : décérébration ou aréactivité, réflexes photomoteurs et oculovestibulaires abolis, dysrythmie ventilatoire

2. FACIAL 1B

Testing moteur :
Front, sourcils, paupières, ailes nasales, lèvres, muscle paucier du cou (parésie ou paralysie), ouverture, propulsion et diductions de la mandibule (fonction manducatrice)

Testing sensitif : recherche d’une paresthésie, hypo- ou anesthésie selon les territoires
Nerf ophtalmique V1 : front, racine et dorsum du nez, paupière supérieure + cornée
Nerf maxillaire V2 : ailes du nez, de la paupière inférieure à la lèvre supérieure + muqueuses et dents du maxillaire
Nerf mandibulaire V3 : lèvre inférieure, menton, partie basse de la joue + muqueuses et dents de la mandibule
Plexus cervical : angle mandibulaire, pavillon de l’oreille

Examen cutané et osseux 1B

L’inspection est toujours symétrique et comparative, noter les plaies sur un schéma
L’existence d’un œdème post-traumatique, avec un aspect de faciès lunaire, oblige souvent à répéter l’inspection quelques jours plus tard pour les lésions non-urgentes.

! Selon la structure touchée, des particularités anatomiques imposent un examen détaillé !

Complications à évoquer selon la topographie des lésions :
– Joues : lésions antérieures (atteinte mandibulaire) ou postérieures (nerf facial, canal de sténon)
– Bouche et lèvres : risques respiratoires par inhalation de CE (lambeau de muqueuse, dent) ou épistaxis inhalé
– Paupières : canthus interne (canal lacrymal), bord libre, paupière supérieure (muscle releveur)
– Œil : contusion, plaie perforante, hématome péri-orbitaire bilatéral (fracture des os propres du nez)

Rechercher une lésion d’impact
– Lésion des parties molles 1B : plaie ecchymose, hématome, corps étrangers..
– Lésion de la voûte 1A : plaie du scalp, plaie cranio-cérébrale (exposition de l’encéphale)

Déformation :
– Face 1B :enfoncement d’un relief, déviation d’une structure, asymétrie du visage
– Crâne 1A : déformation de la voûte par un fragment embarré

Signes de fracture

Signes directs Signe indirect : emphysème sous-cutané
Déplacement osseux (asymétrie)
Douleur exquise à l’endroit des traits de fracture radiologiques
Perception d’une marche d’escaliers au niveau d’un rebord osseux
Mobilité anormale
Crépitation neigeuse signant une expansion depuis une cavité aérienne (sinus maxillaire, frontal, cellules ethmoïdales et plancher de l’orbite)
Parfois déclenché par un effort de mouchage, un éternuement, une manœuvre de Valsava

Examen ophtalmologique 1B

Voir aussi la fiche « Traumatismes oculaires« 

1. ACUITE VISUELLE

Mesure répétée dans le temps +++

Altération en cas d’atteinte rétinienne (décollement, déchirure, hématome), hémorragie du vitré ou atteinte du nerf optique (oedème, contusion)

2. PUPILLES

Forme (déchirure du muscle irien…)
Réflexes, (lésion intra-crânienne)

3. PAUPIERES et GLOBES OCULAIRES

Dystopie oculaire :
– Enophtalmie, abaissement du globe (fracture des parois orbitaires)
– Exophtalmie, surélévation du globe (hématome intra-orbitaire)

Dystopie canthale médiale ou latérale (arrachement des ligaments palpébraux / fracture de leur zone d’insertion)

Ptosis : atteinte du nerf III ou désinsertion / section de l’aponévrose du releveur de la paupière

Diplopie / limitation des mouvements oculaires :
– Atteinte mécanique (incarcération d’un muscle extrinsèque de l’oeil)
– Atteinte neurologique (trauma d’un nerf oculomoteur)

Fonction lacrymale : épiphora ± permanent en cas de fracture de l’os lacrymal

Examen endocavitaire 1B

1. FOSSES NASALES

Rhinoscopie antérieure au spéculum après mouchage doux

Plaies muqueuses
Déformations ou déplacements de cloison ± effraction du cartilage septal
Hématome de cloison pouvant évoluer en nécrose ischémique et/ou chondrite de cloison
Rhinorrhée aqueuse : signe de fistule ostéodurale

2. CAVITE BUCALE

Lésions dentaires : mobilité, fracture ou perte dentaire (médico-légal ++), modification de l’articulé

Lésions muqueuses : ecchymose, hématome, plaie

Fractures : palpation endobuccale
Mandibule : déformation, mobilité anormale
Zygomatique : douleur, déformation et mobilité du cintre maxillozygomatique
Fracture de Le Fort : mobilité complète de l’arcade dentaire supérieure
Fracture alvéolodentaire : mobilité d’un secteur dentaire isolé

Examen de gorge : recherche d’écoulements déglutis (épistaxis, rhinorrhée cérébrale) ou de corps étrangers (dent, fragment de prothèse, projectile)

3. CONDUIT AUDITIF EXTERNE

Caillots (otorrhagie)
Plaie cutanée ou du tympan
Hémorragie rétro-tympanique (fracture du rocher)

B ) Paraclinique

TDM cranio-encéphalique : examen clé permettant de détecter
Lésions figurées d’enveloppes et de l’encéphale : hématomes, contusions hémorragiques ou oedémateuses, lésions axonales diffuses
Lésions de la face : fractures ethmoïdo-frontales, sphénoïdales, mandibulaire, du rocher, présence d’un hémosinus, déplacements osseux (argument pour une fistule ostéodurale)
Analyse du rachis cervical ± autres localisations (corps entier si polytraumatisme)

± IRM en urgence si dissociation radioclinique (tétra ou paraplégie en l’absence de lésion osseuse) pour rechercher une compression discoligamentaire chez un traumatisé vertébromédullaire

Clichés radiologiques 1B : selon la topographie du traumatisme, on utilisera différents clichés radiologiques pour rechercher des lésions osseuses de la face.

MANDIBULE Orthopanto-mogramme Défilés mandibulaires « Mordu » ou occlusal bas Face basse
Incidence Panoramique de toute la mandibule Profil Cranio-caudal Antéro-post, nez et front au contact du film
Structure visualisée Branches de profil, symphyse de face Hémi-mandibule Arc symphysaire Régions angulaires et branches
Conditions Station debout ou assise possible Absence de lésion du rachis cervical
TIERS MOYEN Cliché de Blondeau et Waters Os propres du nez Clichés de Hirtz (H) et Gosserez (G) « Mordu » ou occlusal haut
Incidence Antéro-post (Blondeau : nez et menton au contact du film) Profil Caudo-cranial, tête penchée en arrière Caudo-cranial
Structure visualisée Cavités orbitaires et sinusiennes Os propres du nez H : arcade zygomatique
G : pyramide nasale
Prémaxillaire
DENTS Clichés rétro-alvéolaires Orthopantomogramme / mordu bas / mordu haut
Incidence Endobuccal
Structure visualisée Groupe de 2-3 dents et leur parodonte

La radiographie du crâne de face n’a quasiment plus aucune indication 2 :
– Suspicion de maltraitance chez l’enfant
– Myélome, tumeurs osseuses et métastases
– Ostéomalacie, ostéomyélite, maladie de Paget…

3) Evolution 1A

  • Retentissement général – urgences vitales

Coma et ses complications (engagement cérébral, mort encéphalique)

Hémorragie extériorisée
Epistaxis : généralement bénin, parfois majeur jusqu’au choc hypovolémique
Otorragie : fracture du rocher et/ou de l’os tympanal, avec ouverture (déchirure du tympan ou de la peau du CAE
! Pas de choc hypovolémique dans le TC isolé, rechercher un saignement !

Asphyxie : en cas d’obstruction des VAS par des caillots, corps étrangers, prothèses dentaires, glossoptose = abaissement de la langue lors des fractures biparasymphysaires déplacées

Ecoulement de LCS : traumatisme du rocher (otorrhée), fistule ostéodurale de l’étage antérieur de la base du crâne (rhinorrhée ou écoulement postérieur) exposant au risque de méningite

  • Fractures des os du crâne et de la face potentiellement complexes et multilésionnelles
  • Lésions des parties molles : pronostic fonctionnel et/ou esthétique ++
  • Complications neurologiques précoces

> Contusion cérébrale

Ensemble des lésions liées à la transmission de l’onde de choc, collections sanguines ou œdème local et lésions axonales diffuses pouvant évoluer vers l’HTIC

> Hématome extradural HED

Collection de sang artériel (artère méningée moyenne) ou veineux (diploé de l’os fracture / décollement d’un sinus dural) entre la dure-mère et la voûte du crâne.

L’HED survient sans signe spécifique pour un TC souvent modéré. Il s’exprime après un intervalle libre où se constitue une HTIC. La localisation préférentielle est temporo-pariétale (> 60%)

TDM : hyperdensité spontanée en forme de « lentille » biconvexe ± effet de masse

> Hématome sous-dural HSD aigü

Collection de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, par rupture de veines corticales « en pont », ou secondaire à des contusions cérébrales multiples (60-90%), souvent au cours d’un TC avec décélération importante ± FdR hémorragique associé.

Signes d’HTIC après un intervalle libre bref ; signes de souffrance focale / du tronc, crise d’épilepsie partielle

TDM : hyperdensité biconcave « en croissant » se moulant à la surface corticale, étendue en longueur mais pas en épaisseur ± effet de masse

> Complications vasculaires

Fistules carotidocaverneuses dans les suites d’un arrachement des branches collatérales de la carotide interne : exophtalmie pulsatile, sd du sinus caverneux jusqu’à ophtalmoplégie, souffle systolo-diastolique intra-crânien.

Dissection des artères cervicales : AVC ischémique, hématome cervical compressif

  • Complications neurologiques tardives

> Hydrocéphalie : troubles des fonctions supérieures, de la marche et des sphincters secondaires à un trouble de résorption du LCR. Dilatation des ventricules latéraux, hypodensité (TDM ou IRM séquence T2 FLAIR)

> Hématome sous-dural chronique
Collection liquidienne limitée par une membrane, hémolyse d’un hématome passé inaperçu

Survenue après 50 ans (90%), avec FdR hémorragique ou éthylisme chronique
Céphalées, troubles de fonctions cognitives (lenteur d’idéation, troubles mnésiques, confusion), signes focaux (hémiparésie, épilepsie), HTIC

TDM : collection hypo- ou isodense au parenchyme ± hétérogène, effet de masse

> Epilepsie post-traumatique

> Séquelles incurables
– Sd post-commotionnel subjectif : céphalées, vertiges, troubles variés (sommeil…)
– Déficits neurologiques focaux
– Etats neurovégétatifs

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan clinique complet appareil par appareil en commençant par les fonctions vitales, permettant la formation de 3 groupes selon les critères de Masters :

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Risque faible, surveillance à domicile Risque intermédiaire, surveillance hospitalière 24h Risque élevé
TDM, service de neurochirurgie
Chez l’adulte : critères de Masters 1A
Asymptomatique
Céphalées
Sensations ébrieuses
Plaie du scalp
Altération de la conscience courte au moment du TC
Céphalées progressives
Intoxication
Anamnèse mal connue
Crise d’épilepsie précoce
Vomissements
Amnésie
Polytraumatisme
Lésions faciales sévères
Fracture de la base du crâne
Age < 2 ans
Altération de la conscience durable / dégradation
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure probable
Critères pédiatriques 1C
Asymptomatique Age < 3 mois, mécanisme violent
Perte de connaissance < 1min Amnésie de l’accident Signes neurologiques focaux transitoires
Céphalées modérées
Vomissements isolés non-répétés
Convulsions Perte de connaissance > 1 min
Altération de la conscience, irritabilité
Vomissements répétés ou persistants
Suspicion de maltraitance
Fontanelle bombée, augmentation du PC
Embarrure, signes de fracture de la base du crâne

Bilan biologique systématique : ionogramme sanguin, alcoolémie, TP et TCA

Bilan d’imagerie : à orienter selon la gravité du choc et les lésions suspectées. Retenir quelques indications urgentes du TDM (indépendamment des critères de Masters, voir référentiel pour l’ensemble des indications) 1B :
– Rhinorrhée cérébrospinale
– Fracas facial / fracture complexe centro-faciale
– Signes fonctionnels ophtalmologiques

B ) Traitement

  • PEC pré-hospitalière

Rechercher les urgences vitales et fonctionnelles 1B : ces signes peuvent être présents initialement puis être masquées par une dégradation de l’état de conscience
– Asphyxie, choc hypovolémique ou brèche ostéo-méningée
– Diplopie (incarcération du m. droit inférieur), flou visuel / cécité (par atteinte du nerf optique ou plaie délabrante des paupières)
– Perte dentaire : ramasser et conditionner d’éventuelles dents avulsées
– Paralysie faciale

Transfert avec des précautions de mobilisation (minerve rigide et matelas coquille)

Libérer les VAS, intubation trachéale si besoin voire canule de Guédel avec objectifs sat > 90% et normocapnie

Surveillance de la PA : soluté salé isotonique 0.9%, jamais d’hypotonique. Si signes d’engagement cérébral, utilisation de mannitol 20% 0.25 à 1 g/kg à passer en 20 minutes

Hospitalisation en secteur d’urgences vitales (salle de déchocage)

  • PEC hospitalière

Traiter les urgences : hémorragies extériorisées, asphyxie, évacuation d’un HED, cécité

Surveillance horaire : pouls, tension, Glasgow et réflexe photomoteur. Réaliser ou répéter le TDM en cas de détérioration

PEC des complications neurologiques
En cas d’HTIC :
– tête surélevée de 30°
– maintien d’une pression systolique normale et d’une normothermie
– neurosédation
– hyperventilation assistée avec maintien d’une capnie autour de 25–30 mm Hg
– restriction hydrosodée, Mannitol 10% 60 mL toutes les 4 heures
– prévention des crises d’épilepsie

Antiépileptiques : pas de prévention systématique, on discutera les situations à risque
– HTIC
– Glasgow < 10
– Contusion corticale
– Embarrure / plaie craniocérébrale
– Convulsions lors des 24 premières heures

En cas d’hydrocéphalie : PL itératives puis implantation d’un système de dérivation interne

PEC des autres complications : ces situations sont traitées dans des fiches spécifiques, voir items 329 et 330

C ) Surveillance à domicile 0

Le patient doit être informé des risques encourus à distance et des consignes de surveillance, remises grâce à un document écrit. Il faut reconsulter si apparaissent :
– Somnolence, troubles de la conscience, irritabilité
– Convulsions, troubles de l’équilibre
– Céphalées intenses
– Vomissements répétés
– Asymétrie pupillaire ou vision double
– Ecoulement de sang ou de liquide clair par le nez ou les oreilles

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Une réflexion au sujet de « Traumatisme cranio-facial »

  1. Notes sur l’organisation de l’item :
    – Les hématomes extra- et sous-duraux ne sont pas vraiment repris ailleurs dans les référentiels. Ils mériteraient peut-être des fiches MGS distinctes (particularités de traitement, allègement de la fiche TC) mais avec une source adaptée (neurochir?)

    – Les fractures des confins cranio-faciaux sont développées par les chir MF, seule partie que j’ai volontairement « esquivée », ça n’est pas clair pour moi

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !