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Pathologie de la coiffe des rotateurs

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 02/03/20.

Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357


Dernières mises à jour
Mars 2020 : relecture, ajout d’une description pour les différents tests cliniques et de 3 autres signes, ajout d’une partie bilan avec scores (Vincent)
– Juin 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
: CFCOT 1ere édition 2017 – item 357 (Référentiel des enseignants d’Orthopédie-traumatologie)

1) Généralités 1

Déf  : Ensemble de lésions d'origine traumatiques ou dégénératives de l'environnement tendino-musculaire de l'épaule (la coiffe des rotateurs) 0.

Rappel anatomique : voir la fiche "anatomie de l'épaule"

Epidémiologie : Les lésions de la coiffe des rotateurs sont fréquentes après 50 ans.

Classification : Elles sont classées selon le type de lésion et selon le mécanisme de la rupture.

Type Mécanisme
- Tendinopathie non rompue calcifiante
- Tendinopathie non rompue non calcifiante
- Rupture partielle superficielle : profonde ou intratendineuse
- Rupture transfixiante
> Dégénératif +++ : conflit sous acromial + lésions intrinsèques intra-tendineuses dégénératives
> Traumatique : traction (subscapularis ++), aggravant une lésion dégénérative sous-jacente, micro-traumatique (cause professionnelle 0). 

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Douleur / Attitude antalgique
Impotence fonctionnelle
Radiographie de l'épaule, Echographie
IRM

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
- Sujet agé ++
- Sujet jeune et mécanisme traumatique

Signes fonctionnels
- douleurs, souvent nocturne, ou crise hyperalgique
- impotence fonctionnelle 0

  • Examen physique

5 temps :
- Inspection (atrophie musculaire ?)
- Palpation (muscle, relief osseux)
- Evaluation des amplitudes passives et actives
- Recherche d'accrochages et de conflit sous-acromio-deltoïdien
- Testing musculaire

Note : 2 signes orientent immédiatement vers un tableau sévère
- Signe de Popeye (descente du corps musculaire du biceps face antérieure du bras) : rupture de la portion longue du biceps
- Hyperrotation externe en RE1 (rotation externe coude au corps) : rupture massive du subscapulaire

Description des tests cliniques

Tests d’accrochage et de conflit
– NEER : élévation antérieure passive + compression acromiale, positif si diminution de l’expace sous-acromial
– Cross-Arm : adduction horizontale passive forcée
– YOCUM : élévation active contre résistance, membre en adduction
– HAWKINS : rotation interne passive surmembre en élévation antéro-latérale

Testing musculaire
– JOBE : élévation antéro-latérale contrée, en rotation interne

– Palm Up test (Gilcreest) : élévation antéro-latérale contrée du MS en supination
– Yeagason test 0 : supination contre résistance avec coude au corps fléchi à 90°

– Lift-off test (Gerber) : main placée au niveau lombo-sacré passivement, impossibilité de la décoller activement
– Belly Press test : main à plat sur l’abdomen, impossibilité d’avancer le coude (variante : rotation interne contrée comparative)
– Bear Hug test : MS en adduction horizontale la main sur l’épaule controlatérale, impossibilité d’appuyer sur cette épaule sans abaisser le coude

– Force contre résistance en RE1* (testing sélectif de l’infra-épineux)
– PATTE : force contre résistance en RE2*
– Signe du clairon : porter la main à la bouche, le coude se trouve au-dessus de la main
– Signe du portillon : bras placé passivement en RE1*, impossibilité de maintenir la position activement (rotation interne : la main retrouve l’abdomen)

* RE1 = rotation externe coude au corps ; RE2 = rotation externe en abduction

Synthèse : Les différentes manœuvres et leur valeur sémiologique

Test Conflit Déficit Siège
Neer ++++ - Antéro-supérieur
Cross arm +++ - Antéro-interne
Yocum ++++ - Antéro-supéro-interne
Hawkins ++++ - Antéro-supérieur
Jobe ++ ++++ Supra-épineux
Palm up Test (Gilcreest) ++++ ++ Long biceps
Yergason test 0
?
?
Long biceps
Lift off test (Gerber)
++ ++++ Subscapularis
Belly test - ++++ Subscapularis
Bear hug test - +++ Subscapularis
Patte + ++++ Infra-épineux, Teres Minor 
Signe du Clairon - ++++ Infra-épineux, Teres Minor 
Signe du Portillon - ++++ Infra-épineux, Teres Minor 

5 grands tableaux cliniques à l'issue de l'examen
- épaule raide : capsulite rétractile, algodystrophie
- épaule fonctionnelle mais douloureuse : conflit simple ou calcification chronique ou rupture peu étendue
- épaule déficitaire (secteur élévation antérieure, et/ou rotation externe et/ou rotation interne) : rupture de coiffe
- épaule pseudo-paralytique : rupture massive de coiffe
- épaule hyperalgique : évolution d'une tendinopathie calcifiante avec résorption spontanée de la calcification.

B ) Paraclinique

> 1ère intention :
- Radiographie de l'épaule face 3 rotations et profil de LAMY : condensation et géodes du trochiter, condensation et enthésophyte acromial, diminution de l'espace sous acromial, excentration céphalique et néoarticulation acromio humérale, calcification +++, arthropathie acromio-claviculaire (ces signes sont indirects)
- Echographie : épanchement ++, rupture transfixiante de la coiffe / du biceps

> 2e intention :
- Arthroscanner : Rupture partielle profonde, rupture transfixiante
- IRM séquences T2 et T1 (en sagittal ++) : rupture superficielle ou intratendineuse +++ (elles échappent à l'arthroscanner), bursite sous acromiale, épanchement articulaire, rupture transfixiante.

C ) Diagnostic différentiel

- Névralgie cervico-brachiale
- Syndrome de Parsonage-Turner (névralgie amyotrophiante de l'épaule)
- Paralysie du trapèze
- Syndrome du défilé

3) Evolution 1

L'évolution varie selon le tableau clinique.

4) PEC 1

A ) Bilan

Scores
- « Objectifs » prenant en compte les douleurs, amplitudes, limitation fonctionnelle, perte de force, l’age et le sexe : score de Constant / 100
- Subjectifs (auto-évaluation) : DASH, SSV

B ) Traitement

  • Traitement médical

(Toujours sauf rupture traumatique vraie)

- Antalgiques et AINS ou corticoïdes per os (en cure courte)
- Mise au repos relatif.
- Infiltrations sous contrôle scopique ++ ou échographique (intra articulaire ou sous acromiale)
- Ponction, lavage, aspiration, infiltration d’une calcification.

  • Rééducation ou auto-rééducation +++

- Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
- Restauration de la souplesse articulaire +++
- Travail du dégagement sous acromial (décoaptation), renforcement des
abaisseurs de la tête humérale.

  • Traitement chirurgicale / arthroscopique

- Exérèse d’une calcification
- Acromioplastie exceptionnellement isolée
- Ténotomie ± ténodèse du biceps
- Réparation directe par réinsertion sur ancres
- Transposition musculaire (supra épineux), transfert musculaire (Latissimus
Dorsi) ;
- Prothèse totale inversée pour omarthrose excentrée.

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    La CAT n’est pas très bien détaillée dans le ref. (bien qu’il existe un arbre décisionnel ENORME !). En pratique, devant une pathologie modérée de la coiffe des rotateurs (CAT d’un cabinet de rhumato) :
    – Radio, qui est presque toujours normale
    – Kiné
    – Si ça passe pas après quelques semaines, IRM (en vue d’une éventuelle arthoscopie)

    Réponse

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Recommandations et référentiels

Fiches
• COFER - Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule (Réf. de Rhumatologie - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CFCOT 2e édition (Réf. d’Orthopédie - traumatologie - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2017]

Recommandations
Prise en charge chirurgicale des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l’épaule chez l’adulte (RBP - HAS, 2008. Synthèse PDF)
Pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs et masso-kinésithérapie (RBP - HAS, 2001. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
• Surace et al. "Thérapie par ondes de choc pour les pathologies de la coiffe des rotateurs avec ou sans calcification" (Cochrane, 2020) Conclusions des auteurs: Sur la base des données probantes de certitude faible à modérée actuellement disponibles, il y avait très peu de bénéfices cliniquement importants de la thérapie par ondes de choc, et une incertitude quant à son innocuité. La grande diversité clinique et les différents protocoles de traitement signifient que nous ne savons pas si certains essais ont testé ou non des doses sous-thérapeutiques, sous-estimant peut-être tout effet bénéfique potentiel. D'autres essais de thérapie extracorporelle par ondes de choc pour les pathologies de la coiffe des rotateurs devraient être basés sur une justification solide et sur la question de savoir s'ils modifieraient ou non les conclusions de cette revue. Une dose standard et un protocole de traitement doivent être décidés avant de poursuivre les recherches. L'élaboration d'un ensemble de critères de jugement de base pour les essais sur les pathologies de la coiffe des rotateurs et d'autres troubles de l'épaule faciliterait également notre capacité à synthétiser les preuves.


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