1) Généralités ¹

Déf : inflammation aigüe de la conjonctive de l’œil, à l’origine d’une irritation de la surface, d'origine allergique

Physiopathologie/épidémiologie : on distingue 5 entités
- Conjonctivite allergique saisonnière : apparait à des périodes précises de l'année, lorsque l'allergène est présent (selon saisons)
- Conjonctivite allergique peranuelle : présent tout au long de l'année (allergène sans saisonnalité)
- Kératoconjonctivite vernale ou conjonctivite printanière : forme pédiatrique chronique grave
- Kératoconjonctivite de la dermatite atopique 
- Conjonctivite de l’allergie de contact : d'origine médicamenteuse, cosmétique ou professionnel
 

* Forme limbique : bourrelet rosé périkératique avec infiltrats blanchâtre punctiforme
Forme tarsale (grave) : lésion pavimenteuse de la conjonctive palpébrale supérieure agressant directement la cornée. Sécrétion fibrineuse ou mucinique possible

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1) Principaux mécanismes et agents pathogènes ^1A

Principaux mécanismes d'immunodépression et principaux agents pathogènes isolées (liste non exhaustive) 

• Principales situations d'immunodépressions et agents pathogènes

2) Situations d’urgence ^1A

A ) Neutropénie fébrile

Définitions
- Neutropénie : PNN < 1500 / mm³ ; agranulocytose : PNN < 500 / mm³
- Neutropénie fébrile : PNN < 500 / mm³ + fièvre ≥ 38,3° (ou ≥ 38° à 2 reprises espacées de 1h)

Etiologies ^{0 1}.
- Chimiothérapie antinéoplasique +++ ^1A
- Hémopathies malignes (leucémie aiguë, SMD), phase initiale de l’allogreffe de CSH, aplasie médullaire
- Radiothérapie
- Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
- Causes congénitales
- Neutropénie cyclique

Particularités diagnostiques
- Signes cliniques minorés, fièvre +++ (absence de foyer inflammatoire)
- Portes d'entrée (les plus fréquentes) : tube digestif, peau, cathéters veineux centraux, poumons
- Pneumonie : radio thoracique initialement normale (40%)
- Méningite : pléiocytose du LCR absente
- Infection urinaire : leucocyturie absente

Bilan systématique
- Bio : NFS, hémostase, fonction rénale, BH, CRP ± procalcitonine
- Microbio : hémocultures (couplées simultanées en central et périphérique!), BU + ECBU (même en l’absence de leucocyturie), coproculture, prélèvement de gorge
- Imagerie : Rx thoracique ± TDM thoracique (indication large voire systématique si neutropénie ≥ 1 semaine ou symptôme respiratoire)

PEC
La PEC à domicile est possible ssi les 3 critères suivants sont réunis
- Neutropénie à faible risque = non-profonde (> 100 / mm³) et de durée prévisible < 7j
- Pas de signe de gravité
- Pas d’intolérance digestive
Sinon hospitalisation pour ATB IV en urgence après les prélèvements, réévaluation à 48-72h.

Choix de l'antibiothérapie
Durée prévisible ≤7j sans hospitalisation : augmentin + ciprofloxacine 
Durée prévisible > 7j ou hospitalisation
- Pipéracilline-tazobactam ou céfépime (anti-pyocyanique)
± Amikacine (si sepsis / choc septique ou suspicion de BGN multirésistante) 
± Vancomycine (anti-SARM, si infection cutanée, suspicion d’infection de KT central, ATCD d'infection à SARM ou sepsis / choc septique)

B ) Déficit humoral : asplénie / splénectomie

Si fièvre inexpliquée : C3G parentérale en urgence (céfotaxime ou ceftriaxone) anti-bactéries encapsulées, anti-pneumocoque notamment (ATB débutée après prélèvement pour hémoculture) 

3) Prévention ^1A

Vaccinations
- Selon le type d’immunodépression (calendrier vaccinal annuel), en particulier pneumocoque, HIb et méningocoque (et grippe) dans les déficits humoraux
- Vaccins vivants CI en cas d’immunodépression profonde

Cas de l'asplénique
- Prévention par vaccins conjugués (pneumocoque, Haemophilus influenzae, méningocoques)
+ Antibioprophylaxie orale (Péni V, 2 ans post-splénectomie chez l'adulte) 
+ Vaccination antigrippale annuelle 

Prophylaxie des infections ^{0 2}.
Bactériennes
- Ig polyvalentes si hypogammaglobulinémie
- Pénicilline V si asplénie (maintenue 2 ans)
- Dépistage et ttt d’une infection tuberculeuse latente chez le patient VIH, avant immunosuppression programmée et avant mise sous anti-TNFα

Parasitaires et fongiques
- Bactrim anti-pneumocystose si transplantation (6 premiers mois ^1B), corticothérapie prolongée, VIH avec CD4 < 200/mm³ ou ≤ 15 % (+ effet anti-toxo dans ce cas)
- Fluconazole anti-candida si allogreffe de CSH (3 premiers mois) ^1B
- Ivermectine anti-anguillulose et corticothérapie prolongée si ATCD de séjour prolongé en zone tropicale ^1B

Virale à CMV ^1B : en cas de transplantation, valganciclovir PO les 6 premiers mois si haut risque d’infection (donneur + / receveur -), 3 mois si receveur +

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1) Généralités ³

Déf ² : dermatose bulleuse auto-immune touchant les femmes enceintes, primipares ou multipares. 

Etiopathogénie  
- Caractérisée par la présence d'auto-anticorps dirigés contre l'antigène de la pemphigoïde bulleuse 180 (BP180, BPAG2, collagène type XVII) appartenant de façon prédominante aux sous-classes IgG₁ et IgG<sub>3  
- L'antigène BP180 s'exprime au niveau de la membrane dermo-épidermique, dans le placenta et au niveau des épithéliums des membranes amniotiques
- Forte association avec certains groupes HLA de classe II (DRβ1*0301 et DRβ1*0401/040X) et aux allèles "nuls" C4*Q0</sub> 

Épidémiologie : affection rare (1 nouveau cas pour 2000 - 60000 grossesses) 

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1) Généralités ²

Déf : la pemphigoïde cicatricielle (PC) est une dermatose bulleuse auto-immune sous-épidermique.

Immunopathologie 
- Hétérogénéité immunopathologique +++ ⇒ polymorphisme clinique 
- Différents autoanticorps circulants peuvent cibler un même autoantigène chez un même patient 
- Pourtant, pour un phénotype clinique commun à plusieurs patients, différentes cibles antigéniques ont été identifiées
- Dépôts d’IgG, d’IgA et/ou de C₃ sur la membrane basale épidermique ³
- Cibles antigèniques 
 . PB180 ++
 . BP230 
 . sous-unité β des laminines 5 et 6 (20% des patients) 
 . sous-unité β4 de l'intégrine 
 . collagène VII
 . autoanticorps de classe IgA dirigés contre une molécule de 45 kDa (PC oculaires strictes)
 . cible antigénique de 168 kDa
- L'inflammation observée ⇒dommages tissulaires responsables d'une exposition d'épitopes antigéniques jusqu'alors non exposés (phénomène de diffusion d'auto-réactivité "epitope spreading")
- Ce phénomène est responsable d'une réponse immunitaire spécifique humorale et cellulaire 
- Les lymphocytes T auto-réactifs sont impliqués dans le relarguage de cytokines pro-inflammatoires puis pro-fibrosantes au cours de la PC

Épidémiologie ³
- Affection rare ¹
 . Incidence en France (donnée de 2005) : 70 nouveaux cas
- Affection du sujet âgé +++ (âge moyen : 60-70 ans)
- Prédominance féminine 

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1) Généralités ¹

Déf ² : maladie bulleuse auto-immune intra-épidermique et/ou intra-épithéliale  

Physiopathologie ² 
- Autoanticorps dirigés contre la desmogléine 1 (Dsg1, pemphigus superficiel) et/ou desmogléine 3 (Dsg 3, pemphigus vulgaire), protéines transmembranaires constitutives des desmosomes 
- Ces anticorps sont responsables de l'acantholyse et du clivage intra-épidermique ¹

Épidémiologie ³ : affection rare : 1-2 cas / million d'habitants / an en France 

Types 
On distingue 
- Pemphigus vulgaire (PV) ou profond : le clivage est profond, supra-basal 
- Pemphigus superficiels (PS) : clivage superficiel, sous-corné 
- Pemphigus paranéoplasique (PPN)

Etiologies  
- Peuvent être déclenchés par des médicaments contenant un groupe thiol 
 . D-pénicillamine
 . Captopril 
 . Thiopronine 
 . Pyrithioxine 
- Autres molécules 
 . Piroxicam 
 . bêtabloquants 
 . phénylbutazone 
 . rifampicine 

- Retentissement fonctionnel grave des lésions muqueuses buccales, ORL, génitales et anales
- Surinfection des érosions (herpès virus +++) 
- Complications iatrogènes (immunosuppresseurs et/ou corticoïdes)
 . infections systémiques (germes opportunistes inclus) : mortalité liée aux infections +++ avec risque de décès estimé à 5-10% dans les 1ères années d'évolution
 . morbidité associée aux fortes doses de corticoïdes invalidante ++ : myopathie, diabète, ostéonécrose, ostéoporose, etc.

Traitement locaux pouvant être appliqués sur la muqueuse buccale 
Uniquement sur lésions accessibles 
- Préparation magistrale avec une corticothérapie locale de niveau 1 (clobétasol propionate ou dipropionate de bethaméthasone) associée à de l'Orabase® à appliquer directement sur les lésions 
- Clobetasol gel 
- Bains de bouche avec prednisolone effervescent ou betamethasone délitable (Célestène ®)
- Injections locales de corticoïdes (à discuter sur des lésions récalcitrantes de la muqueuse jugale ; situation exceptionnelle)
Note : on peut y associer des bains de bouche antiseptiques et des bains de bouche ou des gels contenant un anesthésique local. 

Autres traitements associés
- Antalgiques 
- Prise en charge nutritionnelle 
- Mesures associées à la corticothérapie prolongée 
 . régime sans sel, pauvre en glucides et lipides 
 . supplémentation en calcium, vitamine D
 . supplémentation en potassium à adapter à l'ionogramme sanguin 
 . biphosphonates après réalisation d'un panoramique dentaire

Dosage des anticorps circulants à faire au début, M3, M6 (avant arrêt
de la corticothérapie générale) puis tous les 6 mois ou en cas de
rechute

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1) Généralités

Déf ² : dermatose bulleuse auto-immune caractérisée par une entéropathie au gluten (EG) quasi-constante 

Pathogénie ¹ : hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten comme dans la maladie cœliaque 

Épidémiologie ³
- Pathologie rare en France 
- Prédominance masculine ++ (deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes) 

- Prurit intente : asthénie + insomnie ⇒ retentissement psychologique +++
- Amaigrissement + altération de l'état général (en cas d'association avec une maladie cœliaque )

Sulfapyridine 
- En cas d'intolérance ou de contre-indications à la dapsone 
- Salazopyrine 3-6 g par jour. 

Soins locaux 
- aucun traitement local spécifique 
- les dermocorticoïdes (niveau fort ou très fort) sont utiles chez les patients dont le prurit est mal contrôlé malgré le régime sans gluten et la dapsone 

• Régime sans gluten

- Efficace sur les signes cutanés et digestifs 
- Permet de réduire les doses de dapsone mais rarement efficace pour contrôler seul une dermatite herpétiforme ¹
- Doit être stricte et poursuivi à vie
- Indispensable en cas d'atrophie villositaire (pas indispensable en cas d'emblée dans le cas contraire)

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1) Généralités ²

Déf : la dermatose à IgA linéaire (DIGAL) est une dermatose auto-immune de la jonction dermo-épidermique  caractérisée par des dépôts linéaires d'auto-anticorps IgA isolés ou prédominants à la jonction dermo-épidermique.

Pathogénie : les IgA sont dirigés contre un fragment protéolytique de la BP180 (fragment 97 ou 120 kD et/ou d'autres constituants de la membrane basale dermo-épidermique. 

Épidémiologie : dermatose bulleuse auto-immune la plus fréquente chez l'enfant (sexe masculin ++)

Etiologies 
Induction possible par des médicaments 
- Vancomycine +++
- Pénicilline 
- AINS (naproxène, piroxicam) 
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril)
- Anti-convulsivants (carbamazépine, phénytoïne) 
- Inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (atorvastatine)
- Etc.

- Evolution chronique 
- Alternance de périodes de poussées et rémissions pendant plusieurs années

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1) Généralité ¹

Déf : Maladie inflammatoire chr. des voies aériennes supérieures caractérisées par les symptômes PAREO (Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuement et Obstruction nasale). On parle de rhinite chronique quand la durée excède 12 semaines.

Physiopathologie: très semblable à l'asthme, à l'exception de l'absence de remaniement structural de l'épiderme

Epidémio :
- 24% des adultes
- 80% des adultes atteints d'asthme (« maladie des voies respiratoires unifiées »)

2) Diagnostic ¹

Des signes ophtalmo peuvent être associés (conjonctivite allergique)

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic de rhinite.

C ) Diagnostic différentiel ⁰

Rhinite non allergique :
- Rhinite non allergique à eosinophile (NARES)
- médicamenteuse
- liées à l'environnement
- hormonales
- vasomotrices

3) Evolution ¹

Evolution chronique

4) PEC ¹

A ) Bilan

• Bilan de gravité

Il se fait à l'interrogatoire. On distingue

La durée des symptômes :
- Intermittente : < 4 semaines consécutives / an
- Persistante : > 4 semaines consécutives / an

La sévérité des symptômes : retentissement sur le sommeil, les activités socio-professionnelles, ...)
- Légère : pas de retentissement
- Modéré à sévère : retentissement

• Recherche d'une allergie respiratoire

Par interrogatoire et Prick-Test

• Bilan radiologique

Pas de bilan sauf recherche dg diff. ou associé ¹.

B ) Traitement

Médicamenteuse : "les recommandations ne font pas de préférence pour l'un ou l'autre des traitements selon la sévérité de la rhinite"
- Antihistaminique (pulvérisation locale ou PO)
- Corticoïdes nasaux

Note : les vasoconstricteurs nasaux sont déconseillés au long cours (risque de rhinite iatrogène et de coronarospasme)

Non-médicamenteuse :
- Lavage au sérum physiologique
- Sevrage tabagique
- PEC du stress, anxiété, troubles du sommeil

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1) Généralités ^1A

A) Définitions

Hypersensibilité (HS) : réponse anormale et excessive vis-à-vis d’un antigène (Ag) exogène.

On distingue 3 grands types d’HS : les 2 derniers types d’HS sont souvent nommés « Intolérances » par opposition aux phénomènes allergiques.
- HS Immunologique Allergique (HSIA)
- HS Immunologique Non-Allergique (HSINA)
- HS Non-Immunologique (HSNI)

Sensibilisation : acquisition d’une immunité adaptative (LyT ou Ig) contre un allergène, sur une période de 10j à 4 semaines

Tolérance : absence de symptôme à l’exposition allergènique

Allergie : rupture de tolérance, sous l’effet de multiples facteurs (génétique x environnement x propriétés allergéniques)
- Génétique : HLA, FcεRIB, IL4, IL4-R, IL13, TNFa, CD14… ⁰
- Environnement : géographie, alimentation, mode de vie, infections (théorie hygiéniste, microbiote). Facteurs adjuvants : pollution aérienne, chaleur, effort physique, alcool, AINS.
- Allergène : aéro-, trophallergènes, allergènes cutanés ou injectables. Facteur adjuvant : haptènes.

B) Physiopathologie des HSIA

Classification de Gell et Coombs : cette classification devient obsolète mais reste toujours très utilisée. Les types I et IV sont respectivement les archétypes de l’hypersensibilité immédiate et retardée.

Principales allergies croisées selon le composant allergénique commun
- PR10 : bouleau / pomme, pêche, abricot, cerise
- LPT : armoise, pariétaire / céleri, pêche, noisette
- Profilines, chitinases : latex / banane, fruits exotiques
- Tropomyosines : acariens / crustacés
- Albumines : chats / porc, abat
- (Ammonium substitué ? ⁰) : l’allergie aux curares est sensibilisée par la pholcodine utilisée dans certains sirops anti-tussifs

C) Epidémiologie et Histoire naturelle des HSIA

Epidémiologie
- Prévalence globale = 30 % avant 15 ans ^1B
- Allergies alimentaire = 5-7 % des enfants, parmi lesquels 5 % ont des manifestations graves (choc anaphylactique) ; les allergies aux protéines végétales augmentent avec l’âge, à l’inverse des allergies aux protéines animales ^1B
- Allergie au latex : <1% de la population suite aux mesures de prévention
- Allergies médicamenteuses et peranesthésiques : rares

L’évolution typique correspond à la marche atopique : dermatite atopique et allergies alimentaires chez le nourrisson , puis asthme allergique vers 3-4 ans et rhinite/conjonctivite allergique à l'adolescence.

Plus en détail, cette « marche atopique » varie selon l’allergène et l’âge
- Les allergies alimentaires de l’enfant sont souvent transitoires (protéines de lait de vache et œuf), sauf pour l’ovomucoïde (blanc d’œuf), la caséine du lait, ou la protéine Ara h2 de l'arachide (risque de persister à l'âge adulte ++).
- Les manifestations respiratoires de l’enfant persistent dans 30 % des cas à l’adolescence
- Les allergies médicamenteuses ont une évolution variable selon le(s) mécanisme(s) ^1B

2) Diagnostic ^1A

A) Manifestations cliniques (fiches dédiées)

B) Explorations

Cf. Tests allergologiques pour la description des principaux tests, et Substances allergènes pour les principales substances à rechercher

De manière générale :
- HS immédiate : prick-tests, IDR, IgE, tryptase sériques, test d’activation des basophiles
- HS retardée : patch-tests, IDR, test d’activation des lymphocytes
- Eventuellement dans les 2 cas, un test d’éviction-réintroduction permet de confirmer / infirmer le diagnostic d’hypersensibilité

Tests non recommandés ^1C
- IgE serique total
- eosinophile périphérique
- tryptase serique (dosage uniquement pour confirmer le mécanisme anaphylactique d'un choc)

3) Traitement des HSIA ^1A

De nombreuses classes médicamenteuses sont utiles au traitement des allergies : anti-histaminiques, inhibiteurs de dégranulation, anti-leucotriènes, corticoïdes, anticholinergiques, anti-IgE, anti-cytokines…

Le traitement recouvre 3 volets

• Traitement préventif

Eviction allergène, émollients
± Antihistaminiques et bronchodilatateurs

• Traitement symptomatique

Anti-histaminique, bronchodilatateur, corticoïde
± Adrénaline si anaphylaxie grade > 1, à répéter toutes les 5 min en l’absence d’amélioration

• Traitement curatif : immunothérapie allergénique (ITA)

L’ITA consiste en la réintroduction progressive de l’allergène avec dose d’entretien, sur min 3 an ^1C, dans le but de rétablir une tolérance (réduction ou suppression des symptômes).

Indications ^1B : autorisée à partir de 5 ans
- Enfant monosensibilisé ou 1 allergène dominant
- Composante allergique au 1er plan des manifestations cliniques
- Eviction impossible de l’allergène (ex : graminées, acariens)
- Pression thérapeutique importante pour le contrôle des symptômes

L’ITA concerne essentiellement les pneumallergènes. La désensibilisation aux hyménoptères est indiquée si les réactions à la piqûre sont étendues ou systémiques ; la désensibilisation aux trophallergènes est encore du domaine de la recherche. ^1B

L’article Allergie et hypersensibilité : vue d‘ensemble est issu du site MedG.

 1) Généralités ²

Déf : l'épidermolyse bulleuse acquise (EBA) est une maladie bulleuses auto-immunes (MBAI) sous-épidermiques/épithéliales 

Physiopathologie : secondaire à la production d'auto-anticorps dirigés contre le collagène VII et à leur fixation sur les fibrilles d'ancrage de la zone de la membrane basale des épithéliums malpighiens 

Épidémiologie 
- affection rare : incidence annuelle = 0.2-0.5/million d'habitant (0.26 en France)
- prédominance féminine (sexe ratio F/M = 1.6) 
- africains, indiens de Singapour ++

2) Diagnostic ² 

A ) Clinique

• Anamnèse

Terrain 
- Age moyen : 47- 66 ans (médiane)
- MBAI sous-épidermique/épithéliale la plus fréquente chez l'enfant (après le dermatose à IgA linéaire)

• Examen physique

Forme classique 
- Fragilité cutanée 
- Vésicules ou bulles 
 . flasques ou tendues 
 . parfois hémorragiques 
 . non inflammatoires 
 . guérissent en laissant des cicatrices et des kystes milium 
- Topographie 
 . n'importe quel territoire cutanéo-muqueux (peau, muqueuses buccales, conjonctivales, épiglottiques, œsophagiennes, génitales et anales ; muqueuses respiratoires ayant subi une métaplasie malpighienne (nez, trachée) 
 . prédominent dans les régions anatomiques sujettes à des traumatismes minimes mais répétés (articulations des doigts et des orteils, dos des mains, talons, face d’extension des coudes et genoux, région sacrée)

Forme à type de pemphigoïde bulleuse (PB)
- Bulles tendues 
- Sur peau saine, ou sur des placards érythémateux voire urticariens 
- Topographie 
 . tronc
 . grands plis 
 . tête et cou 
 . extrémités des membres 

Note : association à la maladie de Crohn dans 25% des cas ¹

B ) Paraclinique

Histologie
- bulle sous-épidermique
 . sans infiltrat inflammatoire dans les formes chroniques,
 . avec un infiltrat modéré où prédominent les polynucléaires neutrophiles dans les formes inflammatoires

IFD 
- dépôts linéaires sur la jonction dermo-épidermique (JDE) et/ou la jonction chorio-épithéliale (JCE)
 . immunoglobulines IgG et C3 ++
 . ± association de 2-3 classes d'immunoglobines (IgA, IgG, IgM) du C3 
 . dépôts d'une seule classe d'Ig (IgG > IgA > IgM) : rare 

Immunoblot/ ELISA/ IFI 
- Détection d'AC sériques anti-collagène VII sur cellules transfectées (IFIT) ou en IFI sur peau normale comparée à une peau déficiente en collagène VII

Examens immunopathologiques sophistiqués (labo spécialisés) : diagnostic de certitude

 C ) Diagnostic différentiel

Maladies bulleuses sous-épidermiques non auto-immunes entraînant une fragilité cutanée 
- EBH (épidermolyse bulleuse héréditaire) 
- Porphyries
- Pseudo-porphyries 
- Toxidermies 
- Amyloses bulleuses

Toutes les autres MBAI sous-épidermiques/épithéliales 

3) Evolution ²

A) Histoire naturelle 

 Evolution prolongée et souvent insidieuse 

B) Complications 

- Cicatrices atrophiques sur la peau
- Cicatrices fibrosantes et sténosantes au niveau des muqueuses 

L’article Epidermolyse bulleuse acquise est issu du site MedG.