Dopage

Santé publiquePsychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 78

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 78 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Substances dopantes
– B) Méthodes de dopage
– C) Dépistage
3) PEC

1) Généralité 1A

Définition (Comité international olympique CIO, 1999)
– Usage d’une substance ou d’une méthode potentiellement dangereuse pour la santé des athlètes et/ou susceptible d’améliorer leur performance
– Présence dans l’organisme de l’athlète d’une substance, ou constatation de l’application d’une méthode qui figure sur la liste de l’AMA (agence mondiale antidopage)

L’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) propose un moteur de recherche pour vérifier si un médicament est interdit.

Les substances et méthodes concernées peuvent être
Interdites en permanence
Interdites uniquement en compétition
Incluses dans une Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) : prise en charge d’un problème de santé intercurrent (sportif diabétique, urgences…)

Epidémiologie : 4% des contrôles antidopage contenaient des substances interdites, avant vérification d’une éventuelle AUT (2012)


2) Diagnostic 1A

A ) Substances dopantes

Catégorie (%age parmi les contrôles positifs) Molécules / produits Effet recherché
Cannabinoïdes (30%) Δ9-THC
Cannabis naturel et cannabinoïdes de synthèse
Amélioration du relâchement musculaire
Diminution de l’anxiété
Amélioration du sommeil
Glucocorticoïdes (25%) Cortisol, cortisone
Prednisone, prednisolone
Psychostimulant
Augmentation de la performance en endurance et de la tolérance à la douleur
Agents anabolisants (15%) Hormone de croissance (GH)
Stéroïdes : testostérone et analogues synthétiques
Augmentation de la masse musculaire
GH : résistance à la fatigue
Stéroïdes : meilleure force (action directe) et endurance (action indirecte)
Stimulants (10%) Amphétamines
Cocaïne
NPS (cathinones)
Réduction de la sensation de fatigue
Amélioration du temps de réaction, de l’attention et de la concentration
Diurétiques et agents masquants (8%) Aide à la perte de poids
Masquage d’autres produits dopants
β2-agonistes (5%) Tous sauf 3 formes inhalées (en dessous de seuils urinaires) : salbutamol, formotérol, salmétérol Amélioration de la fonction respiratoire
Augmentation de la capacité d’effort et de résistance
Hormones peptidiques, facteurs de croissance et apparentés EPO Augmentation du transport de l’oxygène et de l’endurance
Narcotiques Analgésiques dérivés des opiacés Diminution de la sensation de douleur
Effet sédatif
Effet euphorisant
Antagonistes et modulateurs hormonaux
Classe SO : substances non-approuvées, non incluses dans les 9 autres catégories et non approuvées pour un usage thérapeutique chez l’homme

Notes
Diurétiques : nécessité d’une AUT pour le diurétique et toute substance en ou hors compétition
Alcool : interdit dans certains sports (aéronautique, automobile, karaté, motocyclisme, motonautique et tir à l’arc) avec un seuil de violation à 0,1 g/L
β-bloquants : interdits dans certains sports (automobile, billard, fléchettes, golf, ski, tir et tir à l’arc)
– Le bupropion, la caféine, la nicotine et la synephrine ne sont pas interdits

B ) Méthodes de dopage

> Manipulation de sang

Il s’agit de la transfusion de prélèvements sanguins avant l’épreuve.

La pratique consiste à prélever du sang après 1 mois de traitement par EPO (ou microdoses d’EPO + fer IV, plus difficile à détecter), de le stocker puis de le réinjecter avant l’épreuve. Ce procédé améliore la captation de l’oxygène de 5 à 10% pendant 3 semaines, et diminue la fréquence cardiaque à l’effort.

On peut détecter les érythrocytes allogéniques, mais il n’existe aucun test pour les transfusions autologues.

Les risques de ces transfusions extra-hospitalières sont liés à l’augmentation de l’hématocrite et de la tension artérielle.

> Manipulation physiques et chimiques

Ensemble des procédés susceptibles de modifier l’intégrité et la validité des échantillons utilisés lors des contrôles de dopage
– Substitution ou altération des échantillons
– Perfusions IV, injections

> Dopage génétique

Transfert d’acides nucléiques ou de séquences d’acides nucléiques et utilisation de cellules normales ou génétiquement modifiées (définition AMA) 1A. Il peut s’agir d’influencer la croissance musculaire, le catabolisme des graisses ou la production hormonale, plus de 200 “gènes sportifs” étaient resencés en 2011 0.

C ) Dépistage

> Mesure directe : contrôles antidopage de l’AFLD

Tout sportif professionnel ou amateur participant à une compétition ou une manifestation agréée par une fédération sportive peut être contrôlé lors de la compétition ou au cours des entraînements.

Le sportif reçoit une convocation à contresigner
– Délai maximum d’une heure pour se présenter au poste de contrôle
– Il doit accepter ce contrôle, ou sera considéré comme s’il était convaincu de dopage

Le contrôle est effectué par une personne habilitée munie d’un ordre de mission et d’un délégué fédéral, qui ont pour mission de surveiller le recueil des échantillons (2 flacons : prélèvements urinaires ± sanguins), et de les envoyer aux laboratoires de l’AFLD à Chatenay-Malabry.

Le résultat est transmis à la fédération dont le sportif dépend (qui notifie le sportif du résultat) ± à l’AMA, l’AFLD et la fédération internationale s’il est positif.

> Mesure indirecte : passeport biométrique

Cette méthode est notamment utile pour dépister les effets hématologiques des transfusions autologues et injections d’EPO, mais ne permet pas de dépister toutes les situations de dopage.

Module hématologique Module endocrinien 3e module
Dépistage des méthodes d’amélioration du transport de l’oxygène Détection de certains stéroïdes anabolisants Dépistage du dopage par hormone de croissance (en cours de développement)
– Ht
– Hb
– Numération érythrocytaire et des réticulocytes
– VGM
– TCMH, CCMH
Concentrations urinaires de
– Testostérone, épitestostérone
– Androstérone
– Etiochalanolone
– 5αAdiol
– 5βAdiol


3) PEC 1A

La PEC est variable en fonction du produit concerné, de ses conséquences médicales psychiatriques ou non et du niveau d’utilisation.

Le numéro vert « Ecoute et dopage » permet d’informer et d’orienter les sportifs concernés ou leur entourage.

  • Rôle des AMPD

Les antennes médicales de prévention contre le dopage (AMPD) sont rattachées à des services hospitaliers de médecine du sport ou d’addictologie. Ces centres peuvent donner des avis spécialisés et suivre les sportifs.

Leurs missions sont
– Consultations anonymes
– Suivi ou PEC spécifique (obligatoire si contrôle antidopage positif!)
– Coordination de la PEC multidisciplinaire
– Enseignement, prévention et information sur les pratiques dopantes
– Recherche, mission épidémiologique et veille sanitaire

  • Aspects législatifs

En France, la loi du 5 avril 2006 encadre les pratiques de dopage avec un volet répressif (liste des substances interdites, chaque athlète est responsable d’éviter ces produits) et un volet préventif (suivi médical longitudinal des sportifs de haut niveau).

Tout médecin amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage doit
– Refuser la délivrance des certificats médicaux habituels
– Informer son patient des risques encourus
– Lui proposer une orientation en AMPD
– Transmettre les données recueillies au médecin responsable de l’AMPD de sa région, de façon anonyme (secret médical)

En cas de contrôle antidopage positif
– Suspension voire radiation de la fédération sportive
– Sanctions pénales (amende et prison) en cas d’obstruction au contrôle ou si le sportif a procuré le produit à un autre sportif
– Sanctions de l’entourage ou des soignants s’ils ont incité ou facilité l’usage du produit

Mesures de protection juridique

Santé publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 8


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CUESP 3e édition 2015 – item 8 (référentiel des enseignants de gynéco-obstétrique – indisponible en ligne)

 

1) Cadre législatif et réglementaire 1A

Le juge des tutelles (tribunal d’instance) décide ou non d’une mesure de protection juridique d’une personne incapable de défendre ses intérêts ou d’assumer certains actes de la vie civile. La protection doit être la moins contraignante possible et en priorité exercée par la famille.

Apports de la loi du 5 mars 2007
– Renforcement du rôle des familles dans la gestion des mandats de protection
– Renforcement des mesures de protection à la personne notamment pour les tutelles
– Révision régulière et systématique des mesures prises
– Création du métier de « mandataire judiciaire à la protection des majeurs » nécessitant un certificat national de compétence, un agrément et l’inscription sur une liste préfectorale
– Création du mandat de protection future pour anticiper sa propre protection
– Suppression du motif de mise sous protection pour raison de prodigalité, intempérance ou oisiveté

2) Mesures de protection 1A

> Les 3 principales mesures : sauvegarde de justice (Svg justice), curatelle, tutelle. Toute personne autorisée à demander l’ouverture d’une protection juridique des majeurs peut adresser au juge une demande de réexamen avant la fin de la mesure afin de l’arrêter. Les aspects spécifiques sont développés dans le tableau suivant.

  Svg justice Curatelle * Tutelle
Définition et personnes concernées .Mesure de protection légère, de courte durée, susceptible d’être rapidement mise en oeuvre
.Besoin de représentation temporaire : coma, confusion…
.Dans l’attente de mise en place d’une représentation durable : aphasie, démence…
.Mesure de protection intermédiaire d’un majeur ayant besoin d’être conseillé ou contrôlé de manière durable dans certains actes de la vie civile
.Ex : aphasie, syndrome démentiel avec déficit cognitif modéré…
.Mesure de protection complète d’un majeur ayant besoin d’être représenté de manière continue dans les actes de la vie civile, entraînant une incapacité civile quasi-totale
.Ex : états végétatifs persistants, syndrome démentiel avec déficit cognitif sévère…
Procédures de mise en œuvre

Sauvegarde par déclaration médicale : demande formulée par le MT ou un médecin hospitalier auprès du procureur de la république, obligatoirement accompagnée d’un certificat médical circonstancié établi par un médecin autorisé (psychiatre ou gériatre sur liste du procureur)

Sauvegarde sur décision du juge des tutelles : demande formulée par la personne elle-même, celle avec qui elle vit en couple, un membre de la famille ou un proche, obligatoirement accompagnée d’un certificat médical circonstancié établi par un médecin autorisé. Audition du majeur par le juge si possible, ± enquête sociale complémentaire.

Curatelle sur décision du juge des tutelles : demande formulée par la personne elle-même, celle avec qui elle vit en couple, un membre de la famille ou un proche, obligatoirement accompagnée d’un certificat médical circonstancié établi par un médecin autorisé (psychiatre ou gériatre sur liste du procureur). Audition du majeur par le juge si possible, puis désignation d’un curateur (famille / proches en priorité, ou mandataire judiciaire à la protection des majeurs).

Le MT ou médecin hospitalier n’a pas ici d’autre prérogative que d’effectuer un éventuel signalement (« avis ») pour décrire la situation. La personne protégée elle-même ou tout proche habilité à en faire la demande peut faire appel d’une décision d’ouverture ou d’un refus de fin de curatelle.

Idem curatelle, le juge désigne ici un tuteur
Effets .Permet de contester certains actes contraires aux intérêts du majeur (annulation ou correction). .Conservation des droits de la vie civile et civiques, sauf ceux éventuellement confiés à un mandataire spécial nommé par le juge.

Assistance ou autorisation du curateur obligatoire pour…
– Mariage, Pacs
– Actes de disposition (ex : vente d’un bien immobilier), actes importants de gestion (placement ou retrait de capitaux, souscription d’un emprunt)
– Donations

La personne protégée par curatelle prend seule les décisions relatives à sa personne (emploi, résidence, relations personnelles), conserve le droit de vote (mais est inéligible), peut demander ou renouveler un titre d’identité, rédiger un testament.

Assistance ou autorisation du curateur obligatoire pour presque tous les actes de gestion, d’administration ou de disposition. La personne sous tutelle perd son droit de vote.

La personne protégée par curatelle prend seule les décisions relatives à sa personne (résidence, relations personnelles) dans la mesure où son état le permet. La tutelle n’entraîne pas la privation de l’autorité parentale.

Fin de la mesure .1 an max, renouvelable 1 fois par le juge des tutelles soit 2 ans max
.Arrêt par expiration du délai pour laquelle la sauvegarde a été prononcée, sur décision du juge des tutelles, ou par ouverture d’une mesure de curatelle ou de tutelle
.5 ans max, renouvelable avec un avis du médecin autorisé
.Arrêt par expiration du délai pour laquelle la curatelle a été prononcée en l’absence de renouvellement, sur décision du juge des tutelles, ou par ouverture d’une mesure de tutelle
.5 ans max, renouvelable avec un avis du médecin autorisé
.Arrêt par expiration du délai pour laquelle la curatelle a été prononcée en l’absence de renouvellement, sur décision du juge des tutelles, ou par ouverture d’une mesure de curatelle

* Différents degrés de curatelle
– Curatelle simple (décrite ci-dessus)
– Curatelle renforcée : le curateur perçoit les ressources de la personne et règle l’ensemble des dépenses, il rend compte au juge de sa gestion annuellement
– Curatelle aménagée : adaptation personnalisée où le juge énumère les actes que la personne peut faire seule ou non

> Autres mesures de protection 0

Habilitation familiale : représentation par ses proches d’une personne incapable d’exprimer sa volonté, dans tous ou certains des actes de sa vie

Mandat de protection future
– Désignation à l’avance de mandataire en vue d’une perte d’état physique ou mental
– Pour certains actes médicaux, le mandataire peut être autorisé à consentir à la place du mandant, ou donner son avis de façon purement consultative

Surveillance et complications des abords veineux

Santé PubliqueVasculaireInfectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4 et 227

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNER 6e édition 2018 – Surveillance et complications des abords veineux (référentiel des enseignants de réanimation)
1B : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)


1) Généralité 1A

Abord veineux périphérique : voie veineuse périphérique (VVP)

Abord veineux central
– Cathéter (KT) veineux central (CVC) : cave sup (jugulaire interne, sous-clavier), cave inférieur (fémoral)
– Chambres implantables
– PICC-line (KT central posé par voie périphérique)

2 CVC particuliers
– KT de dialyse
– KT de Swan-Ganz pour le monitorage hémodynamique

2) Règles générales d’hygiène 1A

  • Complications des CVP

Blessure vasculaire : hématome au point de ponction, fréquent et bénin

Perfusion extra-veineuse : immédiate ou retardée, œdème ± nécrose cutanée selon le produit injecté. Retrait immédiat !

Thrombophlébites : signes inflammatoires locaux. Retrait immédiat !

Bactériémie (cf. infra) : signes inflammatoires locaux + signes généraux. Retrait immédiat + hémoc !

  • Complications des CVC

> Mécaniques (1-2%) : sous-clavier et jugulaire > fémoral

Le contrôle échographique est recommandé à chaque fois que possible, il divise par 5-10 le risque de complications mécaniques pour les 3 sites d’insertions.

Arythmie cardiaque : ESA si guide en contact avec l’oreillette droite. Retrait de qq cm.

Pneumothorax (3 % des sous-clavier et jugulaire). Rx de contrôle systématique !

Blessure vasculaire : hématome au point de ponction, hémothorax. Compression immédiate si hématome ou ponction artérielle (impossible en sous-clavier!)

Echec, malposition : sous-clavier et fémoral > jugulaire

Embolie gazeuse : risque d’AVC. Décubitus strict voire position de Trendelenburg lors de l’insertion, l’ablation ou les manipulations de CVC !

> Thrombotiques (2-22%) : fémoral > jugulaire > sous-clavier

> Infectieuses : fémoral > jugulaire > sous-clavier

  • Complications des PICC-line

Complications mécaniques : risque minime, et potentiellement prévenu par échoguidage

Complications infectieuses : risque = CVC

Thrombose et obstruction : risque > CVC

  • Infection liée au cathéter 1B

Facteurs de risque
– Liés à l’hôte : âge extrême, immunodépression, infection à distance, lésions cutanées
– Liés à l’environnement : non-respect des mesures d’hygiène, manipulation des lignes de perfusion
– Liés au cathéter : durée de maintien, mauvaises conditions de pose, voies multiples, site fémoral > jugulaire > subclavier

Diagnostic

Infection de KT
– Culture du KT (+) et régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation de KT
– Ou présence de pus au niveau de l’émergence ou d’une tunnellite

Bactériémie / fongémie liée au KT : hémocultures périphériques (+) et ≥ 1 critère parmi…
– Avant retrait du KT : 1 hémoculture prélevée sur le KT (+) au même agent infectieux, avec délai de positivation plus court de ≥ 2h par rapport à l’hémoculture périphérique
– Après retrait du KT : culture du KT (+) au même agent infectieux que l’hémoculture périphérique

3) Surveillance et prévention

> CVP 1B
– Limiter les indications, pansement occlusif
– Asepsie lors de la pose, changer dès que possible un KT posé en situation d’urgence
– Ablation ou changement toutes les 72h max (96h 1A)

> CVC

Mesures préventives 1B
– Limiter les indications, retrait dès que possible, pansement occlusif transparent stérile + totalité des tubulures changés toutes les 72h
– Asepsie chirurgicale lors de la pose et la réfection, opérateur expérimenté
– Protocole écrit de pose, d’entretien, de diagnostic d’infection

Bilan 1A
– Bilan d’hémostase systématique : CI absolue à la pose d’un CVC sous-clavier si TP < 50 %, plaquettes < 50 G/L ou INR > 1,5
– Radio thoracique systématique après la pose d’un CVC cave supérieur (recherche de complication mécanique)
– Echo recommandée lors de la pose quel que soit le site d’insertion, doppler veineux si suspicion de thrombose (oedème, érythème), monitorage approprié

Infection du site opératoire (ISO)

InfectieuxSanté Publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4


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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
2 : Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (Actualisation de recommandations, SFAR, 2018)

> Facteurs de risque
– Terrain : âges extrêmes, obésité, dénutrition, maladie sous-jacente, infections préalables
– Long séjour préopératoire, technique de dépilation, délai dépilation – intervention
– Intervention : type de champs utilisés, expérience de l’équipe, hémostase, hématome, durée de l’intervention, drainage des plaies opératoires
– Score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System) basé sur la classification ASA, le type de chirurgie (classification d’Altemeier) et la durée de l’intervention

> Scores et classification

Score ASA
Score Description
1 Pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical
2 Perturbation modérée d’une grande fonction
3 Perturbation grave d’une grande fonction
4 Risque vital imminent
5 Patient moribond
Classification d’Altemeier
Classe Description Tx d’infection sans / avec ATB
1) Chirurgie propre Pas de traumatisme ouvert, pas d’inflammation, pas d’ouverture de viscères creux. Pas de rupture d’asepsie. 1-5 % / < 1 %
2) Chirurgie propre contaminée Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil uro-génital, voies biliaires. Rupture minime d’asepsie. 10-20 % / 7 %
3) Chirurgie contaminée Traumatisme ouvert depuis < 4h. Chirurgie sur urine ou bile infectée. Contamination importante par le contenu digestif. 20-35 % / 10-15 %
4) Chirurgie sale Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert depuis ≥ 4h ou corps étranger, tissus dévitalisés. Contamination fécale. 20-50 % / 10-35 %
Score NNISS
Score Calcul Tx d’infection toutes chir. confondues
0 1 point si score ASA ≥ 3
1 point si classe d’Altemeier ≥ 3
1 point si durée d’intervention > 75e percentile
0,9 %
1 2,4 %
2 6 %
3 13 %

> Diagnostic : association de…
– Signes locaux : écoulement purulent OU agent infectieux avec PNN à la culture OU signes inflammatoires nécessitant une reprise de l’incision OU signes d’infection observés lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen anapath ou d’imagerie
– Délai de survenue compatible : 30 jours, 1 an en cas de matériel (prothèse, implant)

> Mesures spécifiques de prévention

En pré-opératoire
– Limiter la durée du séjour, dépister et traiter les infections pré-existantes
– Renutrition si nécessaire, équilibration d’un diabète, arrêt du tabac
– Préparation cutanée +++ : douche antiseptique ou au savon doux juste avant l’intervention ; pas de dépilation si possible, sinon dépilation de la zone opératoire par tondeuse ou crème dépilatoire (pas de rasoir!) juste avant l’intervention

En per-opératoire
– Champ opératoire : antisepsie large en 4 temps (antiseptique alcoolique pour le dernier temps), désinfection chirurgicale de l’opérateur, salle avec traitement d’air et matériel stérile
– ATBprophylaxie (début toujours ≈ 30 min avant, maintien 24h voire 48h max 2) : indiquée pour les classes 2 ± 1 de la classification d’Altemeier ; les classes 3 et 4 relèvent d’une ATBthérapie curative.

Notes 2
– La céfazoline est le plus souvent recommandée pour l’ATBprophylaxie
– Des protocoles pour les gestes chirurgicaux fréquents sont développés sous forme d’avis d’experts classés par spécialité chirurgicale

En post-opératoire
– Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et la réalisation des pansements
– Préférer les systèmes d’aspiration clos
– Contrôle de la glycémie, surveillance des ISO

Pneumonie nosocomiale

InfectieuxSanté PubliquePneumologie
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Items ECNi 4 et 151


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Facteurs de risque
– Contamination ORL par des bactéries digestives : pathologie pulmonaire chronique, antibiothérapie préalable, sonde d’intubation, SNG, dénutrition
– Contamination bronchique par micro-inhalations répétées : trouble de conscience, anesthésie, sédation, présence d’une sonde, décubitus, réplétion gastrique, âge
– Infection favorisée par l’altération des mécanismes de défense du poumon

Diagnostic : critères cliniques, radiologiques et microbiologiques
– Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) précoce < 5j d’hospitalisation (plutôt agents infectieux communautaires)
– Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) tardive ≥ 5j d’hospitalisation (plutôt agents infectieux nosocomiaux : P. aeruginosa…)

Mesures spécifiques de prévention

Patient de réanimation (PAVM)
– Manipulation du système de ventilation avec gants ou compresses stériles, eau stérile pour les nébulisations
– Sondes d’aspiration, circuits, filtres humidificateurs ou réservoirs d’humidification stériles à usage unique
– Limiter au maximum les indications et la durée d’intubation / préférer la VNI si possible
– Prévention de l’inhalation de liquide gastrique par SNG
– Prévention de l’inhalation de sécrétions oropharyngées par aspiration des VADS, position demi-assise, limiter les indications de sédation (préservation du réflexe de toux)
– Préférer le sucralfate dans le prévention anti-ulcéreuse (conserve un pH acide)
– Soins de bouche fréquents aux antiseptiques

Patient hors réanimation
– Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et post-opératoire
– Arrêt du tabac
– Lever le plus précoce possible
– Utilisation d’eau stérile pour l’O2thérapie, les aérosols
– Analgésie suffisante en respectant la toux

Infection urinaire nosocomiale

InfectieuxSanté PubliqueUrologie
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Items ECNi 4 et 157


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Facteurs de risque
– Extrinsèques : technique, durée et type de drainage, endoscopie, chirurgie
– Intrinsèques (idem FdR d’IU communautaire) : sexe féminin, diabète, vessie neurologique, antibiothérapie préalable, diarrhée…

Diagnostic : idem IU communautaire (seuil de bactériurie > 10³ / mL), la BU n’est pas recommandée en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique.

Mesures spécifiques de prévention

Limiter les indications des sondages urinaires et leur durée +++
– Réévaluation quotidienne de l’indication
– Préférer le sondage pluriquotidien au sondage à demeure pour les vessies neurologiques
– Mesure du RPM par bladder plutôt que par sondage aller-retour

Si le sondage est incontournable
– Technique aseptique de pose d’un système clos de drainage, respect des règles d’entretien
– Pas de changement systématique de la sonde vésicale ; changement en cas de dysfonctionnement ou d’infection avérée, après 24h d’ATBthérapie efficace

Infection nosocomiale – Définitions et prévention

InfectieuxSanté Publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4

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1) Généralité 1A

Définitions
Infection associée aux soins (IAS) : apparition au cours ou au décours d’une PEC, d’une infection qui n’était ni présente ni en incubation en début de PEC

Infection nosocomiale (IN) : IAS apparue ≥ 48h après le début de PEC (délai à adapter selon la durée d’incubation de la maladie) ; jusqu’à 30 jours pour une infection du site opératoire (ISO), 1 an en cas de mise en place d’un matériel étranger

Asepsie : ensemble des mesures propres à empêcher tout apport d’agents infectieux au niveau des surfaces inertes ou biologiques.

Détersion : élimination des salissures adhérant à un tissu vivant ou à une surface inerte.

Antisepsie : opération au résultat momentané permettant d’éliminer les agents infectieux qui souillent un tissu vivant.

Désinfection : opération au résultat momentané permettant d’éliminer les agents infectieux qui souillent un tissu inerte.

Stérilisation : opération visant à détruire tous les micro-organismes d’un objet de façon durable sur un milieu inerte.

Microbiologie
– BGN 60 %, cocci gram + 30 %, importance croissante des infections mycologiques
– E. Coli, S. Aureus, P. Aeruginosa +++
– Bactéries multi-résistantes (BMR) en augmentation : EBLSE, SARM
– Bactéries hautement résistantes (BHRe) : entérobactéries productrices de carbapénémases, enterococcus résistant à la vancomycine

Epidémio : 7,5 % des patients hospitalisés en CHU / CH ont une infection nosocomiale

Les principaux types d’infection nosocomiale font l’objet d’une fiche spécifique
– Infection urinaire (IU, 30%)
– Pneumonie (17%)
– Infection du site opératoire (ISO, 14%)
– Infections liées au cathéter (10%)

2) Règles générales d’hygiène 1A

> Généralités et règles d’utilisation des antiseptiques

De manière générale
– Les 2 classes ayant le spectre d’activité le plus large (notamment virucide) sont les dérivés chlorés (ex : chlorhexidine) et iodés (ex : polyvidone iodée = Bétadine ®).
– Il est recommandé de choisir des produits de la même gamme pour un même patient (éviter les mélanges simultanés ou successifs de produits de nature différente)
– Pas d’antiseptique alcoolique chez le nouveau-né !

Règles supplémentaires selon le type de peau
– Peau saine : détersion systématique par produit de lavage (moussant = scrub) avant l’antisepsie (dermique)
– Peau lésée (plaie) : bain de chlohexidine diluée dans l’eau
– Muqueuse : CI à la chlorhexidine ; la polyvidone iodée est utilisable (conditionnement spécifique pour usage gynéco / ORL)

> Précautions d’hygiène standard

Précaution standard
Friction hydro-alcoolique des mains Avant de toucher un patient
Après avoir touché le patient
Après avoir été en contact avec l’environnement du patient
Avant un geste aseptique
Après le retrait des gants entre 2 activités
Port de gants Risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient
Changement entre 2 patients / 2 activités
Protection de la tenue Tablier plastique à usage unique lors des soins mouillants ou exposant à des projections
Surblouse à manches longues et imperméables à usage unique en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques
Lunettes, masque Soignants et visiteurs : risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine lors des soins ou manipulations ; toux supposée d’origine infectieuse
Patients : masque à l’admission ou pour toute sortie de chambre s’il existe une toux supposée infectieuse
Matériel souillé Matériel piquant / tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
Matériel réutilisable : vérifier que le procédé d’entretien (stérilisation, désinfection) a été réalisé avant réutilisation
Surface souillées Nettoyer et désinfecter toutes les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang ou de tout autre produit d’origine humaine
Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés Transport dans un emballage étanche
Contact avec du sang ou liquide biologique Cf. Exposition aux liquides biologiques – item 362

> Précautions d’hygiène complémentaires

Précautions « Air » « Gouttelettes » « Contact »
Chambre individuelle OUI si possible en dépression OUI OUI (ou regroupement géographique des patients avec même infection)
Masque FFP2 (« masque canard ») avant l’entrée dans la chambre Masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre Cf. précautions standard
Protection de la tenue Cf. précautions standard Cf. précautions standard Tablier plastique à usage unique lors des soins directs

Indication

Exemples

Particules infectantes < 5 µm restant en suspension dans l’air

Tuberculose, rougeole, varicelle

Particules infectantes > 5 µm ne restant pas en suspension dans l’air

Grippe, méningocoque, coqueluche, mycoplasme, rubéole, oreillons, parvovirus B19, VRS

Contamination des surfaces

Toutes les BMR, varicelle, C. difficile, entérovirus, VRS, gale, pédiculose

Note : précautions contact spécifiques
– Pour C. Difficile et les ectoparasitoses de type gale : la friction hydro-alcoolique doit être précédée d’un lavage de mains au savon doux
– Pour C. Difficile, les détergents désinfectants classiques (inefficaces) sont remplacés par de l’eau de javel

> Isolement protecteur
– Mesure de protection des patients immunodéprimés (neutropénie prolongée)
– Réglementation de la circulation des personnes, protections lors des soins, matériels et alimentation de qualité microbiologique adaptée, organisation architecturale (chambres avec sas ± traitement de l’air, de l’eau)

Cancers de l’adulte – Généralités

OncologieSanté publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 287, 288 et 290


Dernières mises à jour
Mars 2018 : mise à jour des sources CNGOF et CEHUMT, modifications mineures (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CoPath 2013 – Anatomie et cytologie pathologiques et cancérologie / Le médecin préleveur de cellules et/ou de tissus pour des examens d’anatomie et de cytologie pathologiques (référentiel d’anatomie pathologique)
1B : CUESP 3e édition 2015 – item 287 (référentiel de santé publique – indisponible en ligne)
1C : CNGOF 4e édition 2018 – item 287 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1D : CEHUMT 2018 – item 288 (référentiel de médecine du travail)
2 : Projection de l’incidence et de la mortalité en France métropolitaine en 2017 (Document e-cancer ; 2017)


1) Définitions 1A

> Définitions

Tumeur = néoplasie

Cancer = tumeur maligne

Dysplasie (épithéliale acquise = néoplasie intra-épithéliale) : altérations morphologiques témoignant de l’existence d’un processus néoplasique à un stade précoce, non-invasif. On décrit des anomalies architecturales (retard de différentiation, désordre architectural…), cytologiques (mitoses, anomalies nucléaires), en l’absence d’invasion (MB intacte).
Transformation inconstante et dans un délai très variable en cellules cancéreuses, plus fréquente pour des dysplasies de haut grade

Dysplasie (constitutionnelle) : toute lésion résultant d’une anomalie de développement d’un tissu, organe ou partie de l’organisme

Hamartome : mélange anormal de cellules normalement présentes dans l’organe où elles se développent

Hyperplasie : augmentation de la masse d’un organe (ou d’une de ses parties) par augmentation du nombre de cellules, sans échappement aux mécanismes de régulation (non-tumoral)

Métaplasie : transformation de tissu normal en un autre tissu normal, de structure et fonctions différentes (non-tumoral, mais pouvant le devenir : séquence métaplasie / dysplasie / cancer)

Polype : toute formation en saillie à la surface d’une muqueuse bordant un organe creux, sans préjuger de sa nature (adénomateux, hyperplasique, hamartomateux, inflammatoire, cancérisé…)

> Classification : selon le tissu reproduit, et le caractère bénin / malin

Adénome : épithéliale glandulaire bénigne

Carcinome : épithéliale maligne (ADK, CHC, urothélial, neuroendocrine…)
– Carcinome in situ = néoplasie intra-épithéliale de haut grade : cancer non-invasif, stade 0
– Carcinome invasif : franchissement de la MB

Mélanome : prolifération maligne de mélanocytes

Papillome : épithélium malpighien ou urothélial, avec accentuation des papilles conjonctives

Sarcome : tumeur maligne conjonctive. Angio-sarcome = vasculaire, léiomyo- = musculaire lisse, ostéo-, chondro-, fibro-, synovialo-sarcomes (attention pas de différenciation synoviale)

2) Prélèvement histologique en cancérologie 1A

> Particularités des prélèvements de cellules et/ou de tissus

Prélèvement fixé au formol, sauf en cas de
– Demande d’un examen extemporané
– Demande de recherche de graisses dans le tissu
– Demande d’un examen en IFD (biopsie cutanée, rénale, typage d’amylose)
– Tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome, sarcome (congélation à but sanitaire avant fixation)

Double lecture systématique pour : lymphomes, sarcomes, mésothéliomes, tumeurs endocrines rares

Examen extemporané (< 30 min) : ssi incidence sur la conduite de l’acte en cours
– Méthode : prélèvement envoyé frais sans fixateur, congélation si le prélèvement a une taille suffisante (vérification ultérieure par inclusion en paraffine du tissu restant)
– Applications : nature de la lésion, limites de résection, gg sentinelle
– Limites : moins précis et fiable qu’un examen anapath conventionnel.

> Données minimales

Facteurs histopronostiques
– Contingent non séminomateux pour un cancer du testicule
– Carcinome peu différencié pour un cancer du côlon
– Grade d’Elston et Ellis pour le cancer du sein
– Score de Gleason pour le cancer de la prostate

Stades d’un cancer : TNM (ou autre) selon chaque organe, pTNM si le stade est établi par anapath

Qualité de l’exérèse chirurgicale : limites de résection
– R0 : exérèse complète avec limites saines
– R1 : reliquat tumoral microscopique
– R2 : reliquat tumoral macroscopique

Facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à un traitement (« theranostic »)
– Expression de récepteurs hormonaux dans le cancer du sein (hormonothérapie?)
– Surexpression du récepteur HER-2 dans le cancer du sein (trastuzumab ?)
– Absence de mutation du gène KRAS dans le cancer du côlon (erlotinib ou gefitinib?)
– Expression PD-L1 (pembrolizumab ?) ou d’altération moléculaire ciblable (ITK ?) dans le cancer du poumon 0
– …

3) Epidémiologie des cancers 1B

> Proportion des différents cancers en incidence et mortalité chez l’homme et la femme 2

Les données d’incidence du cancer de la prostate ne sont pas disponibles dans cette source. Avec > 50.000 cas en 2009, il se classerait 1er parmi les cancers incidents chez l’homme.

Données de projection d'incidence et mortalité en 2017 par localisation et par sexe

> Données d’épidémiologie globale 1B

Paramètre Incidence Mortalité
Origine des données Réseau FRANCIM CépiDC (Inserm)
Valeur brute (Fr, 2012) 355.000, dont 200.000 chez les hommes et 155.000 chez les femmes 148.000, dont 85.000 chez les hommes et 63.000 chez les femmes
1ère cause de mortalité en France, 1/3 des décès chez l’homme, 1/4 chez la femme
Valeur standardisée (/ 100k hab. / an, Fr) 648 chez les hommes, 472 chez les femmes 276 chez les hommes, 192 chez les femmes
Valeur standardisée (/ 100k hab. / an, Monde) 363 chez les hommes, 252 chez les femmes 134 chez les hommes, 73 chez les femmes
Evolution 1980-2012 Taux brut X2
Taux standardisés stables depuis 2005
Taux brut +15 %
Taux standardisés en diminution constante

> Facteurs de risque 1B

Principaux FdR (hors causes héréditaires)
– Age +++, alcool, tabac
– Virus (> 30 % des cancers) : VHB, VHC, papillomavitus, H. Pylori, EBV…
– Expositions professionnelles (voir ci-dessous), obésité et sédentarité (2%)
– Traitements hormonaux de la ménopause ou contraceptifs, UV (1%)
– Caractéristiques de la vie reproductive de la femme (0,4%)
– Polluants (0,2%)

Les FdR professionnels reconnus et indemnisés en France sont listés dans le tableau suivant 1C. Ils représentent 4 à 8 % des cancers de l’adulte, mais seraient largement sous-estimés 1D.

Localisation tumorale Agents ou sources d’exposition pro 1C Surveillance post-exposition 1D
Peau (épithélioma) Arsenic et composés minéraux, HAP 1D
Os (sarcome) Rayonnements ionisants
Ethmoïde Bois, nickel, chrome 1D
Exposition aux poussières de bois cumulée > 1 an : nasofibroscopie tous les 2 ans à partir de 30 ans après le début de l’exposition
Nasopharynx Formaldéhyde 1D
Bronchopulmonaire Silice cristalline, HAP, cadmium, cobalt 1D
Amiante, dérivés du chrome, arsenic, nickel, oxydes de fer, bis-chlorométhyl-éther, chromate
Rayonnements ionisants (inhalation)
Surveillance “amiante” : Consultation pneumo et examen TDM sans injection
– Exposition cumulée de niveau fort : tous les 5 ans à partir de 20 ans après le début de l’exposition
– Exposition cumulée de niveau intermédiaire : tous les 10 ans à partir de 30 ans après le début de l’exposition
Pas de Rx thoracique ou d’EFR systématique en l’absence de symptômes.
Plèvre Amiante (mésothéliome et autres)
Péricarde Amiante (mésothéliome primitif)
Péritoine Amiante (mésothéliome primitif)
Vessie HAP 1D
Benzidine et dérivés
β-naphtylamine, dianisidine
4-nitro-diphényl
Si emploi dans un secteur à risque élevé ou très élevé : cytologie urinaire tous les 6 mois à partir de 20 ans après le début de l’exposition
Cerveau (glioblastome) N-méthyl- et N-éthyl-N-nitrosoguanidine
N-méthyl- et N-éthyl-N-nitrosourée
Foie (angiosarcome) Arsenic et dérivés
Chlorure de vinyle
Leucémie aiguë Benzène
Rayonnements ionisants

Note 1D : les HAP (hydrocarbures amoratiques polycycliques), sont retrouvés dans les produits de houille, de suie, de charbon, les huiles anthracéniques, les bitumes, dans les fonderies de fer et d’acier, ou encore les peintures à étanchéifier.

4) Dépistage organisé (DO) 1B

Actuellement, le DO en population générale est proposé pour le cancer du sein, le cancer colo-rectal (CCR) et le cancer du col de l’utérus dans certains départements, PEC à 100 %.

Sein
– Indication : femmes asymptomatiques de 50 à 74 ans sans FdR particulier
– Examen clinique et mammographie des 2 seins (incidences F et oblique) tous les 2 ans
– Sensi = 65-90 %, Spéci = 95 %, 1-19 % de surdiagnostic parmi les cancers diagnostiqués
– 52 % de participation en 2012-2013

CCR
– Indication : population de 50 à 74 ans, à risque moyen de CCR (aucun FdR particulier)
– Tests immunologiques sur selles tous les 2 ans, coloscopie si positif
– 31 % de participation en 2012-2013

Cancer du col de l’utérus (expérimentations pilotes)
– Indication : femmes âgées de 25 à 65 ans n’ayant pas eu de FCU depuis > 3 ans
– Frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans ± recherche d’HPV oncogènes
– Sensi = 58 %, Spéci = 69 %

Surveillance des maladies infectieuses transmissibles

InfectiologieSanté publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 142


Dernières mises à jour
– Novembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, pas de modif (Vincent)
– Mars 2018 : ajout de données concernant les mesures d’éviction avec le réf de pédiatrie (Vincent)
– Février 2017 – relecture (Thomas)
– Février 2017 – création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – Item 142 (référentiel d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Spécificités infectiologiques pédiatriques (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : INVS – liste des maladies à déclaration obligatoire
3 : Survenue de maladies infectieuses dans une collectivité – CAT (HCSP 2012)

Sommaire
1) Notion de réservoir
2) Modes de transmission
– A) Directe
– B) Indirecte
3) Indicateurs épidémiologiques
4) Organisation de la veille sanitaire
– A) L’organisme en charge : l’InVS
– B) Maladies à déclaration obligatoire
– C) Mesures d’éviction


Maladie Infectieuse Transmissible MIT : maladie causée par un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite ou prion), avec une capacité à se transmettre à plusieurs individus, ou entre individus.

Cet item reprend quelques généralités et définitions utiles en infectiologie et épidémiologie.

1) Notion de réservoir 1A

Réservoir : lieu de prolifération naturel de l’agent infectieux en cause. Il peut être :

  • Endogène

1013 à 1014 micro-organismes constituent le microbiote humain, dans la peau et les muqueuses normalement. Ces organismes sont dits commensaux, et peuvent devenir pathogènes en cas de déplacement en zone stérile par effraction cutanéo-muqueuse, de déficit immunitaire, d’antibiothérapie pour des mycoses et diarrhées infectieuses…

  • Exogène

Humain ++ : un sujet colonisé ou infecté transmet l’agent à un autre humain. Les maladies à réservoir strictement humain peuvent être éradiquées par la vaccination.

Animal : groupe des zoonoses

Environnemental :
– Sol = réservoir tellurique (Tétanos)
– Air = réservoir aérien (aspergillose)
– Eau = réservoir aquatique (légionellose)

2) Modes de transmission 1A

A ) Directe

= passage du réservoir à l’hôte sans intermédiaire

  • Transmission « air » et « gouttelettes »
Air Gouttelettes
Suspension aérienne plusieurs minutes Pas de suspension aérienne
> 1 mètre < 1 mètre
Tuberculose
Fièvre Q
Rougeole
Varicelle
Méningocoque
Grippe et autres viroses respiratoires
  • Transmission manuportée

Viroses respiratoires
Infections à transmission féco-orale
BMR en milieu de soins
Gale

  • Autres modes de transmission

– Contact direct avec le réservoir animal ou environnemental
– Sexuelle
– Verticale : de la mère à l’enfant, en pré-partum (toxo) ou en per-partum (VIH)
– Sanguine par transfusion ou AES (accident exposant au sang ou liquide biologique) : VHB, VHC, VIH

B ) Indirecte

= il existe un vecteur inerte / vivant entre le réservoir et l’hôte

> Eau et aliments infectés (typhoïde, choléra, gastro-entérites saisonnières)

> Eau en aérosol (légionellose)

> Arthropodes vecteurs
– Moustiques (dengue, paludisme, fièvre jaune)
– Tiques (maladie de Lyme)
– Mouches (onchocercose, trypanomoses africaines)

3) Indicateurs épidémiologiques 1A

Prévalence : nombre de personnes atteintes d’une infection à un moment donné (indicateur statique)

Incidence : nombre de nouveaux cas d’infection, dans une population et une période donnée, rapportée à l’ensemble de cette population (indicateur dynamique)

Taux d’attaque : dans une population de sujets contact indemnes au départ, rapport du nombre de cas d’infection sur le nombre de sujets contact dans une période donnée

4) Organisation de la veille sanitaire 1A

A) L’organisme en charge : Santé Publique France

Santé Publique France est l’établissement chargé de ces missions :
– Surveillance de l’état de santé de la pop. Française
– Recueil et traitement des données à des fins épidémiologiques via le réseau national de santé publique
– Veille et vigilance sanitaire : analyse des facteurs de risque à l’échelle de la santé publique
– Alerte sanitaire : information du ministère de la santé, recommandations professionnelles

Ainsi, son rôle dépasse le cadre strict des MIT mais couvre aussi les maladies environnementales non-infectieuses, les maladies professionnelles, les maladies chroniques et traumatismes…

B) Maladies à déclaration obligatoire (MDO) 2

Elles sont au nombre de 34 en 2018, dont 2 sont non-infectieuses (mésothéliomes et saturnisme chez les enfants).

On distingue :
30 MDO de catégorie 1 et 2 : nécessite une déclaration nominative en urgence au médecin de l’ARS 1A (mesures urgentes nécessaire) suivi d’une notification détaillée anonyme (rougeole, hép. A aigüe, inf. invasive à méningoc., TIAC, légionellose, tuberculose, Zika...)
4 MDO de catégorie 2 uniquement : nécessite uniquement une notification (VIH, hép. B aiguë, tétanos et mésothéliome)

La liste complète ainsi que les fiches de notification et des informations récentes sur chacune de ces pathologies sont disponibles sur le site de Santé Publique France

C) Mesures d’éviction 1B

Situation CAT
Angine streptococcique Eviction 2j après le début de l’ATBthérapie
Coqueluche Macrolides : éviction 5j ; Azithromycine : 3j après le début de l’ATBthérapie
Gale commune Eviction 3j après le début du traitement
Gastro-entérite aiguë à E. Coli entéro-hémorragique ou Shigella Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives (espacées de ≥ 24h, effectuées ≥ 48h après la fin de l’antibiothérapie)
Impétigo avec lésions étendues Eviction 3j après le début de l’ATBthérapie (si indiquée)
Méningite à méningocoque Eviction jusqu’à guérison clinique
Rougeole Eviction 5j après le début de l’éruption
Scarlatine Eviction 2j après le début de l’ATBthérapie
Teigne du cuir chevelu Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité
Tuberculose Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité (non-bacillifère)
 

Angine non-streptococcique
Bronchiolite, rhinopharyngite
Autres gastro-entérites aiguës
Grippe saisonnière
Gingivostomatite herpétique
Impétigo peu étendu, lésions protégées
Méningite à pneumocoque ou virale
Mononucléose infectieuse
Oreillons
Otites
Pédiculose du cuir chevelu
Roséole (exanthème subit)
Rubéole
Varicelle
Verrue vulgaire
VIH

! Pas d’éviction !

 


Grippe: vacciner les sujets à risque

Herpès: Eviter le contact avec une dermatite atopique

 

 

 

Varicelle: Avis médical pour les sujets non-immunisés

 

On distingue :
– les infections nécessitant une éviction de la collectivité : coqueluche, gale, hépatite A et E, angine à streptocoque, rougeole…
– les infections ne nécessitant pas d’éviction mais où la fréquentation de la collectivité à la phase aigüe n’est “pas souhaitable” : angine virale, bronchite, gastro-entérite virale, grippe, herpes, otite moyenne aigüe, varicelle, rubeole…
les infections sans éviction : hépatites B et C, VIH, …

Une liste de 52 des pathologies infectieuses les plus fréquentes est proposée par le HCSP, disponible à cette adresse 3.

Indicateur de performance des tests diagnostiques

Santé publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini


Dernières mises à jour
– Novembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, pas de modif (Vincent)
Février 2017 – création de la fiche (Vincent)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – Item 142 (référentiel d’infectiologie)

Sommaire

– Définition
– Distribution
– Courbe ROC


  • Définitions 1

Un test diagnostique a pour but de distinguer deux groupes, en général sujets malades et sujets indemnes d’une maladie donnée, en fonction d’un critère qui peut être morphologique, biologique, radiologique, ou un score qui peut comprendre tous ces types d’éléments.

De manière générale, aucun test n’est parfait, les issues possibles sont représentées ci-dessous (VP, FP, VN, FN), et permettent de calculer des indicateurs de performance diagnostique :

Indicateur Définition Calcul
Sensibilité (Se)
Proportion de tests positifs parmi les malades VP / (VP + FN)
Spécificité (Sp)
Proportion de tests négatifs parmi les non-malades VN / (VN + FP)
Valeur Prédictive Positive (VPP) Proportion de malades parmi les tests positifs VP / (VP + FP)
Valeur prédictive négative (VPN) Proportion de non-malades parmi les tests négatifs VN / (VN + FN)

La sensibilité et la spécificité sont des valeurs “intrinsèques” du test (invariables pour un seuil donné). En revanche, la VPP et la VPN sont des valeurs “extrinsèques” du test qui dépendent de la prévalence de la maladie (ex: à sensibilité et spécificité égale, un test aura une meilleure VPN pour une maladie rare et une meilleure VPP pour une maladie fréquente). 0

  • Distribution 0

En abscisse, la valeur objectivée par le test diagnostique (l’axe est un « curseur » correspondant au seuil choisi)
En ordonnée, la distribution de cette valeur, supposée normale ici = suivant une gaussienne (l’axe distingue la population des malades et non-malades, objectivée par une méthode de référence)
VP = vrai positif ; FP = faux positif ; VN = vrai négatif ; FN = faux négatif. Ces issues correspondent à des aires sous courbe (aires colorées)

  • Courbes ROC 0

La courbe ROC indique la sensibilité Se (ordonnées) en fonction du taux de faux positifs = 1 – Sp (en abscisse).

Cet outil permet de comparer différents tests entre eux, et de définir la valeur optimale du seuil d’un test diagnostique (celle qui limite au maximum le taux de faux positifs et de faux négatifs).

Exemple de courbes ROC : chaque valeur de seuil trace un point de la courbe, qui va toujours de l’origine (0;0) au point (1;1).
Le test le moins performant est aléatoire et trace une droite entre ces 2 points (“luck”)
Le test parfait (Se et Sp =1, “ROC fold 5”) trace deux segments passant par le point (0;1). Tous les tests diagnostiques forment donc une courbe entre ces 2 extrêmes.
By Jason Bedford (Own work) [CC BY-SA 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

> En pratique, plus grande est l’aire sous la courbe ROC (area sur le graphe), meilleur est le test

> Choix du seuil selon la pathologie en cas de test diagnostic avec une variable continue
– Celui correspondant au point de la courbe ROC le plus proche du point (0,1) si on recherche à équilibrer Se et Sp
– En cas de maladie grave, on préfèrera maximiser la sensibilité par exemple