Cancers de l’adulte – Généralités

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OncologieSanté publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 287, 288 et 290


Dernières mises à jour
Mars 2018 : mise à jour des sources CNGOF et CEHUMT, modifications mineures (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CoPath 2013 – Anatomie et cytologie pathologiques et cancérologie / Le médecin préleveur de cellules et/ou de tissus pour des examens d’anatomie et de cytologie pathologiques (référentiel d’anatomie pathologique)
1B : CUESP 3e édition 2015 – item 287 (référentiel de santé publique – indisponible en ligne)
1C : CNGOF 4e édition 2018 – item 287 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1D : CEHUMT 2018 – item 288 (référentiel de médecine du travail)
2 : Projection de l’incidence et de la mortalité en France métropolitaine en 2017 (Document e-cancer ; 2017)

1) Définitions 1A

> Définitions

Tumeur = néoplasie

Cancer = tumeur maligne

Dysplasie (épithéliale acquise = néoplasie intra-épithéliale) : altérations morphologiques témoignant de l’existence d’un processus néoplasique à un stade précoce, non-invasif. On décrit des anomalies architecturales (retard de différentiation, désordre architectural…), cytologiques (mitoses, anomalies nucléaires), en l’absence d’invasion (MB intacte).
Transformation inconstante et dans un délai très variable en cellules cancéreuses, plus fréquente pour des dysplasies de haut grade

Dysplasie (constitutionnelle) : toute lésion résultant d’une anomalie de développement d’un tissu, organe ou partie de l’organisme

Hamartome : mélange anormal de cellules normalement présentes dans l’organe où elles se développent

Hyperplasie : augmentation de la masse d’un organe (ou d’une de ses parties) par augmentation du nombre de cellules, sans échappement aux mécanismes de régulation (non-tumoral)

Métaplasie : transformation de tissu normal en un autre tissu normal, de structure et fonctions différentes (non-tumoral, mais pouvant le devenir : séquence métaplasie / dysplasie / cancer)

Polype : toute formation en saillie à la surface d’une muqueuse bordant un organe creux, sans préjuger de sa nature (adénomateux, hyperplasique, hamartomateux, inflammatoire, cancérisé…)

> Classification : selon le tissu reproduit, et le caractère bénin / malin

Adénome : épithéliale glandulaire bénigne

Carcinome : épithéliale maligne (ADK, CHC, urothélial, neuroendocrine…)
– Carcinome in situ = néoplasie intra-épithéliale de haut grade : cancer non-invasif, stade 0
– Carcinome invasif : franchissement de la MB

Mélanome : prolifération maligne de mélanocytes

Papillome : épithélium malpighien ou urothélial, avec accentuation des papilles conjonctives

Sarcome : tumeur maligne conjonctive. Angio-sarcome = vasculaire, léiomyo- = musculaire lisse, ostéo-, chondro-, fibro-, synovialo-sarcomes (attention pas de différenciation synoviale)

2) Prélèvement histologique en cancérologie 1A

> Particularités des prélèvements de cellules et/ou de tissus

Prélèvement fixé au formol, sauf en cas de
– Demande d’un examen extemporané
– Demande de recherche de graisses dans le tissu
– Demande d’un examen en IFD (biopsie cutanée, rénale, typage d’amylose)
– Tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome, sarcome (congélation à but sanitaire avant fixation)

Double lecture systématique pour : lymphomes, sarcomes, mésothéliomes, tumeurs endocrines rares

Examen extemporané (< 30 min) : ssi incidence sur la conduite de l’acte en cours
– Méthode : prélèvement envoyé frais sans fixateur, congélation si le prélèvement a une taille suffisante (vérification ultérieure par inclusion en paraffine du tissu restant)
– Applications : nature de la lésion, limites de résection, gg sentinelle
– Limites : moins précis et fiable qu’un examen anapath conventionnel.

> Données minimales

Facteurs histopronostiques
– Contingent non séminomateux pour un cancer du testicule
– Carcinome peu différencié pour un cancer du côlon
– Grade d’Elston et Ellis pour le cancer du sein
– Score de Gleason pour le cancer de la prostate

Stades d’un cancer : TNM (ou autre) selon chaque organe, pTNM si le stade est établi par anapath

Qualité de l’exérèse chirurgicale : limites de résection
– R0 : exérèse complète avec limites saines
– R1 : reliquat tumoral microscopique
– R2 : reliquat tumoral macroscopique

Facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à un traitement (« theranostic »)
– Expression de récepteurs hormonaux dans le cancer du sein (hormonothérapie?)
– Surexpression du récepteur HER-2 dans le cancer du sein (trastuzumab ?)
– Absence de mutation du gène KRAS dans le cancer du côlon (erlotinib ou gefitinib?)
– Expression PD-L1 (pembrolizumab ?) ou d’altération moléculaire ciblable (ITK ?) dans le cancer du poumon 0
– …

3) Epidémiologie des cancers 1B

> Proportion des différents cancers en incidence et mortalité chez l’homme et la femme 2

Les données d’incidence du cancer de la prostate ne sont pas disponibles dans cette source. Avec > 50.000 cas en 2009, il se classerait 1er parmi les cancers incidents chez l’homme.

Données de projection d'incidence et mortalité en 2017 par localisation et par sexe

> Données d’épidémiologie globale 1B

Paramètre Incidence Mortalité
Origine des données Réseau FRANCIM CépiDC (Inserm)
Valeur brute (Fr, 2012) 355.000, dont 200.000 chez les hommes et 155.000 chez les femmes 148.000, dont 85.000 chez les hommes et 63.000 chez les femmes
1ère cause de mortalité en France, 1/3 des décès chez l’homme, 1/4 chez la femme
Valeur standardisée (/ 100k hab. / an, Fr) 648 chez les hommes, 472 chez les femmes 276 chez les hommes, 192 chez les femmes
Valeur standardisée (/ 100k hab. / an, Monde) 363 chez les hommes, 252 chez les femmes 134 chez les hommes, 73 chez les femmes
Evolution 1980-2012 Taux brut X2
Taux standardisés stables depuis 2005
Taux brut +15 %
Taux standardisés en diminution constante

> Facteurs de risque 1B

Principaux FdR (hors causes héréditaires)
– Age +++, alcool, tabac
– Virus (> 30 % des cancers) : VHB, VHC, papillomavitus, H. Pylori, EBV…
– Expositions professionnelles (voir ci-dessous), obésité et sédentarité (2%)
– Traitements hormonaux de la ménopause ou contraceptifs, UV (1%)
– Caractéristiques de la vie reproductive de la femme (0,4%)
– Polluants (0,2%)

Les FdR professionnels reconnus et indemnisés en France sont listés dans le tableau suivant 1C. Ils représentent 4 à 8 % des cancers de l’adulte, mais seraient largement sous-estimés 1D.

Localisation tumorale Agents ou sources d’exposition pro 1C Surveillance post-exposition 1D
Peau (épithélioma) Arsenic et composés minéraux, HAP 1D
Os (sarcome) Rayonnements ionisants
Ethmoïde Bois, nickel, chrome 1D
Exposition aux poussières de bois cumulée > 1 an : nasofibroscopie tous les 2 ans à partir de 30 ans après le début de l’exposition
Nasopharynx Formaldéhyde 1D
Bronchopulmonaire Silice cristalline, HAP, cadmium, cobalt 1D
Amiante, dérivés du chrome, arsenic, nickel, oxydes de fer, bis-chlorométhyl-éther, chromate
Rayonnements ionisants (inhalation)
Surveillance “amiante” : Consultation pneumo et examen TDM sans injection
– Exposition cumulée de niveau fort : tous les 5 ans à partir de 20 ans après le début de l’exposition
– Exposition cumulée de niveau intermédiaire : tous les 10 ans à partir de 30 ans après le début de l’exposition
Pas de Rx thoracique ou d’EFR systématique en l’absence de symptômes.
Plèvre Amiante (mésothéliome et autres)
Péricarde Amiante (mésothéliome primitif)
Péritoine Amiante (mésothéliome primitif)
Vessie HAP 1D
Benzidine et dérivés
β-naphtylamine, dianisidine
4-nitro-diphényl
Si emploi dans un secteur à risque élevé ou très élevé : cytologie urinaire tous les 6 mois à partir de 20 ans après le début de l’exposition
Cerveau (glioblastome) N-méthyl- et N-éthyl-N-nitrosoguanidine
N-méthyl- et N-éthyl-N-nitrosourée
Foie (angiosarcome) Arsenic et dérivés
Chlorure de vinyle
Leucémie aiguë Benzène
Rayonnements ionisants

Note 1D : les HAP (hydrocarbures amoratiques polycycliques), sont retrouvés dans les produits de houille, de suie, de charbon, les huiles anthracéniques, les bitumes, dans les fonderies de fer et d’acier, ou encore les peintures à étanchéifier.

4) Dépistage organisé (DO) 1B

Actuellement, le DO en population générale est proposé pour le cancer du sein, le cancer colo-rectal (CCR) et le cancer du col de l’utérus dans certains départements, PEC à 100 %.

Sein
– Indication : femmes asymptomatiques de 50 à 74 ans sans FdR particulier
– Examen clinique et mammographie des 2 seins (incidences F et oblique) tous les 2 ans
– Sensi = 65-90 %, Spéci = 95 %, 1-19 % de surdiagnostic parmi les cancers diagnostiqués
– 52 % de participation en 2012-2013

CCR
– Indication : population de 50 à 74 ans, à risque moyen de CCR (aucun FdR particulier)
– Tests immunologiques sur selles tous les 2 ans, coloscopie si positif
– 31 % de participation en 2012-2013

Cancer du col de l’utérus (expérimentations pilotes)
– Indication : femmes âgées de 25 à 65 ans n’ayant pas eu de FCU depuis > 3 ans
– Frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans ± recherche d’HPV oncogènes
– Sensi = 58 %, Spéci = 69 %

Surveillance des maladies infectieuses transmissibles

InfectiologieSanté publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 142


Dernières mises à jour
– Novembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, pas de modif (Vincent)
– Mars 2018 : ajout de données concernant les mesures d’éviction avec le réf de pédiatrie (Vincent)
– Février 2017 – relecture (Thomas)
– Février 2017 – création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2018 – Item 142 (référentiel d’infectiologie)
1B : CNPU 7e édition 2017 – Spécificités infectiologiques pédiatriques (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
2 : INVS – liste des maladies à déclaration obligatoire
3 : Survenue de maladies infectieuses dans une collectivité – CAT (HCSP 2012)
Sommaire
1) Notion de réservoir
2) Modes de transmission
– A) Directe
– B) Indirecte
3) Indicateurs épidémiologiques
4) Organisation de la veille sanitaire
– A) L’organisme en charge : l’InVS
– B) Maladies à déclaration obligatoire
– C) Mesures d’éviction

Maladie Infectieuse Transmissible MIT : maladie causée par un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite ou prion), avec une capacité à se transmettre à plusieurs individus, ou entre individus.

Cet item reprend quelques généralités et définitions utiles en infectiologie et épidémiologie.

1) Notion de réservoir 1A

Réservoir : lieu de prolifération naturel de l’agent infectieux en cause. Il peut être :

  • Endogène

1013 à 1014 micro-organismes constituent le microbiote humain, dans la peau et les muqueuses normalement. Ces organismes sont dits commensaux, et peuvent devenir pathogènes en cas de déplacement en zone stérile par effraction cutanéo-muqueuse, de déficit immunitaire, d’antibiothérapie pour des mycoses et diarrhées infectieuses…

  • Exogène

Humain ++ : un sujet colonisé ou infecté transmet l’agent à un autre humain. Les maladies à réservoir strictement humain peuvent être éradiquées par la vaccination.

Animal : groupe des zoonoses

Environnemental :
– Sol = réservoir tellurique (Tétanos)
– Air = réservoir aérien (aspergillose)
– Eau = réservoir aquatique (légionellose)

2) Modes de transmission 1A

A ) Directe

= passage du réservoir à l’hôte sans intermédiaire

  • Transmission « air » et « gouttelettes »
Air Gouttelettes
Suspension aérienne plusieurs minutes Pas de suspension aérienne
> 1 mètre < 1 mètre
Tuberculose
Fièvre Q
Rougeole
Varicelle
Méningocoque
Grippe et autres viroses respiratoires
  • Transmission manuportée

Viroses respiratoires
Infections à transmission féco-orale
BMR en milieu de soins
Gale

  • Autres modes de transmission

– Contact direct avec le réservoir animal ou environnemental
– Sexuelle
– Verticale : de la mère à l’enfant, en pré-partum (toxo) ou en per-partum (VIH)
– Sanguine par transfusion ou AES (accident exposant au sang ou liquide biologique) : VHB, VHC, VIH

B ) Indirecte

= il existe un vecteur inerte / vivant entre le réservoir et l’hôte

> Eau et aliments infectés (typhoïde, choléra, gastro-entérites saisonnières)

> Eau en aérosol (légionellose)

> Arthropodes vecteurs
– Moustiques (dengue, paludisme, fièvre jaune)
– Tiques (maladie de Lyme)
– Mouches (onchocercose, trypanomoses africaines)

3) Indicateurs épidémiologiques 1A

Prévalence : nombre de personnes atteintes d’une infection à un moment donné (indicateur statique)

Incidence : nombre de nouveaux cas d’infection, dans une population et une période donnée, rapportée à l’ensemble de cette population (indicateur dynamique)

Taux d’attaque : dans une population de sujets contact indemnes au départ, rapport du nombre de cas d’infection sur le nombre de sujets contact dans une période donnée

4) Organisation de la veille sanitaire 1A

A) L’organisme en charge : Santé Publique France

Santé Publique France est l’établissement chargé de ces missions :
– Surveillance de l’état de santé de la pop. Française
– Recueil et traitement des données à des fins épidémiologiques via le réseau national de santé publique
– Veille et vigilance sanitaire : analyse des facteurs de risque à l’échelle de la santé publique
– Alerte sanitaire : information du ministère de la santé, recommandations professionnelles

Ainsi, son rôle dépasse le cadre strict des MIT mais couvre aussi les maladies environnementales non-infectieuses, les maladies professionnelles, les maladies chroniques et traumatismes…

B) Maladies à déclaration obligatoire (MDO) 2

Elles sont au nombre de 34 en 2018, dont 2 sont non-infectieuses (mésothéliomes et saturnisme chez les enfants).

On distingue :
30 MDO de catégorie 1 et 2 : nécessite une déclaration nominative en urgence au médecin de l’ARS 1A (mesures urgentes nécessaire) suivi d’une notification détaillée anonyme (rougeole, hép. A aigüe, inf. invasive à méningoc., TIAC, légionellose, tuberculose, Zika...)
4 MDO de catégorie 2 uniquement : nécessite uniquement une notification (VIH, hép. B aiguë, tétanos et mésothéliome)

La liste complète ainsi que les fiches de notification et des informations récentes sur chacune de ces pathologies sont disponibles sur le site de Santé Publique France

C) Mesures d’éviction 1B

Situation CAT
Angine streptococcique Eviction 2j après le début de l’ATBthérapie
Coqueluche Macrolides : éviction 5j ; Azithromycine : 3j après le début de l’ATBthérapie
Gale commune Eviction 3j après le début du traitement
Gastro-entérite aiguë à E. Coli entéro-hémorragique ou Shigella Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives (espacées de ≥ 24h, effectuées ≥ 48h après la fin de l’antibiothérapie)
Impétigo avec lésions étendues Eviction 3j après le début de l’ATBthérapie (si indiquée)
Méningite à méningocoque Eviction jusqu’à guérison clinique
Rougeole Eviction 5j après le début de l’éruption
Scarlatine Eviction 2j après le début de l’ATBthérapie
Teigne du cuir chevelu Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité
Tuberculose Eviction jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité (non-bacillifère)
 

Angine non-streptococcique
Bronchiolite, rhinopharyngite
Autres gastro-entérites aiguës
Grippe saisonnière
Gingivostomatite herpétique
Impétigo peu étendu, lésions protégées
Méningite à pneumocoque ou virale
Mononucléose infectieuse
Oreillons
Otites
Pédiculose du cuir chevelu
Roséole (exanthème subit)
Rubéole
Varicelle
Verrue vulgaire
VIH

! Pas d’éviction !

 


Grippe: vacciner les sujets à risque

Herpès: Eviter le contact avec une dermatite atopique

 

 

 

Varicelle: Avis médical pour les sujets non-immunisés

 

On distingue :
– les infections nécessitant une éviction de la collectivité : coqueluche, gale, hépatite A et E, angine à streptocoque, rougeole…
– les infections ne nécessitant pas d’éviction mais où la fréquentation de la collectivité à la phase aigüe n’est “pas souhaitable” : angine virale, bronchite, gastro-entérite virale, grippe, herpes, otite moyenne aigüe, varicelle, rubeole…
les infections sans éviction : hépatites B et C, VIH, …

Une liste de 52 des pathologies infectieuses les plus fréquentes est proposée par le HCSP, disponible à cette adresse 3.

Indicateur de performance des tests diagnostiques

Santé publique
Fiche réalisée sans plan prédéfini


Dernières mises à jour
– Novembre 2018 : mise à jour de la source Pilly, pas de modif (Vincent)
Février 2017 – création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – Item 142 (référentiel d’infectiologie)
Sommaire
– Définition
– Distribution
– Courbe ROC

  • Définitions 1

Un test diagnostique a pour but de distinguer deux groupes, en général sujets malades et sujets indemnes d’une maladie donnée, en fonction d’un critère qui peut être morphologique, biologique, radiologique, ou un score qui peut comprendre tous ces types d’éléments.

De manière générale, aucun test n’est parfait, les issues possibles sont représentées ci-dessous (VP, FP, VN, FN), et permettent de calculer des indicateurs de performance diagnostique :

Indicateur Définition Calcul
Sensibilité (Se)
Proportion de tests positifs parmi les malades VP / (VP + FN)
Spécificité (Sp)
Proportion de tests négatifs parmi les non-malades VN / (VN + FP)
Valeur Prédictive Positive (VPP) Proportion de malades parmi les tests positifs VP / (VP + FP)
Valeur prédictive négative (VPN) Proportion de non-malades parmi les tests négatifs VN / (VN + FN)

La sensibilité et la spécificité sont des valeurs “intrinsèques” du test (invariables pour un seuil donné). En revanche, la VPP et la VPN sont des valeurs “extrinsèques” du test qui dépendent de la prévalence de la maladie (ex: à sensibilité et spécificité égale, un test aura une meilleure VPN pour une maladie rare et une meilleure VPP pour une maladie fréquente). 0

  • Distribution 0

En abscisse, la valeur objectivée par le test diagnostique (l’axe est un « curseur » correspondant au seuil choisi)
En ordonnée, la distribution de cette valeur, supposée normale ici = suivant une gaussienne (l’axe distingue la population des malades et non-malades, objectivée par une méthode de référence)
VP = vrai positif ; FP = faux positif ; VN = vrai négatif ; FN = faux négatif. Ces issues correspondent à des aires sous courbe (aires colorées)

  • Courbes ROC 0

La courbe ROC indique la sensibilité Se (ordonnées) en fonction du taux de faux positifs = 1 – Sp (en abscisse).

Cet outil permet de comparer différents tests entre eux, et de définir la valeur optimale du seuil d’un test diagnostique (celle qui limite au maximum le taux de faux positifs et de faux négatifs).

Exemple de courbes ROC : chaque valeur de seuil trace un point de la courbe, qui va toujours de l’origine (0;0) au point (1;1).
Le test le moins performant est aléatoire et trace une droite entre ces 2 points (“luck”)
Le test parfait (Se et Sp =1, “ROC fold 5”) trace deux segments passant par le point (0;1). Tous les tests diagnostiques forment donc une courbe entre ces 2 extrêmes.
By Jason Bedford (Own work) [CC BY-SA 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

> En pratique, plus grande est l’aire sous la courbe ROC (area sur le graphe), meilleur est le test

> Choix du seuil selon la pathologie en cas de test diagnostic avec une variable continue
– Celui correspondant au point de la courbe ROC le plus proche du point (0,1) si on recherche à équilibrer Se et Sp
– En cas de maladie grave, on préfèrera maximiser la sensibilité par exemple