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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

AOMI

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Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 21/09/20.
Dernières mises à jour
Septembre 2020 : relecture avec ref cardio 2019, modification partie examens complémentaires et pronostic (Camille)
Octobre 2018 : quelques ajouts concernant le bilan et le traitement avec la guideline ESC 2017 (Vincent)
– Novembre 2016 : Relecture, petites modifications (Thomas)
– Juillet 2016 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEMV – Artériopathie des Membres Inférieurs (Réf. collège de Médecine vasculaire – 2015)
1B : CNEC – Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes (Réf. collège de Cardiologie – 2019) [Indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015]
2 . Overview of Classification Systems in Peripheral Artery Disease (Hardman et al., 2014)
3 : Diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases (Guideline ESC / ESVS, 2017)

1) Généralité 1A

Déf : obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs

Stade : Il existe de nombreuses classifications, les 2 plus connues sont les classification de Leriche et Fontaine et de Rutheford.1B Actuellement, on préfère cependant utiliser une classification clinique et hémodynamique en 3 stades.1A

classification-aomi

Epidémiologie : la prévalence augmente avec l’âge, > 20% après 70 ans 1A, 1 à 2% dans la population générale 1B

Etiologies 1B
– Maladie athéromateuse des membres inférieurs ++ (> 95%), avec une importance particulière du tabagisme et du diabète.
– Vascularites : Buerger, Takayasu, Horton, PAN, lupus
– Dysplasie fibromusculaire iliaque ou poplité
– Coarctation de l’aorte
– Kyste poplité piégé ou artère poplitée piégée
– Autres : atteintes toxiques (ergot de seigle…), post traumatiques ou post-radiques

2) Diagnostic 1A

 clinique Paraclinique
IPS < 0,9 ± échodoppler, test de marche

A ) Clinique

Les signes fonctionnels et physiques s’additionnent avec les stades. Le diagnostic est porté par l’IPS

IPS : rapport PAS cheville / PAS brachiale

Mesure habituelle de la PA au 2 bras, et à la cheville grâce à un doppler de poche, PA des artères tibiales antérieure et postérieure.

> Une valeur < 0.9 permet le diagnostic d’AOMI

> Une valeur > 1.4 signe une incompressibilité artérielle (âge, diabète, IRC avec médiacalcose). Il faut alors prendre la PAS de l’hallux pour porter le diagnostic d’AOMI (rapport < 0.7 dans ce cas 1B)

  • Stade 1 (asymptomatique)

Anamnèse : Asymptomatique ! Découverte fortuite ou au décours d’un bilan athéromateux. Une recherche doit être systématique en cas :
– > 40 ans et diabète
– > 50 ans et FdR CV
– > 70ans
– Bilan de maladie athéromateuse

Clinique
– Abolition d’un pouls
– ± Présence d’un souffle
– Indice de pression systolique IPS < 0.9

  • Stade 2 (ischémie d’effort)

Anamnèse : douleur typique d’installation progressive
– A type de crampe, survenant dans un même territoire musculaire à la marche, après une même distance de marche
– Majorée par la durée et l’intensité de l’effort (marche rapide / en côte)
– Imposant l’arrêt de l’effort
– Disparaissant en < 5 min habituellement 1B (ou <10 min 1A)

Topographie des douleurs : en aval du segment artériel lésé
Artères jambières Pied
Fémoro-poplitées Mollet
Iliaques Cuisse
Iliaques internes ou communes Fesse

Clinique
. PAS cheville > 50 mmHg
± Signes d’anévrisme (aorte abdo, poplitée…)

  • Stade 3 (ischémie de repos)

Signes évoluant depuis au moins 15j

Anamnèse : Douleurs distales résistant aux antalgiques de pallier 1 et 2, soulagée par la position déclive (jambe pendante hors du lit)

Clinique
. PAS cheville < 50 mmHg ou PAS orteil < 30 mmHg
. Pâleur, érythrocyanose
± œdème du pied et de la jambe lié à une position déclive permanente
± troubles trophiques :
– Ulcère : généralement au pied, creusant jusqu’à l’articulation, hyperalgique
– Gangrène sèche ou humide en cas de processus infectieux associé
– Nécrose cutanée

  • Remarque : l’AOMI chez le diabétique

Chez les patients diabétique, l’AOMI est fréquente et atypique :
– Age de début plus précoce
– Douleurs atypiques, distales, longtemps absentes à cause de la neuropathie (notamment ulcère parfois indolore)
– Médiacalcose menant à une surestimation de l’IPS et retardant le diagnostic
– Risques infectieux et trophique surajouté (différentiel mal perforant plantaire / AOMI)

B ) Paraclinique 1B

Utile à partir du stade 2, permet de confirmer le diagnostic. 

Angioscanner (1ere intention) : topographie et type de lésions, mesure des vitesses circulatoires. Dépistage des anévrismes

Angio-IRM ou artériographie ssi revascularisation envisagée

Remarque : les 2 examens suivants ne sont plus recommandés 
– Echo-doppler artériel de l’aorte et des MI : topographie et type de lésions, mesure des vitesses circulatoires. Dépistage des anévrismes
– Test de marche : méthode standardisée sur tapis roulant pour déterminer une distance de marche, après avis cardiologique. On mesure la PAS à la cheville avant le test, à l’apparition de la douleur et à sa récupération complète. Une AOMI provoquera une baisse de tension à l’arrêt de l’effort. 1A . Résultats 1B : une baisse > 30 mmHg et/ou > 20% de l’IPS après effort sont en faveur d’une AOMI.

C ) Diagnostic différentiel

De la claudication :
– veineuse
– articulaire
– neurologique

Des troubles trophiques :
– ulcère veineux
– mal perforant plantaire
– angiodermite nécrotique

3) Evolution 1A

Pronostic est conditionné par l’histoire naturelle de l’AOMI, qui suit la classification de Leriche et Fontaine et les autres atteintes de la maladie athéromateuse
– Au stade 2: espérance de vie réduite de 10 ans. A 5 ans: 20% auront des complications CV. 20% vont décéder dont la moitié de causes CV. 25% auront une aggravation de leur artériopathie –> 5% d’amputation.  1B
– Au stade 3: 70% de décès à 5 ans 1B

Mortalité
– 15% à 5 ans au stade de claudication intermittente
– 25% à 1 an au stade d’ischémie permanente chronique

Remarque : 2 complications cliniques particulières
Ischémie aigüe de membre
– Syndome de Leriche = lésions oblitérantes aorto-iliaques réalisant un tableau d’AOMI + dysfonction érectile

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan de la maladie athéromateuse, avec au minimum
– Examen clinique
– ECG et échographie de l’aorte abdominale
– Recherche d’insuffisance cardiaque : ETT et BNP 3
– Epreuve d’effort ou scinti myocardique ou écho de stress systématique chez le diabétique

Bilan de gravité de l’AOMI stade 2
– Echo-doppler, Test de marche
– Angio-TDM ou angio-IRM ssi une revascularisation est envisagée

Bilan de gravité de l’AOMI stade 3
– Echo-doppler artériel + 1 autre imagerie (artériographie, angio-TDM ou angio-IRM)
– TcPO2*
– Angiographie si atteinte sévère en dessous du genou (« chronic limb-threatening ischemia with below-the-knee lesions ») 3

* Remarque sur la TcPO2 : la pression partielle en oxygène estime la gravité de l’ischémie, elle devient < 30 mmHg au stade d’ischémie permanente chronique 1A et < 10 mmHg en cas d’hypoxie critique 1B
En pratique elle est demandée pour apprécier la capacité d’une plaie à cicatriser, le résultat d’une revascularisation, déterminer un niveau d’amputation… 0

B ) Traitement

Mesures générales
– PEC de la maladie athéromateuse et des FdR CV (stade 1)
– Réadaptation à l’effort, programme d’éducation thérapeutique (stade 2)
– PEC des complications : SAT-VAT, prévention du risque d’escarre et du risque infectieux, PEC nutritionelle (stade 3)

Traitement médicamenteux
– Statine (stade 1, systématique 1A, même après revascularisation 3)
– IEC (stade 1, systématique !)
– Aspirine ou Clopidogrel (stade 2 ; stade 1 selon risque vasculaire1A, voire systématique1B, ). Préférer le clopidogrel à l’aspirine (grade IIb) 3.
– HBPM pour prévenir la maladie thrombo-embolique (stade 3)
– Ttt palliatif si impossibilité ou échec de la revascularisation (stade 3) : perfusions de prostaglandines (ILOMEDINE)
– Antalgique, jusqu’à morphinique (stade 3)

Revascularisation (stade 3, ± stade 2)

Indications :
– systématique au stade 3 (si possible),
– discutée au stade 2 en présence de lésions menaçantes, avec claudication invalidante malgré un traitement bien conduit durant > 3 mois au stade d’ischémie d’effort (ou stade 2 avec périmètre de marche < 100m avec handicap fonctionnel important et/ou atteinte aorto-iliaque sévère 1B)

2 techniques
– Angioplastie trans-luminale ATL : technique endoluminale (ballonnet ± stent). Ne pas oublier la bi-antiagrégation plaquettaire pendant 1-6 mois 1B
– Chirurgie ouverte : pontage (avec grande saphène en 1ère intention pour les lésions sous-poplitées, grade I 3), endartériectomie

Amputation : en cas d’échec / impossibilité de la revascularisation, pour limiter les complications infectieuses (stade 3).

Suivi régulier clinique et échographique

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6 réponses à “Artériopathie oblitérante des membres inférieurs”

  1. l’indication des examens complémentaire (pour le diagnostic positif ou le bilan) n’est pas clair dans les 2 référentiels… Par exemple, un écho-doppler est-il systématique devant une AOMI stade 1 avant de commencer les traitements par statine et IEC ?

    • Effectivement non précisé dans le collège de cardio mais difficile de se passer d’un echo-doppler en cas d’abolition d’un pouls ou d’une diminution des IPS non ?

      • l’écho doppler n’est même plus recommandé dans le ref. de cardio en première intention…
        La partie « bilan au stade 2 » (depuis le ref 2015 de vascu) n’est pas cohérent avec le reste.
        A voir avec le ref 2019 de vascu ??

  2. Y a t’il une indication à mettre du xarelto 15 mg + kardegic à la place du plavix + kardegic chez une patiente stade IIa avec stenose fémorale superficielle >80% (patiente par ailleurs diabetique 1)

    • D‘après les sources utilisées dans cette fiche il n‘y a pas de place pour les anticoagulants, sauf HBPM au stade 3 dans la prévention de la MTEV.
      Voir notamment la guideline ESC 2017 très complète.

      D‘où vient cette „idée“ de traitement ?!

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Matière(s) : Vascu
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Peripheral Arterial Disease (RBP – ESC, 2017) [En anglais&#93
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (Guide maladie chr. – HAS, 2016)
Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs – Indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation (RBP – HAS, 2006. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
Buso et al. « Traitement médical optimal de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs » (Rev Med Suisse, 2018)


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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (Guide Patient – HAS, 2008)
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies

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