Dopage

Santé publiquePsychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 78

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– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 78 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Substances dopantes
– B) Méthodes de dopage
– C) Dépistage
3) PEC

1) Généralité 1A

Définition (Comité international olympique CIO, 1999)
– Usage d’une substance ou d’une méthode potentiellement dangereuse pour la santé des athlètes et/ou susceptible d’améliorer leur performance
– Présence dans l’organisme de l’athlète d’une substance, ou constatation de l’application d’une méthode qui figure sur la liste de l’AMA (agence mondiale antidopage)

L’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) propose un moteur de recherche pour vérifier si un médicament est interdit.

Les substances et méthodes concernées peuvent être
Interdites en permanence
Interdites uniquement en compétition
Incluses dans une Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) : prise en charge d’un problème de santé intercurrent (sportif diabétique, urgences…)

Epidémiologie : 4% des contrôles antidopage contenaient des substances interdites, avant vérification d’une éventuelle AUT (2012)


2) Diagnostic 1A

A ) Substances dopantes

Catégorie (%age parmi les contrôles positifs) Molécules / produits Effet recherché
Cannabinoïdes (30%) Δ9-THC
Cannabis naturel et cannabinoïdes de synthèse
Amélioration du relâchement musculaire
Diminution de l’anxiété
Amélioration du sommeil
Glucocorticoïdes (25%) Cortisol, cortisone
Prednisone, prednisolone
Psychostimulant
Augmentation de la performance en endurance et de la tolérance à la douleur
Agents anabolisants (15%) Hormone de croissance (GH)
Stéroïdes : testostérone et analogues synthétiques
Augmentation de la masse musculaire
GH : résistance à la fatigue
Stéroïdes : meilleure force (action directe) et endurance (action indirecte)
Stimulants (10%) Amphétamines
Cocaïne
NPS (cathinones)
Réduction de la sensation de fatigue
Amélioration du temps de réaction, de l’attention et de la concentration
Diurétiques et agents masquants (8%) Aide à la perte de poids
Masquage d’autres produits dopants
β2-agonistes (5%) Tous sauf 3 formes inhalées (en dessous de seuils urinaires) : salbutamol, formotérol, salmétérol Amélioration de la fonction respiratoire
Augmentation de la capacité d’effort et de résistance
Hormones peptidiques, facteurs de croissance et apparentés EPO Augmentation du transport de l’oxygène et de l’endurance
Narcotiques Analgésiques dérivés des opiacés Diminution de la sensation de douleur
Effet sédatif
Effet euphorisant
Antagonistes et modulateurs hormonaux
Classe SO : substances non-approuvées, non incluses dans les 9 autres catégories et non approuvées pour un usage thérapeutique chez l’homme

Notes
Diurétiques : nécessité d’une AUT pour le diurétique et toute substance en ou hors compétition
Alcool : interdit dans certains sports (aéronautique, automobile, karaté, motocyclisme, motonautique et tir à l’arc) avec un seuil de violation à 0,1 g/L
β-bloquants : interdits dans certains sports (automobile, billard, fléchettes, golf, ski, tir et tir à l’arc)
– Le bupropion, la caféine, la nicotine et la synephrine ne sont pas interdits

B ) Méthodes de dopage

> Manipulation de sang

Il s’agit de la transfusion de prélèvements sanguins avant l’épreuve.

La pratique consiste à prélever du sang après 1 mois de traitement par EPO (ou microdoses d’EPO + fer IV, plus difficile à détecter), de le stocker puis de le réinjecter avant l’épreuve. Ce procédé améliore la captation de l’oxygène de 5 à 10% pendant 3 semaines, et diminue la fréquence cardiaque à l’effort.

On peut détecter les érythrocytes allogéniques, mais il n’existe aucun test pour les transfusions autologues.

Les risques de ces transfusions extra-hospitalières sont liés à l’augmentation de l’hématocrite et de la tension artérielle.

> Manipulation physiques et chimiques

Ensemble des procédés susceptibles de modifier l’intégrité et la validité des échantillons utilisés lors des contrôles de dopage
– Substitution ou altération des échantillons
– Perfusions IV, injections

> Dopage génétique

Transfert d’acides nucléiques ou de séquences d’acides nucléiques et utilisation de cellules normales ou génétiquement modifiées (définition AMA) 1A. Il peut s’agir d’influencer la croissance musculaire, le catabolisme des graisses ou la production hormonale, plus de 200 “gènes sportifs” étaient resencés en 2011 0.

C ) Dépistage

> Mesure directe : contrôles antidopage de l’AFLD

Tout sportif professionnel ou amateur participant à une compétition ou une manifestation agréée par une fédération sportive peut être contrôlé lors de la compétition ou au cours des entraînements.

Le sportif reçoit une convocation à contresigner
– Délai maximum d’une heure pour se présenter au poste de contrôle
– Il doit accepter ce contrôle, ou sera considéré comme s’il était convaincu de dopage

Le contrôle est effectué par une personne habilitée munie d’un ordre de mission et d’un délégué fédéral, qui ont pour mission de surveiller le recueil des échantillons (2 flacons : prélèvements urinaires ± sanguins), et de les envoyer aux laboratoires de l’AFLD à Chatenay-Malabry.

Le résultat est transmis à la fédération dont le sportif dépend (qui notifie le sportif du résultat) ± à l’AMA, l’AFLD et la fédération internationale s’il est positif.

> Mesure indirecte : passeport biométrique

Cette méthode est notamment utile pour dépister les effets hématologiques des transfusions autologues et injections d’EPO, mais ne permet pas de dépister toutes les situations de dopage.

Module hématologique Module endocrinien 3e module
Dépistage des méthodes d’amélioration du transport de l’oxygène Détection de certains stéroïdes anabolisants Dépistage du dopage par hormone de croissance (en cours de développement)
– Ht
– Hb
– Numération érythrocytaire et des réticulocytes
– VGM
– TCMH, CCMH
Concentrations urinaires de
– Testostérone, épitestostérone
– Androstérone
– Etiochalanolone
– 5αAdiol
– 5βAdiol


3) PEC 1A

La PEC est variable en fonction du produit concerné, de ses conséquences médicales psychiatriques ou non et du niveau d’utilisation.

Le numéro vert « Ecoute et dopage » permet d’informer et d’orienter les sportifs concernés ou leur entourage.

  • Rôle des AMPD

Les antennes médicales de prévention contre le dopage (AMPD) sont rattachées à des services hospitaliers de médecine du sport ou d’addictologie. Ces centres peuvent donner des avis spécialisés et suivre les sportifs.

Leurs missions sont
– Consultations anonymes
– Suivi ou PEC spécifique (obligatoire si contrôle antidopage positif!)
– Coordination de la PEC multidisciplinaire
– Enseignement, prévention et information sur les pratiques dopantes
– Recherche, mission épidémiologique et veille sanitaire

  • Aspects législatifs

En France, la loi du 5 avril 2006 encadre les pratiques de dopage avec un volet répressif (liste des substances interdites, chaque athlète est responsable d’éviter ces produits) et un volet préventif (suivi médical longitudinal des sportifs de haut niveau).

Tout médecin amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage doit
– Refuser la délivrance des certificats médicaux habituels
– Informer son patient des risques encourus
– Lui proposer une orientation en AMPD
– Transmettre les données recueillies au médecin responsable de l’AMPD de sa région, de façon anonyme (secret médical)

En cas de contrôle antidopage positif
– Suspension voire radiation de la fédération sportive
– Sanctions pénales (amende et prison) en cas d’obstruction au contrôle ou si le sportif a procuré le produit à un autre sportif
– Sanctions de l’entourage ou des soignants s’ils ont incité ou facilité l’usage du produit

Suivi médical pédiatrique

Pédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 44

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Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Suivi médical pédiatrique (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire

 

1) Généralités 1A

Définitions mortalité
– Mortalité périnatale = néonatale précoce + foetale tardive (T3)
– Mortalité infantile (post-natale) : néonatale précoce (J0-J6), néonatale tardive (J7-J27), post-néonatale (J28-J365)

Motifs de consultation : 6,4 consultations ambulatoires / an en moyenne
– Pathologies respiratoires 40 %
– Examens systématiques 10 %
Vaccinations 6 %

Morbi-mortalité pédiatrique selon l’âge
– Nouveau-né : prématurité, malformations
– < 2 ans : RP, eczéma, asthme, allergies
– Age scolaire : troubles des apprentissages
– Adolescent : tentatives de suicide, conduites addictives, troubles du comportement

 

2) Examens de santé obligatoires en pédiatrie 1A

Note : les évaluations suivantes sont détaillées dans des fiches spécifiques
– Examen de la 1ère semaine de vie (“J8”) : cf. Evaluation et soins du nouveau-né à terme
– Dépistage des troubles sensoriels : cf. Surdité et Troubles visuels de l’enfant
– Dépistage des troubles orthopédiques : cf. LCH, anomalie des axes de membres inférieurs, scoliose et cyphose rachidiennes
– Dépistage des troubles neuro-développementaux : cf. Autisme, Troubles du comportement chez l’adolescent

– Certificat sportif : cf. Aptitude au sport

A ) Avant 6 ans

20 examens médicaux obligatoires : PEC à 100 %, en cabinet libéral ou PMI
– (1) : 1ère semaine de vie (J8)
– (2-7) : mensuel jusqu’à M6
– (8-9) : 9 et 12 mois
– (10-11) : 16 et 20 mois
– (12) : 24 mois
– (13-20) : semestriel jusqu’à 6 ans

3 donnent lieu à un certificat de santé : 8e jour, 9e et 24e mois

Certificats de santé Mentions obligatoires
J8

Déroulement de grossesse et accouchement : ATCD maternels, suivi et pathologies obstétricales, présentation et voie d’accouchement, âge gestationnel, durée de travail, couleur du LA, fièvre maternelle

Etat de l’enfant : mensurations (PN, TN, PCN), Apgar, examen clinique et pathologies du début de vie (ictère, intubation, oxygénothérapie…)

Dépistages : malformations, dépistages sensoriels et orthopédiques, examens biologiques de J3 (Guthrie)

Mode d’allaitement et supplémentations vitaminiques, prise de poids

M9

ATCD médicaux : otites, affections broncho-pulmonaires itératives, accidents domestiques, hospitalisations

Affections actuelles : troubles de l’alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma, anomalies organiques

Bon déroulement des 5 axes de suivi : développement psychomoteur, staturo-pondéral, sensoriel, alimentation, calendrier vaccinal

M24 Idem certificat du 9e mois, avec caractère adapté pour l’âge
Dépistage précoce des signes d’autisme

B ) Après 6 ans

5 examens théoriquement (3 en pratique) : réalisés en règle en médecine scolaire
– 4e année (maternelle)
– 6e année (CP)
– 12e année (collège, entrée dans l’adolescence) ± 9e et 15e année

Bilan de santé de la 4e année
– Dépistages sensoriels (troubles sévères du langage oral ++)
– Examen général : PA, bandelette urinaire, évaluation bucco-dentaire…

Bilan de santé de la 6e année : dépistage des troubles des apprentissages et du TDAH ++ (décelables dès 3 ans, mais souvent reconnus à 6 ans)

Bilan de santé à 9, 12 et 15 ans
– 9 ans : dépistage des troubles du langage écrit ++
– 12 et 15 ans : développement pubertaire (Tanner), dépistages orthopédiques (scoliose), examen cutané (naevi, acné), signes de mal-être

Mesures de protection juridique

Santé publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 8


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Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CUESP 3e édition 2015 – item 8 (référentiel des enseignants de gynéco-obstétrique – indisponible en ligne)

 

1) Cadre législatif et réglementaire 1A

Le juge des tutelles (tribunal d’instance) décide ou non d’une mesure de protection juridique d’une personne incapable de défendre ses intérêts ou d’assumer certains actes de la vie civile. La protection doit être la moins contraignante possible et en priorité exercée par la famille.

Apports de la loi du 5 mars 2007
– Renforcement du rôle des familles dans la gestion des mandats de protection
– Renforcement des mesures de protection à la personne notamment pour les tutelles
– Révision régulière et systématique des mesures prises
– Création du métier de « mandataire judiciaire à la protection des majeurs » nécessitant un certificat national de compétence, un agrément et l’inscription sur une liste préfectorale
– Création du mandat de protection future pour anticiper sa propre protection
– Suppression du motif de mise sous protection pour raison de prodigalité, intempérance ou oisiveté

2) Mesures de protection 1A

> Les 3 principales mesures : sauvegarde de justice (Svg justice), curatelle, tutelle. Toute personne autorisée à demander l’ouverture d’une protection juridique des majeurs peut adresser au juge une demande de réexamen avant la fin de la mesure afin de l’arrêter. Les aspects spécifiques sont développés dans le tableau suivant.

  Svg justice Curatelle * Tutelle
Définition et personnes concernées .Mesure de protection légère, de courte durée, susceptible d’être rapidement mise en oeuvre
.Besoin de représentation temporaire : coma, confusion…
.Dans l’attente de mise en place d’une représentation durable : aphasie, démence…
.Mesure de protection intermédiaire d’un majeur ayant besoin d’être conseillé ou contrôlé de manière durable dans certains actes de la vie civile
.Ex : aphasie, syndrome démentiel avec déficit cognitif modéré…
.Mesure de protection complète d’un majeur ayant besoin d’être représenté de manière continue dans les actes de la vie civile, entraînant une incapacité civile quasi-totale
.Ex : états végétatifs persistants, syndrome démentiel avec déficit cognitif sévère…
Procédures de mise en œuvre

Sauvegarde par déclaration médicale : demande formulée par le MT ou un médecin hospitalier auprès du procureur de la république, obligatoirement accompagnée d’un certificat médical circonstancié établi par un médecin autorisé (psychiatre ou gériatre sur liste du procureur)

Sauvegarde sur décision du juge des tutelles : demande formulée par la personne elle-même, celle avec qui elle vit en couple, un membre de la famille ou un proche, obligatoirement accompagnée d’un certificat médical circonstancié établi par un médecin autorisé. Audition du majeur par le juge si possible, ± enquête sociale complémentaire.

Curatelle sur décision du juge des tutelles : demande formulée par la personne elle-même, celle avec qui elle vit en couple, un membre de la famille ou un proche, obligatoirement accompagnée d’un certificat médical circonstancié établi par un médecin autorisé (psychiatre ou gériatre sur liste du procureur). Audition du majeur par le juge si possible, puis désignation d’un curateur (famille / proches en priorité, ou mandataire judiciaire à la protection des majeurs).

Le MT ou médecin hospitalier n’a pas ici d’autre prérogative que d’effectuer un éventuel signalement (« avis ») pour décrire la situation. La personne protégée elle-même ou tout proche habilité à en faire la demande peut faire appel d’une décision d’ouverture ou d’un refus de fin de curatelle.

Idem curatelle, le juge désigne ici un tuteur
Effets .Permet de contester certains actes contraires aux intérêts du majeur (annulation ou correction). .Conservation des droits de la vie civile et civiques, sauf ceux éventuellement confiés à un mandataire spécial nommé par le juge.

Assistance ou autorisation du curateur obligatoire pour…
– Mariage, Pacs
– Actes de disposition (ex : vente d’un bien immobilier), actes importants de gestion (placement ou retrait de capitaux, souscription d’un emprunt)
– Donations

La personne protégée par curatelle prend seule les décisions relatives à sa personne (emploi, résidence, relations personnelles), conserve le droit de vote (mais est inéligible), peut demander ou renouveler un titre d’identité, rédiger un testament.

Assistance ou autorisation du curateur obligatoire pour presque tous les actes de gestion, d’administration ou de disposition. La personne sous tutelle perd son droit de vote.

La personne protégée par curatelle prend seule les décisions relatives à sa personne (résidence, relations personnelles) dans la mesure où son état le permet. La tutelle n’entraîne pas la privation de l’autorité parentale.

Fin de la mesure .1 an max, renouvelable 1 fois par le juge des tutelles soit 2 ans max
.Arrêt par expiration du délai pour laquelle la sauvegarde a été prononcée, sur décision du juge des tutelles, ou par ouverture d’une mesure de curatelle ou de tutelle
.5 ans max, renouvelable avec un avis du médecin autorisé
.Arrêt par expiration du délai pour laquelle la curatelle a été prononcée en l’absence de renouvellement, sur décision du juge des tutelles, ou par ouverture d’une mesure de tutelle
.5 ans max, renouvelable avec un avis du médecin autorisé
.Arrêt par expiration du délai pour laquelle la curatelle a été prononcée en l’absence de renouvellement, sur décision du juge des tutelles, ou par ouverture d’une mesure de curatelle

* Différents degrés de curatelle
– Curatelle simple (décrite ci-dessus)
– Curatelle renforcée : le curateur perçoit les ressources de la personne et règle l’ensemble des dépenses, il rend compte au juge de sa gestion annuellement
– Curatelle aménagée : adaptation personnalisée où le juge énumère les actes que la personne peut faire seule ou non

> Autres mesures de protection 0

Habilitation familiale : représentation par ses proches d’une personne incapable d’exprimer sa volonté, dans tous ou certains des actes de sa vie

Mandat de protection future
– Désignation à l’avance de mandataire en vue d’une perte d’état physique ou mental
– Pour certains actes médicaux, le mandataire peut être autorisé à consentir à la place du mandant, ou donner son avis de façon purement consultative

Surveillance et complications des abords veineux

Santé PubliqueVasculaireInfectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4 et 227

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNER 6e édition 2018 – Surveillance et complications des abords veineux (référentiel des enseignants de réanimation)
1B : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)


1) Généralité 1A

Abord veineux périphérique : voie veineuse périphérique (VVP)

Abord veineux central
– Cathéter (KT) veineux central (CVC) : cave sup (jugulaire interne, sous-clavier), cave inférieur (fémoral)
– Chambres implantables
– PICC-line (KT central posé par voie périphérique)

2 CVC particuliers
– KT de dialyse
– KT de Swan-Ganz pour le monitorage hémodynamique

2) Règles générales d’hygiène 1A

  • Complications des VVP

Blessure vasculaire : hématome au point de ponction, fréquent et bénin

Perfusion extra-veineuse : immédiate ou retardée, œdème ± nécrose cutanée selon le produit injecté. Retrait immédiat !

Thrombophlébites : signes inflammatoires locaux. Retrait immédiat !

Bactériémie (cf. infra) : signes inflammatoires locaux + signes généraux. Retrait immédiat + hémoc !

  • Complications des CVC

> Mécaniques (1-2%) : sous-clavier et jugulaire > fémoral

Le contrôle échographique est recommandé à chaque fois que possible, il divise par 5-10 le risque de complications mécaniques pour les 3 sites d’insertions.

Arythmie cardiaque : ESA si guide en contact avec l’oreillette droite. Retrait de qq cm.

Pneumothorax (3 % des sous-clavier et jugulaire). Rx de contrôle systématique !

Blessure vasculaire : hématome au point de ponction, hémothorax. Compression immédiate si hématome ou ponction artérielle (impossible en sous-clavier!)

Echec, malposition : sous-clavier et fémoral > jugulaire

Embolie gazeuse : risque d’AVC. Décubitus strict voire position de Trendelenburg lors de l’insertion, l’ablation ou les manipulations de CVC !

> Thrombotiques (2-22%) : fémoral > jugulaire > sous-clavier

> Infectieuses : fémoral > jugulaire > sous-clavier

  • Complications des PICC-line

Complications mécaniques : risque minime, et potentiellement prévenu par échoguidage

Complications infectieuses : risque = CVC

Thrombose et obstruction : risque > CVC

  • Infection liée au cathéter 1B

Facteurs de risque
– Liés à l’hôte : âge extrême, immunodépression, infection à distance, lésions cutanées
– Liés à l’environnement : non-respect des mesures d’hygiène, manipulation des lignes de perfusion
– Liés au cathéter : durée de maintien, mauvaises conditions de pose, voies multiples, site fémoral > jugulaire > subclavier

Diagnostic

Infection de KT
– Culture du KT (+) et régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation de KT
– Ou présence de pus au niveau de l’émergence ou d’une tunnellite

Bactériémie / fongémie liée au KT : hémocultures périphériques (+) et ≥ 1 critère parmi…
– Avant retrait du KT : 1 hémoculture prélevée sur le KT (+) au même agent infectieux, avec délai de positivation plus court de ≥ 2h par rapport à l’hémoculture périphérique
– Après retrait du KT : culture du KT (+) au même agent infectieux que l’hémoculture périphérique

3) Surveillance et prévention

> VVP 1B
– Limiter les indications, pansement occlusif
– Asepsie lors de la pose, changer dès que possible un KT posé en situation d’urgence
– Ablation ou changement toutes les 72h max (96h 1A)

> CVC

Mesures préventives 1B
– Limiter les indications, retrait dès que possible, pansement occlusif transparent stérile + totalité des tubulures changés toutes les 72h
– Asepsie chirurgicale lors de la pose et la réfection, opérateur expérimenté
– Protocole écrit de pose, d’entretien, de diagnostic d’infection

Bilan 1A
– Bilan d’hémostase systématique : CI absolue à la pose d’un CVC sous-clavier si TP < 50 %, plaquettes < 50 G/L ou INR > 1,5
– Radio thoracique systématique après la pose d’un CVC cave supérieur (recherche de complication mécanique)
– Echo recommandée lors de la pose quel que soit le site d’insertion, doppler veineux si suspicion de thrombose (oedème, érythème), monitorage approprié

Infection du site opératoire

InfectieuxSanté Publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 4


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MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)
2 : Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (Actualisation de recommandations, SFAR, 2018)

> Facteurs de risque
– Terrain : âges extrêmes, obésité, dénutrition, maladie sous-jacente, infections préalables
– Long séjour préopératoire, technique de dépilation, délai dépilation – intervention
– Intervention : type de champs utilisés, expérience de l’équipe, hémostase, hématome, durée de l’intervention, drainage des plaies opératoires
– Score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System) basé sur la classification ASA, le type de chirurgie (classification d’Altemeier) et la durée de l’intervention

> Scores et classification

Score ASA
Score Description
1 Pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical
2 Perturbation modérée d’une grande fonction
3 Perturbation grave d’une grande fonction
4 Risque vital imminent
5 Patient moribond
Classification d’Altemeier
Classe Description Tx d’infection sans / avec ATB
1) Chirurgie propre Pas de traumatisme ouvert, pas d’inflammation, pas d’ouverture de viscères creux. Pas de rupture d’asepsie. 1-5 % / < 1 %
2) Chirurgie propre contaminée Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil uro-génital, voies biliaires. Rupture minime d’asepsie. 10-20 % / 7 %
3) Chirurgie contaminée Traumatisme ouvert depuis < 4h. Chirurgie sur urine ou bile infectée. Contamination importante par le contenu digestif. 20-35 % / 10-15 %
4) Chirurgie sale Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert depuis ≥ 4h ou corps étranger, tissus dévitalisés. Contamination fécale. 20-50 % / 10-35 %
Score NNISS
Score Calcul Tx d’infection toutes chir. confondues
0 1 point si score ASA ≥ 3
1 point si classe d’Altemeier ≥ 3
1 point si durée d’intervention > 75e percentile
0,9 %
1 2,4 %
2 6 %
3 13 %

> Diagnostic : association de…
– Signes locaux : écoulement purulent OU agent infectieux avec PNN à la culture OU signes inflammatoires nécessitant une reprise de l’incision OU signes d’infection observés lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen anapath ou d’imagerie
– Délai de survenue compatible : 30 jours, 1 an en cas de matériel (prothèse, implant)

> Mesures spécifiques de prévention

En pré-opératoire
– Limiter la durée du séjour, dépister et traiter les infections pré-existantes
– Renutrition si nécessaire, équilibration d’un diabète, arrêt du tabac
– Préparation cutanée +++ : douche antiseptique ou au savon doux juste avant l’intervention ; pas de dépilation si possible, sinon dépilation de la zone opératoire par tondeuse ou crème dépilatoire (pas de rasoir!) juste avant l’intervention

En per-opératoire
– Champ opératoire : antisepsie large en 4 temps (antiseptique alcoolique pour le dernier temps), désinfection chirurgicale de l’opérateur, salle avec traitement d’air et matériel stérile
– ATBprophylaxie (début toujours ≈ 30 min avant, maintien 24h voire 48h max 2) : indiquée pour les classes 2 ± 1 de la classification d’Altemeier ; les classes 3 et 4 relèvent d’une ATBthérapie curative.

Notes 2
– La céfazoline est le plus souvent recommandée pour l’ATBprophylaxie
– Des protocoles pour les gestes chirurgicaux fréquents sont développés sous forme d’avis d’experts classés par spécialité chirurgicale

En post-opératoire
– Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et la réalisation des pansements
– Préférer les systèmes d’aspiration clos
– Contrôle de la glycémie, surveillance des ISO

Pneumonie nosocomiale

InfectieuxSanté PubliquePneumologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 4 et 151


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1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)

Facteurs de risque
– Contamination ORL par des bactéries digestives : pathologie pulmonaire chronique, antibiothérapie préalable, sonde d’intubation, SNG, dénutrition
– Contamination bronchique par micro-inhalations répétées : trouble de conscience, anesthésie, sédation, présence d’une sonde, décubitus, réplétion gastrique, âge
– Infection favorisée par l’altération des mécanismes de défense du poumon

Diagnostic : critères cliniques, radiologiques et microbiologiques
– Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) précoce < 5j d’hospitalisation (plutôt agents infectieux communautaires)
– Pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) tardive ≥ 5j d’hospitalisation (plutôt agents infectieux nosocomiaux : P. aeruginosa…)

Mesures spécifiques de prévention

Patient de réanimation (PAVM)
– Manipulation du système de ventilation avec gants ou compresses stériles, eau stérile pour les nébulisations
– Sondes d’aspiration, circuits, filtres humidificateurs ou réservoirs d’humidification stériles à usage unique
– Limiter au maximum les indications et la durée d’intubation / préférer la VNI si possible
– Prévention de l’inhalation de liquide gastrique par SNG
– Prévention de l’inhalation de sécrétions oropharyngées par aspiration des VADS, position demi-assise, limiter les indications de sédation (préservation du réflexe de toux)
– Préférer le sucralfate dans le prévention anti-ulcéreuse (conserve un pH acide)
– Soins de bouche fréquents aux antiseptiques

Patient hors réanimation
– Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et post-opératoire
– Arrêt du tabac
– Lever le plus précoce possible
– Utilisation d’eau stérile pour l’O2thérapie, les aérosols
– Analgésie suffisante en respectant la toux

Infection urinaire nosocomiale

InfectieuxSanté PubliqueUrologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 4 et 157


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Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – item 4 (référentiel des enseignants d’infectiologie)

Facteurs de risque
– Extrinsèques : technique, durée et type de drainage, endoscopie, chirurgie
– Intrinsèques (idem FdR d’IU communautaire) : sexe féminin, diabète, vessie neurologique, antibiothérapie préalable, diarrhée…

Diagnostic : idem IU communautaire (seuil de bactériurie > 10³ / mL), la BU n’est pas recommandée en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique.

Mesures spécifiques de prévention

Limiter les indications des sondages urinaires et leur durée +++
– Réévaluation quotidienne de l’indication
– Préférer le sondage pluriquotidien au sondage à demeure pour les vessies neurologiques
– Mesure du RPM par bladder plutôt que par sondage aller-retour

Si le sondage est incontournable
– Technique aseptique de pose d’un système clos de drainage, respect des règles d’entretien
– Pas de changement systématique de la sonde vésicale ; changement en cas de dysfonctionnement ou d’infection avérée, après 24h d’ATBthérapie efficace